Venöz sistem hastalıkları tanı ve tedavisi

Derin ven trombozu (DVT); venöz tromboembolizm önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ortalama 1/1000 ileri yaşlarda 1/100 oranında görülmektedir. Trombozun etyopatogenezi halen Virchow triadı ile açıklanmaktadır. Bunlar; 1-kan akımı değişiklikleri, 2-damar duvarı değişiklikleri, 3- koagülasyon bozuklukları. DVT’nin: %85’i bacak ve pelvik venlerden, %5-6’sı üst extremitelerden kaynaklanır. Pulmoner tromboembolilerin (PTE) %70’inde DVT olması; DVT’li olguların %50’sinden fazlasında PTE gelişmesi nedeniyle venöz tromboemboli olarak tek bir klinikopatolojik antite kabul edilebilir. Virchow triadı; venöz staz, hiperkoagülabilite, endotel hasarı.

Derin ven trombozu için genetik risk faktörleri

Faktör V leiden mutasyonu, protrombin 20210 mutasyonu, AT III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği, hiperhomosisteinemi, disfibrinojenemi, plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozukluğu.

Derin ven trombozu edinsel risk faktörleri

Obezite, ileri yaş, immobilizasyon (4 günden fazla yatak istirahati), trombotik olay öyküsü, inflamatuar hastalıklar, kanser, östrojen tedavileri (OKS ve HRT), sepsis, variköz venler, antifosfolipid sendromu, nefrotik sendrom, inme, polisitemia vera, orak hücreli anemi.

Derin ven trombozu tanısı

Klinik; ağrı, şişlik ve ödem. Hommans testi (+). Risk faktörleri değerlendirilir. Kesin tanı; venöz doppler USG ile konur. D-dimer; (-) prediktif değeri yüksektir.

Venöz sistem hastalıklarında hastanede tedavi – evde tedavi

Hastanede tedavi: yüksek trombotik yük – masif tromboz/semptomatik pulmoner emboli (PE), kanama riski yüksek hastalar, aktif kanaması olan hastalar, yeni cerrahi, aktif peptik ülser, ilerlemiş KC hastalığı (INR >1.3), trombositopeni, 45 kg.den zayıf, 100 kg.den ağır hastalar, çocuklar, komplikasyonlu hamileler, medikal problemler (HIT, diyaliz gereksinimi), venöz gangren.

Alt ekstremite DVT akut tedavisi

Alt ekstremitede görülen DVT’nin esas tedavisi antikoagülasyondur. Antikoagülasyon tedavisinin ilk tedavide yer almasının asıl amacı; trombüs gelişimini önlemek, erken ve geç dönem DVT ve PE rekürrenslerini engellemektir. 

İlk ve tek çalışma: semptomatik PE olan hastalardan oluşan ve heparin verilmeyen grupla karşılaştırma yapılan ilk ve tek çalışma 1960 yılındadır. Tedavi edilmeyen grupta yüksek mortalite vardır. Otopsi serilerinde majör ölüm nedeni PE’dir.

Devam eden çalışmalar

DVT’den şüphelenilen hastalarda objektif testlerle tanı doğrulanır doğrulanmaz antikoagülan ajanlarla tedaviye başlanmalıdır (grade 1A). Eğer klinik olarak DVT şüphesi ağır basıyorsa ve objektif değerlendirme için süre geçecekse, sonuçlar alınıncaya kadar geçecek sürede tedaviye başlanmalıdır (grade 1C).

Derin ven trombozu’nun ilk tedavisinde 3 yaklaşım

1- Monitörizasyon olmaksızın vücut ağırlığına göre ayarlanmış SC düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH).
2- IV fraksiyone olmayan heparin (UFH).
3- Monitörizasyonla ve doz ayarlaması ile birlikte SC UFH.

Derin ven trombozu akut tedavisi

Proksimal DVT’si olan hastalarda yapılan bir çalışma göstermiştir ki, uzun dönem antikoagülasyon tedavisi ile devam etmek koşuluyla 5-7 gün boyunca verilen IV UFH ile daha uzun süre verilen IV UFH tedavisi arasında etkinlik olarak bir fark yoktur. Günümüzde önerilen yaklaşım heparin ve vitamin K antagonistlerinin (VKA) eş zamanlı olarak teşhis anında başlanması, INR stabil ve ~2.0 olduğunda heparinin kesilmesi yönündedir (Grade IA); bu genellikle heparin tedavisi başlangıcından 5-7 gün sonra olur. 5 mg warfarin vs 10 mg warfarin verilebilir.

