Uzmanlar, ESC-2016 Kalp Yetersizliği Kılavuzu’nu yorumladı

Yazan Prof. Dr. Mehdi Zoghi

Kategori: ESC KY Kılavuzu, Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

43 Paylaşım

mehdi-zoghi-esc1

Avrupa ve Amerikan Kalp Cemiyetlerinin güncellenen KY Kılavuzları!
Avrupa Kardiyoloji Cemiyetinin Kalp Yetersizliği Birliği (HFA), her 4 yılda bir yeni klinik araştırmaların sonuçları ışığında akut ve kronik kalp yetersizliğinin tanı ve tedavi rehberini güncellemektedir. Bu yazımızda HFA-2012 kılavuzunun ardından Mayıs 2016’da güncellenen rehberdeki yeniliklerle birlikte uzman görüşlerine ve aynı tarihte yayınlanan Amerikan Kalp Cemiyetinin Kalp Yetersizliği Güncelleme raporu ile HFA-2016 kılavuzunun karşılaştırmasına yer verilmiştir.

Kronik Kalp Yetersizliği bölümünde yer alan yenilikler kısaca aşağıdaki gibidir:

Kalp Yetersizliği Tanısındaki Yenilikler:

 Akut olmayan kalp yetersizliği tanı algoritmasında önemli iki değişiklik yapıldı:

Tanı algoritmasında öncelikle hastanın klinik geçmişi sorgulanırken fizik muayene bulguları ve EKG’nin değerlendirilmesi yer almaktadır. Klinik geçmişin değerlendirmesinde Koroner arter hastalığı (MI, Revaskülarizasyon), Hipertansiyon, Kardiyotoksik ilaç kullanımı, Radyoterapi tedavisi ve diüretik kullanımı sorgulanırken semptomlara yönelik değerlendirme sadece ortopne veya paroksismal noktürnal dispneyi kapsamaktadır.
Diğer bir değişiklik ise NT-ProBNP ve BNP’nin kalp yetersizliği tanısındaki yeri olmuştur. Yukarıda sözü edilen bulgulardan 1 veya daha fazlası varsa kalp yetersizliğinin dışlanması için biyomarkerlerin kullanılması (NT-proBNP ≤ 125 pg/ml, BNP≤ 35 pg/ml) önerilmiştir. Belirtilen sınır değerlerin üzerindeki olgularda veya biyomarkerlerin rutin olarak kullanılma olanağı olmadığı durumlarda kesin tanı için ekokardiyografik inceleme şartı konulmuştur.

 Kronik kalp yetersizliği gruplarının tanımlamasında ayrıca “Mid-range Ejection Fraction” (HFmrEF) yeni bir terminoloji olarak kılavuzda yer aldı. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (EF<%40) ile korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFpEF) grupları arasında hep gri bir alandan söz ediliyordu. Bu sefer ilk defa gri alanın tanımlaması yapıldı ve EF değeri %40-49 arasında olan hastalar, “Mid-range EF” olarak adlandırıldı. Ancak ejeksiyon fraksiyonu (EF) sınır değerleri dışında tanı kriteri ve tedavi seçeneği açısından HFpEF ile bir farkı belirtilmemektedir.

 Kalp Yetersizliğinin Tıbbi Tedavisindeki Yenilikler:

HFpEF grubunun tedavisinde yeni öneriler yer almaz iken geçen yıl FDA onayı da alan sacubitril/valsartan (angiotensin receptor neprilysin inhibitörü=ARNI) kılavuzda IB kanıt düzeyinde yer aldı. Optimal dozda ACE inhibitörü, beta bloker ve mineralokortikoid reseptör antagonistine rağmen halen semptomatik olan düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFrEF) olan hastalarda üç ilave tedavi seçeneği sunulmaktadır:
a) ACE-İnhibitörünü (veya ARB’yi) tolere edebilenlerde ACE-İ yerine ARNI
b) Sinüs ritmi ve QRS süresi ≥130 msn olanlarda resenkronizasyon tedavisi
c) Sinüs ritminde kalp hızı ≥ 70 bpm olanlarda İvabradin.
Bu aşamadaki üç tedavi seçeneklerinde birden fazla kriterde uygunluk varsa birlikte uygulanabileceği bildirilmiştir.
Kronik kalp yetersizliğindeki Digoksin ve Omega-3 yağ asitlerinin yeri değişmedi.
Yeni oral antikoagülanlar mekanik protez kapağı veya orta derece mitral darlığı olanlarda yasaklandı.
Stabil angina pektoris’li NYHA sınıf II-IV sistolik kalp yetersizliği hastalarında anginal ağrıları gidermek için önerilerin kanıt düzeyi değişti:
o Beta blokeri tolere edemeyen veya beta-blokere rağmen sinüs ritminde ve kalp hızı ≥ 70 bpm olanlarda anti-anginal olarak İvabradin IIa (B)
o Uzun etkili nitratlar IIa (B)
o Trimetazidin IIb (A)
o Amlodipin IIb (B)
o Nicorandil ve Ranolazin IIb (C)
Hipertansiyonun tedavisinde HFrEF hastalarında bir önceki kılavuzdan farklı olarak Diltiazem ve Verapamil’in kullanım yasağı (Sınıf III) tedavi tablosunda da yer aldı.
Kalp yetersizliğine eşlik eden hastalıklar bölümüne daha geniş yer verildi. Demir eksikliğinin eşlik ettiği HFrEF hastalarında serum ferritin düzeyi <100 g/l veya 100-299 g/l ve tranferrin satürasyonu <%20 olanlarda intravenöz Ferrik karboksimaltoz semptomatik iyileşme, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini arttırmak için sınıf IIa ve (A) kanıt düzeyi ile demir tedavisi ilk defa kalp yetersizliği kılavuzunda yer aldı.
Metformin ise diyabetik hastalarda, uzman görüşü ile, ilk oral antidiyabetik seçeneği olmalıdır (sınıf IIa).

 Cihaz Tedavisindeki Yenilikler:

Sistolik kalp yetersizliği ve atriyal fibrilasyon hastalarında ablasyon tedavisi ilk kez IIb(B) kanıt düzeyi ile 2016’daki kalp yetersizliği rehberine giriş yaptı. Optimal medikal tedavi almakta olan ve hız kontrolü sağlanmış atriyal fibrilasyon hastalarında semptomatik iyileşme için ablasyonla sinüs ritminin sağlanması önerilebilmektedir.
Sistolik kalp yetersizliği ile birlikte yüksek dereceli Av bloğu olanlarda RV pacing yerine CRT uygulanması Avrupa kalp yetersizliği kılavuzunda ilk defa önerilmiş (kanıt düzeyi IA) oldu.
Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) yeni kanıtların ışığında ciddi aort darlığı ve cerrahi için uygun olmayan hastalarda I(B), yüksek riskli grupta ise IIa(A) kanıt düzeyleriyle önerildi.
İskemik olmayan ciddi mitral yetmezliği ve ciddi sistolik fonksiyon bozukluğunda (SVFF<%30) izole girişimler uzman önerisi IIb kanıt düzeyi ile yer aldı. Bir önceki kılavuzda olduğu gibi 2016 rehberinde de multidisipliner tedavi yaklaşımı, hastaneden çıkış planı, takip, monitorizasyon ve egzersiz programlarına vurgu yapıldı.

Yeni kalp yetersizliği kılavuzları pek çok açıdan belirgin avantajlar sağlıyor

ESC-KY 2016 Kılavuzu, algoritmalarda ne tür değişiklikler getirdi

Yeni Avrupa ve Amerikan Kalp Yetersizliği Kılavuzlarında ki en çarpıcı yenilikler!

ESC-KY 2016: Kronik kalp yetersizliği tedavisinde hekimlerin elini güçlendi

Tüm Yazılar için Kaynakları:

McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, et al. ESC Guidelines fort he diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur J Heart Fail. 2012;14:803-869.
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013;369:1395-1405.
Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875–885.
Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, Ayers CR, Velez-Martinez M, Mishkin JD, Patel PC, Mammen PPA, Markham DW, Levine BD, Drazner MH. Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail 2014;2:24–31.
McMurray JJ. Improving outcomes in heart failure: a personal perspective. Eur Heart J 2015;36:3467–3470.
Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker, Héctor Bueno, John G. F. Cleland, Andrew J. S. Coats, Volkmar Falk, José Ramón González-Juanatey, Veli-Pekka Harjola, Ewa A. Jankowska, Mariell Jessup, Cecilia Linde, Petros Nihoyannopoulos, John T. Parissis, Burkert Pieske, Jillian P. Riley, Giuseppe M. C. Rosano, LM. Ruilope, F. Ruschitzka, FH. Rutten, Peter van der Meer on behalf of Authors/Task Force Members. Eur Heart J. DOI: eurheartj/ehw128 ehw128 First published online: 20 May 2016.
Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116.
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.