YOAK kullanan bir hastada AKS gelişirse tedavi yaklaşımı nasıl olmalı?

Kategori: Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, YOAK Rehberi Print

18 Paylaşım

NVAF olgularının kabaca %30’unda vasküler hastalık mevcuttur. Bu olguların yaklaşık beşte biri bir şekilde akut koroner sendrom ve/veya perkütan koroner girişim geçirmektedirler. Sonuçta bu olguların antikoagülan tedavi yanı sıra anti-trombositer tedavi (ATT) gerekliliği, trombotik olaylardan korunma ve kanama komplikasyonlarından kaçınma açısından dikkatli, sıklıkla bireyselleştirilmiş yaklaşım gerektirmektedir:

1) Öncelikle olgunun inme riski CHA₂DS₂VASc skoru ile kanama riski HASBLED skoru ile mutlaka değerlendirilmelidir. Risk değerlendirme sürecinin dinamik bir süreç olduğu, zaman içerisinde bireyin risk faktörlerinde değişim olabileceği unutulmamalı, risk skoru değerlendirmesi en azından yılda bir kez yapılmalıdır.

2) HASBLED skoru “tedaviye karar verme” açısından değil, “uyarıcı” değeri açısından dikkat edilmesi gereken bir skordur. Kanama riski açısından düzeltilebilir risk faktörlerine mutlaka önem verilmeli, gereği yapılmalıdır.

3) AKS açısından risk değerlendirmesi için GRACE risk skoru mutlaka belirlenmelidir.

4) YOAK’lar 3’lü ya da ikili antitrombotik tedavinin parçası olarak kullanılırken düşük dozlarda (dabigatran 110 mg bid, rivaroxaban 15 mg od, apixaban2.5 mg bid) kullanılmalıdır.

Varfarin (coumadin) nedir? Ne için kullanılır, yan etkileri nelerdir?

5) Girişim planlanan olguda radial arter yaklaşımı tercih edilmelidir.

6) Çıplak stentler ya da yeni jenerasyon ilaç kaplı stentler tercih edilmeli, kanama riski düşük olgularda (HASBLED Skoru 0-2) yeni jenerasyon ilaç kaplı stentler çıplak stentlere tercih edilebilirler.

7) Prasugrel ve tikagrelorunYOAK’lar ile kullanımına ilişkin henüz yeterli veri yoktur. Bu nedenle söz konusu antitrombositer ajanların kullanımından kaçınılmalıdır.

8) Orta-yüksek riskli olarak değerlendirilen AKS olgusu, kanama riski düşük ise (HASBLED Skoru 0-2) mutlaka aspirin ve klopidogrelden oluşan ikili ATT almalıdır.

9) Orta-yüksek riskli AKS olgularına erken invaziv strateji (ilk 24 saat içerisinde) tercih edilmeli, koroner anatomi ortaya konmalıdır. Bu olgularda glikoproteinIIb/IIIa kullanımından kaçınılmalıdır. Bir seçenek olarak, erken invaziv değerlendirme planlanmış, semptomları stabil olan olguda, klopidogrel koroner anatomi ortaya konuncaya dek beklenebilir.

10) AKS tablosu ile başvuran olgular sıklıkla aspirin, klopidogrel ve heparin (UFH veya enoksaparin) verilmiş/uygulanmış olarak başvuracaklardır. Olgunun kanama ve iskemi riski temelinde YOAK tedavisinin kesilmesi açısından ihtiyatlı davranılmalıdır. Eğer olgu YOAK almış ise ek parenteralantikoagülan kullanımı sadece gereğinde “bailout” kullanım ile sınırlanmalıdır.

11) Düşük riskli AKS olgularında eğer invaziv strateji planlanmış ise YOAK 36-48 saat önceden (kullanılan YOAK’ın farmakodinamik yarı ömrüne ve olgunun renal fonksiyonlarına bağlı olarak) kesilebilir.

12) Kanama riski düşük (HASBLED Skoru 0-2) AKS tanılı AF olgusunda başlanan 3’lü antitrombotik tedavi (YOAK, aspirin ve klopidogrel) takılan stent tipinden bağımsız olarak girişimden sonraki 6 ay boyunca devam edilmeli, 12 aya dek de YOAK + klopidogrel (veya aspirin 100 mg/gün) şeklinde ikili antitombotik tedavi sürdürülmelidir. İnme riskinin görece yüksek olduğu (CHA2DS2VASc skoru≥2) kanama riski düşük olgularda (HASBLED Skoru 0-2) 3’lü antitrombotik tedaviye 12 ay devam edilebilir.

13) Kanama riski yüksek (HASBLED Skoru≥3) AKS tanılı AF olgusunda başlanan 3’lü antitrombotik tedavi, takılan stent tipinden bağımsız olarak 4 hafta devam edilmeli, 12 aya dek de YOAK + klopidogrel (veya aspirin 100 mg/gün) şeklinde ikili antitombotik tedavi sürdürülmelidir. Stenttrombozu, rekürreniskemi riski düşük benzer kanama risk skoruna sahip bireylerde başlangıçta sadece YOAK + klopidogrel verilebilir.

14) Tüm olgularda 12 aydan sonra tedaviye tek başına YOAK ile devam edilmelidir. Ancak yüksek riskli olgularda (LMCA, proksimal LAD ya da ana koroner eşdeğeri lezyonu stentlenmiş olgular) 12 aydan sonra da YOAK + klopidogrelkombinasyonu ile tedaviye devam edilebilir.