Derin ven trombozu tedavisinde IV UFH

UFH; önceden kestirilemeyen dar tedavi penceresi vardır. Takip yapılmalıdır. aPTT 0.3-0.7 IU/mL anti-Xa aktivitesine dek gelecek şekilde uzamış-grade 1C. aPTT; her zaman güvenilir değil. Faktör VIII’i de içine alan birçok akut faz reaktanlarıyla heparinin aPTT’ye olan cevabı azalabilir. Heparin-dirençli hastalarda anti-Xa seviyeleri ölçülerek doz ayarlaması yapılmalıdır. UFH başlangıç dozu; 5000 IU bolus. Takip eden ilk 24 saat içinde en az 30000 IU/24h devamlı infüzyon yapılmalıdır. Veya; 80 U/kg IV bolus—18 U/hg/h infüzyon yapılabilir. Heparin olmaksızın tek başına VKA alan hastalarda rekürren VTE olma riski 3 kat fazla. Devamlı infüzyon yapılmalıdır. Aralıklı IV UFH injeksiyonu önerilmez; daha fazla kanama riski (%1 vs %9) vardır.

DVT tedavisinde SC UFH: SC UFH uygulaması IV UFH uygulamasına etkinlik açısından yeterli bir alternatif tedavi seçeneği olarak kullanılabilir (grade 1A). 5000 IU heparin IV. Sonrasında 17500 IU bid (aPTT kontrolü) (grade 1C).

Derin ven trombozu tedavisinde LMWH

UFH ile kıyaslandığında LMWH; daha öngörülebilir farmakokinetik, daha yüksek biyoyararlanım vardır. Renal yetmezlik veya gebelikte doz ayarlaması gerekebilir; plazma anti X-a seviyesi ölçülmelidir. DVT tedavisinde eğer hasta evinde tedavi edilebilecekse ilk tedavide SC LMWH (günde tek doz veya iki doz) SC UFH’e tercih edilir (grade IC). Tedavide rutin antifaktör Xa ile takip önerilmez (grade 1A). Ciddi renal yetmezliği olan hastalarda UFH tercih edilmelidir (grade 2C). Günde tek doz LMWH uygulaması, günde iki doz LMWH kadar etkili ve güvenilirdir. Kanser hastalarında iki doz daha etkili.

Sistemik/Kateter Aracılı Tromboliz

Sistemik: DVT’de rutin tromboliz kullanımının yeri yoktur (grade 1A). Uygun heparin tedavisi verilmesine karşın, venöz oklüzyon sonrası ekstremitede gangrene neden olabilecek yeni başlangıçlı masif iliofemoral DVT’si olan hastalarda kullanılabilir (grade 2C). Klinik olarak belirgin kanama riskini artırır.
Kateter aracılı: kateter popliteal veya posterior tibial vene yerleştirilerek tPA/urokinase kullanılır.

Cerrahi trombektomi

40 yaş civarındaki posttravmatik, postpartum veya postoperatif proksimal DVT’si olan hastalarda uygulanır. Sıklıkla rekürren trombüs oluşumu ile komplike olur ve ikinci bir müdahale gerektirir. Seçilmiş flegmasio cerulea dolensi olan hastalarda uygulanabilir.

Vena cava filtreleri

En önemli endikasyonu proksimal ven trombozu olan hastalarda antikoagülasyona kontrendikasyonu olan hastalardır (grade 2C). Diğerleri; yeterli antikoagülasyona rağmen rekürrens, heparin induced trombositopeni, PHT ile birlikte kronik rekürren PE, eş zamanlı cerrahi pulmoner embolektomi/pulmoner endarterektomi. Tek başına DVT’nin tedavisinde etkileri yoktur; bu yüzden antikoagülasyonun devamı gerekir. Yapılan tek kontrollü randomize çalışmada filtre yerleştirilen hastalar aynı zamanda antikoagülan ajanlarla da tedavi edilmiş, ilk VTE atağından sonraki erken veya geç sağkalımı etkilememekle birlikte, PE görülme hızını azaltmıştır.

Yeni ajanlar

Fondaparinux, ximelagatran. Her ne kadar bu iki ajan için de faz III ve faz II çalışmalar yapılmış olsa da, DVT’ye yönelik endikasyonu henüz yoktur.

