Yanıklar ve yanmış hastanın tedavisi

Yanıklar uzun süre hospitalizasyon gerektirebilen ve multisistem organ yaralanması oluşturabilen oldukça ciddi travmalardır.
Etyoloji: Sıcak sıvılarla (su, yağ, katran), alevle, yakıcı bir materyalle, kimyasal maddelerle teması sonucu, elektrikle temas sonucu yanık oluşabilir. Çocuklarda haşlanma, yetişkinde alev (2. sık elektrik). Yaşla yanık oranı azalır ama mortalite artar. 60 yaş ve 0-3 yaş arasında mortalite yüksektir.

Patofizyoloji: Sistemik yanık hasarı, lokal yanık hasarı. Lokal yanık hasarı iki aşamalıdır: birinci aşama temasla oluşan koagulasyon nekrozu, vazodilatasyon, kapiller permeabilite artışı. İkinci aşama 24-48 saatte dermal iskemiye bağlı gecikmiş hasar.

Sistemik değişiklikler: İnflamasyon ve ödem. Yanık olmayan bölgelerde protein kaybı, plazma onkotik basınçta azalma olur. Renal: Kan volümü ve kardiyak output azalır. Renal kan akımı GFR azalır, oligüri olur. %1.3-38 ABY olur, %73-100 ölümcüldür. GIS: En sık adinamik ileus mide dilatasyonu olur. Artmış salgı ve ülser sıklığı, intestinal permeabilite, bakteriyel translokasyon, mukozal atrofi, emilim bozukluğu olur. İyi tedaviyle 48-72 saatte normale döner. Hipermetabolizma: taşikardi, kardiak output artışı, enerji ihtiyacı oksijen tüketimi artar, preteoliz/lipoliz artar, ciddi nitrojen kaybı olur, yogun katabolik faz olur. En ciddi kilo kaybı yapan travma yanıktır.

Yanıkla gelen hastada: Anamnez önemlidir. Yanık ne zaman, nerede, nasıl oluşmuş? İnhalasyon yaralanması var mı? Başka tıbbi problem var mı? Yanıklı alan yüzdesinin hesaplanması ve yanık derinliğinin tayini önemlidir.

Amaç: Yanık tedavisinde amaç hastanın yaşaması, yanık tedavisi sonrası sonuçları daha kabul edilebilir hale getirebilmek, maliyet ve komplikasyonları azaltabilmektir. Yanık hastası bir travma hastasıdır. Hava yolu açıklığı, solunumun güvenli şekilde devamının sağlanması, damar yolu açılması ve sıvı replasmanına başlanması, diğer olası travmalar açısından hastanın değerlendirilmesi gereklidir.

Yanık derinlik ve genişlik: İlk acil girişim sırasında yapılmalı. Yanığın ciddiyetini belirler (alan derinlik ve yer). Sıvı resesütasyonunu, beslenme ihtiyacını, hospitalizasyon kararını, mortalite  ve komplikasyon oranını belirler.

Yanık alanının hesaplanması: Dokuzlar kuralı: Baş %9, üst eksremite %9, alt eksremite %18, vucut ön yüz %18, vucut arka yüz %18, perine %1. Lund & Browder şemasının kullanılması: Baş ve boyun daha büyük, alt extremiteler daha küçük. Hastanın avuç içinin % 1 olarak kabul edilerek yanık yüzdesinin hesaplanması

Yanık derinliği değerlendirilmesi: klinik değerlendirme; en sık kullanılan, pratik, bir kaç kez yapılması gereken bir uygulamadır. Biyopsi USG, flourometri lazer dopler termografi, light refrektans, nükleer magnetik resonans kullanılabilir. 1.Derece yanık: Epidermis hasarı. Güneş veya kısa süreli alev. Vasodilatasyon eritem ağrı. Kuru ve kırmızı. Kapiller dolum sağlam. Ödem olabilir. Bül yok. Bazal membran sağlam. 7 gün içinde iyileşir. 2.Derece yanık: Yüzeyel; epidermis dermis üst bölümü, bül var, pembe ve ıslak, ağrılı, kapiller dolum sağlam. Derin; retiküler dermis, ağrı az bası duyusu var,  kapiller dolum etkilenmiş, eksizyon greft. 3.Derece yanık: Epidermis dermis tam kat. Ağrısız. Kapiller dolaşım yok. Derin tromboze damarlar. Eskar. Eskar eksizyonu greft. 4.Derece yanık: tüm deri katları, cilt altı yağ dokusu, kas, kemik yanığı.

