Yeni oral antikoagülan kullanımında kardiyoversiyon güvenli mi?

Kategori: Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, YOAK Rehberi Print

0 Paylaşım

evrim-simsek AF hastalarda antikoagulan tedavi olmadan kardiyoversiyon yapıldığında tromboembolik olay riski %5-7 arasındayken, varfarin ile etkili antikoagulasyon altında ise bu oran %0,7-0,8 arasındadır. Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon arasında tromboemboli riski açısından fark yoktur. Mevcut kılavuzlar 48 saatten uzun süre olan atrial fibrilasyon datransözefajial ekokardiyografi (TÖE) ile sol atrialapendiks (LAA) değerlendirilmediyse kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta, kardiyoversiyon sonrası ise CHADS₂ VASc skorundan bağımsız olarak 4 hafta etkili antikoagulasyon önermektedir.

Valvuler olmayan atrialfibrilasyonda günlük pratiğimize giren YOAK’ların etkinlik ve güvenilirliği randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmış olmasına rağmen kardiyoversiyon öncesindeki ve sonrasındaki etkinlik ve güvenlikleri konusundaki bilgilerimiz kısıtlıdır. Antikoagulan tedavi altındaki düşük tromboembolik olay riski nedeniyle gerçek anlamda bizleri aydınlatabilecek çalışmada 10000’in üstünde vaka alınması gerekmektedir. Ancak elimizde sadece rivaroxaban için randomize kontrollü çalışma olup, 1500 vaka alınmıştır. Apixaban ve dabigatran için ise Aristotle ve Rely çalışmalarının alt grup analizleri bizlere fikir vermektedir.

Heparin nedir? Neden kullanılır? Faydaları ve yan etkileri nelerdir?

En fazla hastanın ve olayın olduğu Rely çalışmasının alt grup analizinde her kolda 600’ün üstünde hasta araştırılmış; varfarin ile dabigatran 110mg’ın ve 150mg’ın inme, sistemik emboli ve majör, klinik anlamlı non-majör kanama açısından farklı olmadığı izlenmiştir. Aristotle çalışması alt grup analizinde ise apixaban grubunda 330 varfarin grubunda ise 412 kardiyoversiyon yapılan hasta incelenmiştir. Her iki grupta da inme ya da sistemik emboli geçiren hasta olmamıştır. Bu durum apixabanın varfarine göre etkinliğinin değerlendirilmesini güçleştirmektedir.

Güvenlik değerlendirmesinde ise her iki grupta da benzer sayıda majör ve klinik anlamlı non- majör kanama gerçekleşmiştir. Rivaroxaban toplam vaka sayısı olarak dabigatrana yakın ve kontrollü randomize çalışma verisi olan tek YOAK’tır. Rocket-AF çalışmasının alt grup analizi olarak her iki kolda 180 hasta karşılaştırılmış ve inme, sistemik emboli ya da majör, non majör kanama açısından fark saptanmamıştır. X-Vert çalışmasında ise rivaroxaban ve varfarin kullanan 1500 hasta 2:1 şeklinde randomize edilerek incelenmiş, gruplar arasında etkinlik ve güvenlik açısından istatistiksel fark izlenmemiştir.

Her üç YOAK için yapılan alt grup analizleri ve X-Vert çalışmasının dahil edildiği bir meta analizde de genel olarak YOAK grubunda inme ve sistemik emboli %0,42 iken varfarin kolunda %0,57 olup istatistiksel olarak anlamlı değildir. (p=0,62) (Şekil 1). Majör ya da klinik anlamlı non-majör kanama ise YOAK grubunda %1,84, varfarin grubunda %1,86’dır (p=0,74). TÖE ardından erken kardiyoversiyon yapılan alt grup hastalar analiz edildiğinde de YOAK’lar ile varfarin arasında etkinlik ve güvenlik açısından fark saptanmamıştır (Şekil 2). YOAK kullanılan hastaların ilaçlarını kullanmadığı-atladığı konusunda en ufak şüphenin olması durumunda işlem öncesi mutlaka TÖE yapılması önerilmektedir.

Şekil 1: Atrialfibrilasyonda elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyonda inme ve sistemik emboli açısından YOAK ve varfarin karşılaştırılması

Şekil 2: Atrialfibrilasyonda elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyonda majör kanama ve klinik anlamlı non- majör kanama açısından YOAK ve varfarin karşılaştırılması

Sonuç olarak YOAK’larınkardiyoversiyon öncesi ve sonrası kullanımının kanama riski, inme ve sistemik emboliyi önleme açısından varfarine benzer etkinliğe sahip olduğunu düşünülmektedir. Olay görülme sıklığının az olması nedeniyle gerçek anlamda bizleri aydınlatabilecek örneklem büyüklüğüne ulaşabilmiş çalışma olmaması nedeniyle eldeki veriler kısıtlı olup daha geniş randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

American Heart Association (AHA) AF kılavuzunda 48 saati geçen AF’li hastalarda kardiyoversiyon öncesi 3 hafta ve sonrası 4 haftada antikoagulan tedavinin varfarinle düzenlenmesi gerekliliği sınıf I öneri düzeyi olarak belirtilirken; dabigatran, apixaban ve rivaroxaban ile antikoagulan tedavinin sağlanması sınıf IIa öneri düzeyindedir.