Derin ven trombozu istirahat

LMWH’in klinik kullanıma girmesi ve IV UFH infüzyonunun ortadan kalkmasıyla immobilizasyon ihtiyacı değişmiştir. Bir çalışmada yatak istirahati ile kıyaslandığında kompresyon çorapları giyilerek erken yürüyüşlerin ağrı rezolüsyonu ve şişlikleri daha hızlı iyileştirdiği saptanmıştır.Bu yüzden telere edilebiliyorsa yürüyüş önerilir (grade 1B).

Alt ekstremite DVT’sinde uzun dönem tedavi

Akut DVT’si olan hastalar trombüs ekstansiyonunu önlemek ve/veya reküren venöz tromboembolik olayları engellemek için uzun dönem tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kontrollü bir çalışmada ilk birkaç günlük IV UFH tedavisine rağmen uzun dönem antikoagülasyon almayan hastalarda %20 semptomatik ekstansiyon ve/veya trombüs rekürrensi saptanmıştır.Uzun dönem düşük doz SC UFH 5000 IU bid, uzun dönem VKA’ya kıyasla etkili değildir ve çok yüksek (%47) VTE rekürrensine sahiptir. 4-6 haftalık tedavilerde 3 aylık konvansiyonel tedavilere ciddi VTE rekürrens artışı saptanmıştır.VKA kontrendikasyonlarında (örn. gebelik) ayarlanmış dozlarda UFH veya LMWH kullanılır. Kanser hastalarında LMWH daha etkili.

Uzun dönem derin ven trombozu tedavisinde VKA’lar

Uzun dönem warfarin veya acenocoumarol gibi VKA’lar ile tedavi VTE rekürrensini önlemede son derecede etkilidir.Düşük yoğunlukta warfarin tedavisi (INR; 1.5-2.0) standart yoğunluktaki tedaviye (INR:2.0-3.0) kıyasla daha az etkilidir ve kanama komplikasyonlarını azaltmaz. Yüksek yoğunlukta VKA ile tedavi (INR; 3.1-4.0), daha yüksek antitrombotik koruma sağlamaz. Kanama komplikasyonları daha fazla. Rekürren tromboembolizm daha fazla.

Süre ne kadar?

Geçici risk faktörleri olan hastalarda (cerrahi, yakın zamanda travma): 3 ay (grade 1A). İlk atak idiopatik DVT hastası (sebep bilinmiyor): 6-12 ay (grade 1A); duruma göre sürekli antikoagülasyon (grade 2A). DVT ve kanser; ilk 3-6 ay LMWH daha etkili!!! (grade 1A). Tedaviye kanser ortadan kalkıncaya kadar veya sürekli devam edilir (grade 1C). Dökümante edilmiş antifosfolipid antikor varlığı ile birlikte bir veya daha fazla trombofilif durum (örn.kombine faktör V Leiden ve protrombin 20210 mutasyonu: 12 ay süreyle tedavi (grade 1C); sonrasında sürekli tedavi önerilir (grade 2C). İlk atak DVT + antikoagülan eksikliği (antitrombin, protein C, protein S) veya faktör V Leiden ve protrombin 20210 mutasyonu, veya koagülasyon faktör VIII veya homosistein seviyelerindeki artışlarda; 6-12 ay tedavi (grade 1A), sonrasında sürekli tedavi (grade 2C).

Ne zamana kadar?

2 veya daha fazla dökümante edilmiş DVT; sürekli antikoagülasyon (grade 2A). Sürekli tedavi alan hastalarda kişiye özel yaklaşım (grade 1C). Periyodik aralıklarla değerlendirme (doppler USG, D-dimer) yapılmalıdır. Antikoagülan tedavisi kesildikten sonra D-dimer seviyelerindeki artış, DVT rekürrensinde artış ile ilişkilidir.

Derin ven trombozu’nda diğer yaklaşımlar

Uzun dönem tedavide ayarlanmış dozlarda SC UFH efektif bir yaklaşımdır, uygulama zorluğu vardır. LMWH: gebelikte; kanser hastalarında doz ayarlaması yapılmış (INR; 2.0-3.0) VKA’lara göre daha etkili; en az 3-6 ay (grade 1A). Tinzaparin 175 IU/kg SC qd (3 aylık süre ile verildiğinde IV UFH’yi takiben VKA’ya göre benzer etkinlik ve daha güvenli-daha az minör kanama). Dalteparin 200 IU/kg SC qd 1 ay; sonrasında 150 IU/kg.