Yanık tedavisi:
Hastane öncesi bakım: ortam güvenliği, yanma sürecinin durdurulması, yanık yarası yıkanmalı, yanık yarası soğutulmalı, hava yolunun sağlanması, sıvı tedavisinin başlanması. Soğutmada amaç: yanık bölgesine lökositlerin yapışması azalır, tromboksan mikrotrombüslerin oluşumu azalır, proteinlerin denaturasyonu azalır, histaminin ve ödem azalır, yanık nekrozu ve derinliği azalır, yanık yarasına perfüzyon artar, yara iyileşme olayları daha erken başlar. Temel prensipler: Acilde ilk görüş önemlidir. Havayolu; baş veya inhalasyon yanığı %100 oksijen, Hava yolu tüm acillerde birincil, Gerekli ise trakeostomi yapışır. Dolaşım, solunum, sıvı replasmanı, termoregulasyon, ağrı kesilmesi uygulanır. Ağrı kesilmesi: Morfin sülfat 2 mg/kg verilir. Solunum depresyonu yapan analjezikler önerilmez. Hastaneye yatış: Yüzde 10’dan fazla 2° yanık, her türlü tam kat yanık, özel bölge (yüz, göz, kulak, el, ayak, perine, büyük eklem), elektrik yanıkları (yıldırım düşmeleri dahil), kimyasal yanıklar, inhalasyon hasarı, ek patolojiler (koroner arter hastalığı gibi), eşlik eden travma, sosyal, psikolojik destek ve uzun süre rehabilitasyon gerektirebilecek yanıklı hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Şunlar sağlanmaya çalışılır: 1. Kan değerlerinin dengesi. 2. Nitrojen dengesi. 3. İmmün sistem dengesi. 4. İnfeksiyonla savaş. 5. Yara kapatılması. Kan değerlerinin dengesi: Brook formülü (2. dünya savaşı), Evans formülü, Muir-Barclay formülü, Parkland formülü (en sık), Moyer formülü, Roehamptan formülü, Moor formülü kullanılabilir.

Parkland formülü: Yanık % X kg X 4: Laktatlı ringer solusyonu. Birinci gün:  Birinci 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/2’si. İkinci 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/4’ü. Üçüncü 8 saat: elektrolit + günlük ihtiyacın 1/4’ü.  İlk 8-12 saat içince sıvı replasmanı. Sodyum: 0.5 mEq/kg % yanık. Su: 4.4 ml/kg/ % yanık. Plazma: 0.35-0.50 ml/kg % yanık (24-30 saat içinde). Aşırı sıvı resesütasyonu ödemi ve süresini arttırır.—————-10 kg ve küçüklerde sıvı ihtiyacı daha fazla; ihtiyaç 100 ml /kg, 3 mEq Na, 2 mEq K. 2ml/kg/ % yanık, ¼ plazma (immünite için).

Sıvı tedavisi takibi: Şuur açık olması, nabzın 120’nin altında olması, hematokritin 60’ın altında olmaması, idrar çıkışının erişkinde 30-50 ml/saat, çocukta 1 ml/kg/ saat olması. Santral venöz basıncı 8-12 cm su sütunu olması, günlük akc grafisi, ağırlık takibi.

Nitrojen dengesi: hipermetabolizma (ısı artışı, kilo kaybı), GIS emilim bozukluğu, en fazla yıkım 3-5 gün, kalori replasmanında esas KH (glukoz). Curreri formulü; 25kkal/kg + 40 kkal X % yanık, oda ısısı 32-34 derece, vucut ısısı 1 derece artarsa 1000 kkal ilave.

İmmün sistem: İmmün yetmezlik sebepleri; nötrofillerin bakterileri öldürme yetenekleri azalır, spesifik antikorların yapımı azalır, geçikmiş hipersensitivite azalır, allogreft rejeksiyonu uzar. Tedavi: erken eskar eksizyonu ve greftleme, yeterli oral beslenme, IVIgG, gammaglobulin 1mg/kg 1.3.5 günler, taze donmuş plazma.

Enfeksiyon: Tetanoz immün profilaksisi. Gelişmiş antibiyotiklerin kullanımı. Yaranın antibakteriyel maddelerle pansumanı.  Erken eskar eksizyonu. Bakteriyel traslokasyonun önlenmesi. Gelişmiş ve steril ortamlı yanık bakım üniteleri.

Pansuman: Önce debridman. Enfeksiyona karşı bir bariyer; yüzeyel yanık tam kat, skarsız iyileşmeyi bozar, sepsis. Hasta için rahat ve ağrısız. Taburculuğu hızlı sağlamalı.

Eksizyon: Tanjansiyel eksizyon: El dermatomu ideal. Parlak ve kanayan dokuya kadar. 1/1000 adrenalin. En fazla %20. Fasyal eksizyon: Yaşamı tehdit eden tam kat yanık. Koter. Fasiyaya kadar. Total deri rezeksiyonu. Erken cerrahi eksizyon: bakteriyel kolonizasyon yok, yara sepsisi yok, iyileşme hızlı. Seri cerrahi eksizyon: uygun tedaviyle kurtarılabilecek alanlar feda edilmez.

Greftleme: Otogreft: Mesh yapılmamışı ideal. Yüzey alanı fazla ise kullanımı kısıtlı. El yüz parmakta alternatifi yok. Allogreft: Bir geçici kaplama. Doku bankası varsa taze. Yoksa donmuş kadavra. Xenogreft: bazı biomateryaller. Derinliği farklı yanık: 2. derece yüzeyel-derin. yer yer sağlam alan. konservatif  10-14 gün izlem. spontan iyileşen alanlar. skarsız iyileşebilecek yerler feda edilmez. 3. hafta tekrar izlem. kapanmayan yerlere otogreft. antibiyotik kullanım endikasyonu yok. Derin tam kat yanık: 2.derece derin-3. derece. spontan iyileşme olmaz. erken eksizyon greftleme. erken cerrahi antibiyotik kullanımını azaltır. bakteriyel translokasyon 24-48 saat.

Kompartman sendromu ve fasiyotomi: Ödem ve efüzyon. Yanık cildin esnekliği azlığı. Doku basıncının perfüzyon basıncını geçmesi (30mmHg). Kemik ve fasyalar arasında arter ven sinir kas sıkışması. Analjeziklere dirençli ağrı. Sinir iskemisi parestezi anesteziler. Kapiller dolum bazukluğu. Cilt ve fasya insizyonları-kompartman serbestleştirmesi. Kompartman sendromu bir yanık acilidir.

Komplikasyonlar:
Erken komplikasyonlar: 1-enfeksiyon: en sık. basit yara enf-sepsis. genişlik-derinlikle artar. pseudamanas, stafilokok,klepsialla, proteus, E.coli. 1 gram dokuda 10⁵ ve üzeri mikroorganizma varlığı. ilk 48 saat gram (+) 3-21 günler gram (-). yara kültürü antibiyogram. Antibiyotik. 2-GİS komplikasyonları: curling ülseri (%30’dan büyük, stres ülseri, mide-dudedenum), akut mide dilatasyonu, superior mesenterik arter sendromu, kolesistit, enterekolit. 3-solunum sistemi: baş- boyun yanığı. CO zehirlenmesi, pnomoni, ARDS, akciğer embolisi. 4-böbrek komplikasyonları: oligüri, ABY. 5-kalp komplikasyonları: elektrik yanıkları. 6-kompartman sendromu. 7-sinir sistemi komplikasyonları. 8-metabolik komplikasyonları.

Geç dönem komplikasyonları:
1-göz (ektropiyon, katarakt)
2-MSS (elektrik yanıklarında sık)
3- skar (hipertrofik skar, keloid, kontraktürler)
4-marjolin ülseri (agresif SCC)
5-bası yaraları (uzun hospitalizasyon).

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

1 Yorum

En Yeniler

Eskiler Beğenilenler

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör

Ayhan

6 yıl önce

Yangından veya savaştan atılan bomba nedeniyle yüzü yanmis birisinin eski haline dönmesi mümkün mu? Teşekkürler

1

Yanıtla