Yüzeysel venöz yetmezliğin cerrahisi tedavisi

VSM nin ligasyonu tarihte Agina’dan Paulus’a (660 A.D.) kadar uzanan bir tarihe sahiptir. Bununla birlikte 1800 lü yıllara kadar ligasyonun etkileri ve sonrasında görülebilecek hemodinamik değişiklikler anlaşılamamıştır. 1861 de Lagenbeck cerrahi ligasyondan sonra tam olarak nelerin olduğunu tarif etmiştir. 1890 da ise Trendelenburg yetmezlik bulunan safen veninde stripping yapılmadan sadece ligasyonu tanımlamıştır. Stripping ise 1905 yılında Keller tarafından tarif edilmiştir. Şerefeddin Sabuncuoğlu’nun 1450 yılında kaleme aldığı Cerrahiyyetu’l Haniyye ise varis cerrahisinde kullanılan cerrahi yöntemleri, insizyonları ve aletleri gösteren resimleriyle gösteren ilk kitap olarak tarihe geçmiştir.

Uygulanan klasik cerrahi yöntemler

Yüksek ligasyon, miniflebektomi, yüksek ligasyon + miniflebektomi, yüksek ligasyon + parsiyel stripping (diz üstü), yüksek ligasyon + komplet stripping, yüksek ligasyon + komplet/parsiyel stripping + flebektomi.

Teknolojinin getirdikleri

Ambulatuar konservatif hemodinamik tedavi (CHIVA), kapakçık tamirleri, transferleri, eksternal valvuloplastiler, SEPS, köpük skleroterapi, transilluminasyonla desteklenen flebektomi, tumesan kateter inversiyon sistemi, endovenöz yöntemler (lazer, RF).

Amaç

Reflünün yok edilmesi, hidrostatik ve hidrodinamik güçlerin ortadan kaldırılması, varis hastalarının %60’dan fazlasında (safenofemoral bileşkede yetersizlik ve VSM’de reflü bulunur).

İdeal varis cerrahisi

Yetmezliğin ortadan kaldırılması, reflü olan VSM segmentinin çıkarılması, variköz pakelerin flebektomi ile çıkarılması gerekir. Tüm bunların; en az komplikasyon, en iyi kozmetik sonuç, elde etmek amacıyla uygulanmasıdır.

Cerrahi endikasyonları

Genel görünüm, ağrı, bacaklarda ağırlık hissi, bacakların kolayca yorulması, yüzeyel tromboflebit, kanama, ayak bileğinde hiperpigmentasyon, lipodermatoskleroz, atrophie blanche, venöz ülser.

Variköz ven cerrahisi

Uygulaması kolay, morbiditesi düşük, doğru uygulandığında (sonuçları yüz güldürücü, nüks oranları düşük), iyileşme süresi kısa, hastanede kalış süresi kısa, maliyeti düşük olan bir yöntemdir.

Varis cerrahisinde başarı için

Derin venlerden yüzeyel venlere olan reflünün (safenofemoral/popliteal, hunter perforanları ile uyluk bölgesinde safene) tamamen ortadan kaldırılması, cerrahi girişim sırasında mevcut olan tüm variköz venlerin temizlenmesi Mutlak gereklidir. bunların her ikisi için de iyi bir doppler US olmazsa olmaz bir gerekliliktir.

Yüksek ligasyon avantajları

Safen veni greft için korunmuş olur, safen sinir hasarı görülmez, az invaziftir, hastalar daha çabuk iyileşirler.

Yüksek ligasyon dezavantajları

Hastalıklı bir safen veni greft olarak kullanıldığında bu greftin erken dönemde nonfonksiyonel hale gelme riski yüksektir. İşlem sonrasında safen vende persistan reflü devam eder ve %34’ünde perforan venlerde de yetmezlik saptanmıştır. Rekürrens ve buna bağlı reoperasyon oranları %60-70 civarındadır. Sadece ligasyon yapılan hastaların %80’inde kasıkta junctionda rekürrensler ve rezidü bağlantılar saptanmıştır.

Yüksek ligasyon + Stripping

Yüksek ligasyona stripping ilave edildiğinde; reoperasyonlar oranı azalır, hasta memnuniyeti artar. Bir çalışmada (Lig+Strip X Lig); hasta memnuniyeti (%65 x %37), rekürrens görülmeme oranları (%65 x %17) bildirilmiştir. P. Neglen uyluk seviyesindeki VSM’nin strippinginin safenofemoral bileşke ile yeni bağlantıların gelişimi ve uyluk perforanlarındaki yetmezliği önleyerek nüksleri en aza indirdiğini bildirmiştir.