Posttrombotik sendrom

PTS, DVT sonrasında hastaların %20-50’sinde görülen kronik, postüral ağrı ve şişlik veya lokal rahatsızlıkla karakterize semptomlar topluluğudur.2 yıl süreyle ayak bileği etrafında 30-40 mmHg basınç desteği sağlayan kompresyon çorapları (grade 1A). Bacakta ciddi ödem; intermittan pnömatik kompresyon (grade 2B). Bacakta hafif ödem; elastik kompresyon çorapları. Hafif ödematöz durumlarda; rutositler (grade 2B).

Pulmoner emboli (PE)

DVT ve PE, tek bir klinik antitenin farklı uzanımları olarak tanımlanır. Bu yüzden, masif PE veya tromboembolik pulmoner HT olmadıkça benzer şekilde tedavi edilir.

Pulmoner embolide trombolitik tedavi

Hemodinamik olarak anstabil, kanama riski az olan hastalar en uygun adaylardır (grade 2B). Tek başına antikoagülan tedavi ile kıyaslandığında, radyografik ve hemodinamik anormalliklerin daha hızlı rezolüsyonunu sağlar.Sterptokinaz ve ürokinaz; benzer etkinlik. Pulmoner vasküler rezistansta heparinle kıyaslandığında ilk 24 saatte belirgin düşüş (%35 vs %4). 24 saatlik streptokinaz tedavisi ile 12 saatlik ürokinaz tedavisi, benzer etkinliğe sahiptir ve PE için önerilen sürelerdir. tPA, streptokinaz ve ürokinaz ile karşılaştırılabilir sonuçlara sahiptir ve daha kısa sürede (2 saat) verilebilir. Trombolitiklerin kateter aracılığıyla lokal olarak verilmesi önerilmez (grade 1C). tPA ve varyantları streptokinaz ve ürokinazdan daha fibrin spesifiktir. Streptokinaz: 250000 IU yükleme; takiben 100000 IU/saat infüzyon (24 saat). Ürokinaz: 4400 IU/kg yükleme; takiben 2200 IU/kg infüzyon (12 saat). tPA: 100 mg-2 saat içinde infüzyon. Reteplaz: 10 U IV bolus; 30 dk sonra tekrar (ABD’de izni yok). Trombolitik tedavi alan PE hastalarında kısa süreli infüzyon tedavileri tercih edilmelidir (grade 2C).

Pulmoner embolide diğer tedaviler

1- Pulmoner embolektomi; trombolitik tedavi alamayan veya kritik durumu nedeniyle trombolitik tedavi infüzyon süresince bekleyemeyecek hastalar (grade 2C).
2- Vena cava filtreleri.
3- Yeni tedavi ajanları.
4- Fondaparinux.

Pulmoner embolide uzun dönem tedavi

PE hastaları DVT hastalarına kıyasla daha yüksek oranda rekürren PE atağından ölüm şanssızlığına sahiptir. Bu yüzden, her ne kadar bu hipotezi destekleyecek yeterli çalışma olmasa da, daha uzun süreli tedavi önerilir. VKA tedavisinin 3 aydan 12 aya uzatılması, yalnızca rekürrense kadar geçen süreyi engellemiş, toplam rekürrens üzerine etkisi olmamıştır.

Kronik tromboembolik pulmoner HT

CTPH, PE hastalarının %1’inde görülür. Etiyolojisi bilinmemekle birlikte, %10-15 hastada önceden var olan serum antifosfolipid antikorları mevcuttur. Önerilen, deneyimli merkezlerde pulmoner endarterektomidir (grade 1C). Eş zamanlı vena cava filtresi (grade 2C), hayat boyu antikoagülasyon (grade 1C) yapılabilir.

Süperfisial tromboflebit

Tek kontrollü çalışma: diklofenak emülsiyon jel (topikal) (grade 1B) veya diklofenak (75 mg PO bid) (grade 2B), 48 saat içinde tromboflebit semptomlarını engellemede etkili. Topikal piroxicam jel ve hirudoidplasebo ile aynı etkiye sahip. Spontan süperfisial tromboflebiti olan hastalarda en az 4 hafta süre ile düşük dozlarda UFH veya LMWH önerilir (grade 2B).

Üst ekstremite DVT

Üst ekstremite DVT multifaktöriyeldir; dış bası veya santral venöz kateterizasyon, efor ilişkili veya idiopatik. Akut üst ekstremite DVT’si olan hastalarda UFH (grade 1C) veya LMWH (grade 1C) ile tedavi önerilir (bu konuda kontrollü çalışma yok). Akut tedavinin ardından uzun dönemli VKA ile tedavi (grade 1C) önerilir. Persistan ödem ve ağrısı olanlarda semptomatik iyileşme için elastik bandaj (grade 2C) önerilir.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör