YOAK Kullanan Hastada Yeni İnme Gelişirse Tedavi Yaklaşımı Nasıl Olmalı?

Kategori: Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, YOAK Rehberi Print

784 Paylaşım

YOAK’ları kullanan hastalarda inme geliştiği taktirde uygulanması gereken tedavi yaklaşımı, iskemik inmeye yaklaşım ve intrakraniyal kanamaya yaklaşım şeklinde ikiye ayrılmaktadır.
I- Akut iskemik inme hastalarında, doku perfüzyonunu sağlamak ve beyindeki iskemik alanı kurtarmak için acil trombolitik tedavi kullanılmaktadır. Fakat, trombolitik tedavi, efektif antikoagulasyon varlığında, beyin kanaması gelişimi yüksek riskli olduğundan kontrendikedir.

1) Trombolitik tedavi, herhangi bir YOAK kullanan hastada, laboratuvar testleri ile antikoagulasyon etkinliğinin bulunmadığı veya son alınan dozdan en az 2 yarı-ömür süre geçmiş ise uygulanmalıdır, aksi taktirde uygulanmamalıdır. En az 2 yarı ömür süre, böbrek fonksiyonları normal olan hastalar için geçerli olup böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalar için ise bu süre tartışmalı olmakla birlikte, en az 4 yarı ömür süreden bahsedilmektedir.

Heparin nedir? Neden kullanılır? Faydaları ve yan etkileri nelerdir?

2) Dabigatran kullanan hastalarda, trombolitik tedavi, en son alınan dozdan ≥4 saat sonrasında yapılan TT, ECT veya dilue TT testlerinden herhangi birinin normal saptanması durumunda verilmelidir. Tek başına normal saptanan aPTT testi sonucunda (aPTT testi ile dabigatranın antikoagulasyon etkinlik düzeyi yeterli ölçülemediğinden) trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.

3) Rivaroxaban veya apixaban kullanan hastalarda, en son alınan dozdan en az 24 saat geçmemiş ise veya anti faktör Xa testi ile antikoagulan etkilerinden hiçbir etki kalmadığı gösterilmemiş ise, trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.

Varfarin (coumadin) nedir? Ne için kullanılır, yan etkileri nelerdir?

4) YOAK ile beraber antiagregan bir ajan (sıklıkla aspirin) kullanan hastalarda, trombolitik tedavi kararı verirken çok daha dikkatli davranılmalıdır. Bu konu ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.

5) YOAK kullanan hastalarda akut iskemik inme varlığında, başvurduğu hastanede veya transferinde zaman kaybedilmeyecek yakın bir hastanede, endovasküler tedavi imkanı var ise endovasküler tedavi yöntemleri (endovasküler local trombolitik tedavi, mekanik trombektomi veya trombüs aspirasyonu) trombolitik tedaviye göre iyi bir alternatif olarak görülmektedir. Bu konu ile ilgili yapılmış herhangi bir klinik çalışma bulunmamakla birlikte, YOAK kullanan hastalarda, endovasküler tedavi yönteminin etkinliği ve güvenilirliği YOAK’tan teorik olarak etkilenmemektedir.

Ayrıca, son yapılan büyük çaplı çalışmalarda, büyük serebral arterlerin tıkanıklıklarına bağlı gelişen akut iskemik inmede endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) iv trombolitik tedaviye göre etkinlik ve komplikasyon açısından oldukça üstün bulunmuştur.

Klinisyenlerin karşılaştığı en önemli sorunlardan biri de, YOAK kullanan hastalarda iskemik inme gelişmesi halinde, YOAK tedavisine ne zaman geri dönüleceğidir. Son zamanlarda yayınlanan 24 randomize çalışmadan toplam 23,738 hastanın incelendiği bir meta-analiz çalışmasında akut iskemik inme sonrası birkaç gün içerisinde oral antikoagulan tedaviye başlamanın, tekrarlayan iskemik inme riskini azalttığı fakat intrakraniyal kanama riskini de belirgin artışa neden olduğu gösterilmiştir.

Avrupa Kalp Ritim Cemiyeti, klinik çalışma verisi olmamakla birlikte uzman görüşü olarak YOAK tedavisine tekrar başlama konusunda birtakım önerilerde bulunmaktadır. Bu önerilere göre, nörologların kullandığı 1-3-6-12 gün kuralı modifiye edilerek kullanılmaktadır. Hasta TİA geçişmiş ise 1 gün sonra, küçük sakatlık bırakmayan iskemik infrakt geçişmiş ise 3 gün sonra, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün sonra, büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan YOAK başlanmasını önermektedir.

Gerçekte, akut iskemik inme sonrası, antikoagulan tedaviye tekrar başlamanın optimal zamanı, tekrarlayan trombo emboli riskinin hemorojik transformasyon riskininden fazla olduğu zamandır ki, bu zaman kişiden kişiye ve infarkt büyüklüğüne göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda bu süre 3-21 gün arasında değişmektedir.

II- İntrakraniyal kanama varlığında YOAK derhal kesilmelidir. İntrakraniyal kanama stabilizasyonu sonrası, YOAK tedavisine tekrar başlama konusunda yarar (iskemik inme önleme) ve zarar (tekrar intrakraniyal kanamaya yol açma) hasta bazında incelenmeli ve ona göre tekrar başlanmalıdır. Bu konuda güvenli bir veri bulunmamaktadır. Tekrar kanama ihtimali yüksek olanlar: lobar intrakraniyal kanama geçirmiş olanlar, daha önce iskemik inme geçirmiş olanlar, diyabetik hastalar ve aspirin kullanan hastalardır.

Bu hasta grubunda, iskemik inme geçirme ihtimali yüksek olan hastalar ise yüksek CHADS2 veya CHA2DS2-VASc skoruna sahip olanlar, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olanlar, büyük sol atriyuma sahip olanlar ve transözefageal ekokardiyografide sol atriyum veya sol atriyal apendikste trombüs bulunan hastalardır. Hipertansiyonu kontrol altında olan hastalarda tekrar intrakraniyal kanama riskinin düşük olduğu bilinmektedir. Sınırlı sayıda çalışma verisi doğrultusunda, kanama ihtimali yüksek hastalarda, YOAK tedavisine tekrar başlama 10-30 hafta sonra önerilmekte, iskemik inme riski yüksek olanlarda ise YOAK tedavisine tekrar başlama 1-3 hafta sonra değerlendirilerek yapılması önerilmektedir.