Parsiyel Stripping – Komplet Stripping

Komplet sitripping reflünün ayak bileğine kadar uzandığı olgularda endikedir. Ancak 500 bacak duplex ile değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %43.4’de reflü kasıktan dize kadar uzanırken vakaların sadece %1’inde ayak bileğine kadar reflü saptanmıştır. Safenöz nöralji ise komplet stripping sonrasında görülen önemli bir problemdir.

Miniflebektomi

Varis pakelerini çıkartmak için yapılacak insizyonlar, venin büyüklüğüne, ven duvarının kalınlığına ve venin perivenöz dokulara yapışıklık derecesine göre değişir. Genellikle 1-3 mm uzunluğundaki insizyonlar cilt çizgilerinin belirgin olarak horizontal olduğu alanlar dışında uygundur. İnsizyonlar arasında mümkün olduğunca mesafe bırakılmalıdır. Pakeler hooklar veya pensetler yardımıyla dışarı alınırlar. Özellikle bu amaç için geliştirilmiş büyük ve Varady disektörü, Mueller hook u ve Oesch hook u gibi isimlerle anılan malzemeler üretilmiştir. Varis pakesi ciltten dışarı alındığında divize edilir ve mümkün olduğunca uzun miktarda çıkartılır.

Rekürren varislerin nedenleri

Cerrahi teknikte hata (duplike safen venden birinin bırakılması, aksesuar veya anterolateral safen venin vsm ile karıştırılması), kasık diseksiyonunun iyi yapılamaması, safen veninin yerinde bırakılması (greft amaçlı), safen dışı yerlerden kaynaklanan persistan venöz hipertansiyon (yetmezlik bulunan perforan venler), neovaskülarizasyon (kasık diseksiyonu), cerrahın kontrolü dışında olan genetik yatkınlık gibi faktörler.

Neovaskülarizasyon

Neovaskülarizasyon anormal doku veya pozisyonda yeni damar gelişimi olarak tanımlanır. Varis cerrahisi sonrasında görülen nüksler hem cerrah hem de hasta için moral bozucu faktörlerdir. En sık safenofemoral bileşke çevresinde görülür. VSM cerrahisi sonrasında neovaskülarizasyon CFV ile VSM güdüğü veya dalları arasında gelişir. Neovaskülarizasyon gerçek SFB divize edilmezse yaygın olarak görülmez. Bununla birlikte SFB düzgün olarak bağlanması, hem doğru bir ameliyatın iyi bir göstergesidir hem de böyle bir ameliyattan sonra SFB deki yeni bağlantıların da en iyi açıklamasıdır. A; safenofemoral rekürrens yok. B1; safenofemoral ligasyon bölgesinde iplikçik şeklindeki venlerin neden olduğu rekürrens. B2; safenofemoral ligasyon bölgesinde tek damara bağlı rekürrens. C; ligasyon bölgesinden veya common femoral venden değil subfasyal ven kaynaklı “circumjunctional” rekürrens.

Stripping – Endovenöz

Endovenöz lazer, RF ve köpük skleroterapi gibi endovenöz tedaviler yetmezlik halindeki safen venini ablaze edip ortadan kaldırırken neovaskülerizasyona bağlı nüksleri de en aza indirirler. Endovenöz tedavilerden sonra görülen nükslerin en önemli nedeni ise yetmezlik bulunan venin tam olarak ablaze edilememesi/rekanalize olması veya hastalığın ilerlemesidir. Klasik stripping endovenöz tekniklere göre daha az maliyete sahiptir. Hastanede kalış süreleri bakımından iki yöntem arasında çok farklılık bulunmamaktadır. Endovenöz yöntemlerin özellikle çok tortuöz varislerde ve geniş VSM lerde uygulanması zor olsa da yapılabilmektedir. Uzun dönem sonuçları ve rekürrens oranları beklenmektedir.

Sonuç

Günümüzde minimal invazif tedavi yöntemlere doğru bir eğilim bulunmaktadır. Bu nedenle venöz hastalıkların tedavisinde de endovenöz tedaviler umut vadeden sonuçlarla uygulanmaktadır. Yüzeyel venöz hastalığın kronik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle hangi tedavi uygulanırsa uygulansın hastaların eğitilmesi ve koruyucu önlemlerin alınması çok önemlidir. venöz hastalıkların tedavisinde yüksek hasta memnuniyeti ve başarı oranları elde etmek için; işlem öncesi detaylı tanısal inceleme, hasta eğitimi, yaşam tarzı değişiklikleri, medikal ve kompresyon tedavisi, cerrahi/lazer/RF/flebektomi/skleroterapi gibi tüm tedavi alternatifleri bir bütün olarak değerlendirilmeli, mevcut tedavi seçenekleri her hasta için uygunluk durumuna göre kullanılmalıdır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör