Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan “Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında” Yönetmelik Taslağı, konusunu pek çok alandan uzmana görüşlerini sorduk. 19 Madde’den ibaret Taslak; “Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar”, “Uzaktan Sağlık Bilgi Sistemi ve “Uzaktan Sağlık Hizmeti Faaliyet İzni”, “Uzaktan Sağlık Hizmeti Sunulması” ve “Çeşitli ve Son Hükümler” başlıklı 4 bölümden oluşmaktadır. Yönetmelik taslağının PDF hali yazımızın sonuda sunulmaktadır. Yönetmelik Taslağı; 18 Kasım 2021 Tarih’inde, Tıp Hukuku Söyleşileri’nin 55. Programı’nda Adli Tıp Uzmanı Prof. Dr. Coşkun Yorulmaz, Sağlık Hukuku Yazarı Ümit Erdem, Tıp ve Hukuk Doktoru Yakup Gökhan Doğramacı ile Sağlık Yönetimi Bilim Uzmanı Dr. Feza Şen moderatörlüğünde konuşulmuş ve değerlendirilmiş idi. Söyleşiyi şu linkten izleyebilirsiniz:>>>
“Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında” Yönetmelik Taslağı’nın değerlendirilmesini konunun ilgililerine ve uzmanlarına da sorduk.
Bizlerin “Teletıp” uygulamaları diye bahsettiğimiz faaliyetlerin bir adım öteye götürülerek “Uzaktan Sağlık Hizmetleri Sunumu” diye tanımlanmasını öncelikle çok olumlu buluyorum. Zira pandemi ile tüm dünyadaki sağlık sistemleri yara aldı. Artık hekimler daha çok bedeniyle çalışan olmayacak, mümkün olduğu kadar hekimlerin mobilizasyonları azaltılacak, bedeni ile yapması gereken işler için farklı meslekler tanımlanacak ve hekimlerin zihni kapasitelerine odaklanan sağlık sistemleri daha çok kazanacak.Hayatımızda iletişim teknolojileri daha çok yer alacak, akıllı şehirlerde yaşayacağız, akıllı ve kişiselleştirilmiş sağlık uygulamaları hayatımızın daha çok içinde olacak, genetik gelişmeler ile birlikte dijital sağlık uygulamaları, giyilebilir teknolojiler ile elde edilen sağlık verileri ile yapılan tıbbi değerlendirmeler neticesi artan hasta deneyimleri sağlık hizmet sunum modellerini belirleyecek ve konvansiyonel modeller yavaş yavaş ağırlığını kaybedecek. Belki de İstanbul’da bulunan bir cerrah, İngiltere’de yaşayan bir hastayı robotik yöntem ile ameliyat edecek.
İşte tam da bu noktada Yönetmelik içeriğini tartışmayı olumlu bulmuyor ve “Uzaktan Sağlık Hizmeti Sunumu” diye bir düzenlemeyi hayata geçirmeyi, mevcut durumda oluşacak aykırılıkları hızlı çözüme ulaştırması adına değerli buluyorum. Düzenlemenin hızlı hayata geçmesi ile uygulama usul ve esasları, uygulamada görülebilecek ihtiyaçlara göre hastalarda telafisi mümkün olmayan zararları oluşturmadan hastaların üstün yararına göre şekillendirilir. Benim hayalim: #SağlıktaÖnderÜlkeTürkiye
Yargıtay’ın SEGBİS Kararı, Teletıp Uygulamaları için emsal olur mu?
COVİD-19 pandemisi döneminde fiilen başlayan uzaktan sağlık hizmeti sunumu ile ilgili esasların belirlenmesi yararlı olacaktır. Bu uygulamanın tanısı konulmuş takip hastalarına uygulanması, yeni tanı ve tedavi amacıyla kullanılmaması olası riskleri azaltacaktır.
Ancak taslağın 12. maddesinde eğer alan kayıt alınmasının taraf rızasına bağlı olması ve kayıtların en fazla 12 ay saklanabilmesi, olası şikâyet ve davalarda ispat ile ilgili ciddi sorun yaratacak şekildedir. Bu sürelerin tıbbi kayıt arşiv sürelerine eş olması gereklidir. Çok detaylı olmayan taslağın, karmaşık sağlık hizmetinde oluşacak sorunların çözümü için bir başlangıç olduğunu, ancak uzaktan sağlık hizmetlerinin detaylarını belirleme konusunda yeterli olmadığı görülmektedir.
Teknolojik gelişmelerin bu denli arttığı günümüzde Tele-Tıp uygulamasına direnç göstermenin anlamlı olmadığı ortadadır. Ancak bu konunun hem hekim hem hasta açısından suiistimal edilmesinin önüne geçmek amacıyla, öncelikle sağlık hizmetine imkânı olan hastanın bizzat sağlık kurumuna başvurması önerilmelidir.
Klasik liberalizm içinde kamusal veya yarı kamusal olarak tanımlanan birçok hizmet sunumu 80 yıllarda, Washington Konsensüsü adı verilen neo-liberal ekonomi politikalar ile liberalleştirildi. Artık sağlık ticari bir meta ve elbette ticaret için her şey mübah! Konumuz olan bu taslak Yönetmelik’te bu yolda; yeni bir piyasa kurucu metni olarak hazırlanmış.
Koronavirüs & Tele-Tıp Uygulamaları ve Sağlık Hukuku Sorunları
Reklam, hayal ve halkla ilişkiler metni tadında ama kesinlikle bir hukuk normu olma sağlık hizmetinin taşıması gereken niteliklere haiz değil ne yazık ki. Ağır bir çap sorunu var bu taslak metnin. Piyasa / Para /Talep eden /Sunan akıldaneliklerine kitlenilmiş bir akılla kaleme alınmış. Hani GETAD Yönetmeliği kadar olmasa da onun kadar komik diyebileceğim bir metin olmuş.
Örnek mi? Kan şekerini ve tansiyon takipleri yapılabilir mesela denmesine, konunun “öğreten adam” edasıyla örneklemesine bayıldım mesela, böyle bir Yönetmelik maddesi hukuk rejimimizde ilk olacaktır sanırım. Ya muayene yapılabilir hükmüne ne demeli, tekniğin elverdiği kadarmış tabii… Ya teknoloji gelişirse girişim, operasyon yapılabilir hükmüne ne demeli! Hukuk; gerçek hayatı düzenlemek içindir, tüccarların kar hırsının, hayallerinin iticisi olması istenen edebi metinler değildir Yönetmelikler! Fiilen uygulanmakta ve pandemide yer yer işe yaramıştır ama yok olmaz.
TeleTıp ile muayene falan olmaz. TeleTıp, süren ve bir hekim tarafından yürütülen (sağlık meslek mensubu değil) tedavinin takibi ve ilaç ve ara kontroller gibi aşamalarında kısıtlı olmak üzere kullanılabilir. Gerisi sadece ticari hayaldir. Ancak, bu haliyle de hani bu da olur mu olur! Bu ülkede bu da olur! Tüccarın işi zaten hayal satmaktır.
Uzaktan sağlık hizmetleri sağlık hizmetinin yaygınlaşmasını ve sağlık hizmetine ulaşımın kolaylaşmasını sağlama yönünde oldukça önemli bir adımdır. Ancak hizmetin sunumunun planlanması esnasında ülkemizin gerçekleri de değerlendirilmelidir. Uzaktan sağlık hizmeti alacak toplumun sağlık okuryazarlığının henüz istenilen seviyede olmaması, aile hekimliği birimlerinin her yerde eşit şartlar altında hizmet vermediği, coğrafi konumu nedeniyle gerekli teknolojik alt yapının sağlanamayabileceği aile hekimliği birimlerinin bulunduğu gibi durumlar uzaktan sağlık hizmeti planlamalarında göz önünde tutulmalıdır.
Hizmetin yeni sorunlara yol açmaması için mevcut Yönetmelik yeterli değildir, uygulamaya yönelik daha detaylı hukuki düzenlemeler de beraberinde yapılarak aile hekimliği çalışanlarının uzaktan sağlık hizmetleriyle ilgili hukuki güvenilirliği sağlanmalıdır. Uygulamaya, verilecek hizmetin aksamaması için uzaktan sağlık hizmeti sunacak ve alacak kişilerin eğitimleri tamamlandıktan sonra başlanılmalıdır. Gerekli teknik alt yapı Bakanlık veya Müdürlük’çe yapılmalı, bizler sadece hizmeti sunma noktasında müdahil olmalıyız. Hizmetin sunumu ile ilgili bizlere hekimlik mesleğinin gerekliliklerinin dışında herhangi teknik, idari veya mali bir külfet getirilmemelidir.
Yıllardır Teletıp dediğimiz uygulamanın pandemi nedeni ile gerçekten hayatımıza girdiğini yaşamış olduk. Bu taslakta Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin bir kural dizinine konmasını amaçlıyor. Bu tip yönetmeliklerin en büyük sıkıntısı teknolojik ve toplumsal gelişmenin gerisinde kalmasıdır, o nedenle prensipler çerçevesinde olması ve uygulamaları etik değerlerle bağlaması önem kazanıyor. Neler dikkatimi çekti, uzaktan bilgi sistemini ya bakanlık yazacak ya tescil edecek. Onay alan bir firmalar mı var, neden kurumların uygulayacağı yazılımın ya benim ya benim bildiğim, onayladığım olmalı?
Yurtdışında bulunan bir programı online olarak kullanamayacak mıyım? Akıllarında belirli şirketler mi var, zamanla göreceğiz… Yönetmelikler hassas yapılmalı, kamu hastanelerinde muayene süresinin 5 dakikaya indirildiği bir ortamda özel sektörü zapturapt altına alma gibi de kullanılabilir, keşke bu uygulama aile hekimlerinde de sağlanabilsin.
Koronavirüs ve Tele-Tıp Uygulamalarının geleceği – Memorial CEO’su Uğur Genç
Detaya girecek olursak; 14-b maddesi ise bir enteresan, bakanlığa ve devlet üniversitelerine bağlı hastaneleri bazı konularda kapsam dışında tutuyor? Neden? Şehir hastaneleri bu sınıflandırmada nerede bulunuyor, malum ciddi para aktarımı var. Aynı şekilde vakıf üniversiteleri de kanunla kuruluyor, neden devlet – üniversitesi hastanesi diye bir ayrımda bulunuyorsun, diyorsan ki ben denetleyemiyorum, o ayrı tartışılacak bir konu… Özelde hangi şartları arıyorsan devlette de aynı hizmet standardını tutturmamız gerekmez mi? Geçtim uzaktan sağlık hizmetini, örneğin merdiven genişlik ve yüksekliği özel de ne ise devlette de aynı olması lazım değil mi?
İnsanlar farklı adım mı atıyor, sedye koridor da farklı mı dönüyor? Hadi Türkiye’deki işlemi zapturapt altına aldık, ben tuttum hasta olarak yurtdışındaki bir hastaneye bağlandım, ne olacak? O’na da izin alman gerekir, yapabilecek miyiz? Veya ben sağlık mensubu olarak yurtdışındaki bir hastane üzerinden hizmet sundum? Ne olacak? Bir uygulamanın kural altına alınması güzel, ama gelişimini de engellememek ve önünü açmak gerekir. Teşvik edici maddeden çok, bilgiyi bana gönder, izin al, şunu şunu yapamazsın ağırlıklı bir Yönetmelik Yaslağı okuduğumu düşünüyorum.
Birçok kişi bakımından sağlık hizmetinin doğrudan ve yüz yüze sunulması zorlaşır/ortadan kalkar. Sağlık hizmetinin çağrı merkezi şeklinde sunulmasına neden olur. Doğrudan ve yüzyüze sağlık hizmeti pahalı bir hizmete dönüşür. TeleTıp uygulaması kapsamı oldukça geniş tutulmuş, bu haliyle istismar edilmesi çok kolay. Sınırları belirgin değil. Kamunun sağlık hizmetini yaygınlaştırma ve taşrada teşkilatlanma yükümlülüğünü yerine getirmesine alternatif olma ihtimali içeriyor. Hekimlik mesleğinin ucuz iş gücüne dönüşmesine yol açar. Özel sağlık kuruluşları arasında güçlüler lehine haksız rekabet ortamı yaratır. Düzenlemenin, Kanun ile yapılması gerekir.
Pandemi ile kişilerin sağlık hizmetlerine erişiminde aksaklıkların görülmeye başlanması sebebi ile görünür bir şekilde artan TeleTıp uygulamasının yasal bir düzenlemeye bağlanması kaçınılmaz bir gereklilik haline gelmiştir. Bu minvalde, hasta-hekim ilişkisinin güvene dayanması, doğru tanı ve tedavi için karşılıklı etkileşimin esas olması, hasta-hekim ilişkisinin mekanikleştirilerek bir cihaz üzerinden sağlanmaya çalışılması bireylerin sağlık hizmetlerine erişim hakkını olumsuz yönde etkilememelidir. Dolayısıyla; yönetmeliğe yüz yüze verilen sağlık hizmetinin esas olduğu, bazı istisnai hallerde uzaktan sağlık hizmetinin sunulabileceğine ilişkin hüküm konmalı ve bu yönde düzenleme yapılmasının doğru olacağı kanaatimdeyim.
Takdir edilir ki, kişinin sağlık hizmeti sunucusu (sağlık çalışanı, hastane) ile kurduğu ilişki içinde özellikler barındıran bir hukuki bağdır. Bu ilişkinin temeli özen-güven esasıdır. Bu sebeple sağlık hizmeti sunumunda temel olan uzaktan sağlık hizmeti sunumu olmamalıdır. Uzaktan sağlık hizmeti sunumun “istisna” olması gereği karşısında kapsamının sınırlı ve belirli olması gerektiği görüşündeyim. Taslağı incelediğimde uzaktan sağlık hizmetinin kapsamının çok geniş olduğu ve sınırlarının, başının sonunun, çizilmediği görülmektedir.
Mevzuat tekniği açısından kişisel özel nitelikli veriler üzerinden bir işleyişin gerektiği durum, sadece teknik bilgi sistemini sorumlu tutarak ve esasları sisteme bırakarak çözümlenemeyeceği, bunun Yönetmelik ve bilgi sistemi şeklindeki idari işlemle yapılmasının hukuka uygun olmadığı görüşündeyim. Şüphesiz uzaktan sağlık hizmeti sunumunun esaslarının belirlenmesine ihtiyaç vardır, bunun idari işlem ile olmaması ve uzaktan sağlık hizmeti ne zaman başlar, ne zaman bitirmek gerekir, ne zaman uzaktan sağlık hizmeti sunulmaması gerekir, çocukların ve savunmasız bireylerin durumu ne olacaktır, haklar nedir? Tüm bu hususlar kanımca belirsiz ve cevapsızdır.
Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ile düzenlenen hekimin bizzat muayene yükümlülüğünün hatalı yorumlanması sebebiyle COVİD 19 pandemisine kadar uzaktan sağlık hizmetleri ve TeleTıp uygulamalarının hukuka aykırı ve hatta yasak olduğu düşünülmekteydi. Ancak pandemi koşullarının yarattığı zorunluluk ve fiziksel kısıtlılıklar sebebiyle uzaktan sağlık hizmetlerinin önemi ve gerekliliği anlaşılarak bir anda gerek kamu gerekse özel sağlık hizmetlerinde uygulama alanına girdi. Ancak uzaktan sağlık hizmetleri, uzun yıllar yasak olduğu düşünülmesine rağmen hızlı bir şekilde uygulama hayatına girmesi nedeniyle hukuki alt yapısı hiç düzenlenmemiş bir alandır. Bu sebeple geç de olsa ve yönetmelik düzeyinde olsa da bir düzenleme yapılması olumlu bir gelişmedir.
Yönetmelik genel olarak değerlendirildiğinde, rutin uygulamalardan giyilebilir teknolojilere ve robotik cerrahilere kadar geniş bir yelpazeyi kapsadığı görülmektedir. Bu kadar geniş kapsamlı bir yönetmeliği tüm yönleriyle ele almak oldukça zor. Ancak geniş bir etki alanına sahip yönetmeliğin en azından günümüz teknolojisine daha uygun bir yapıda olması, örneğin yapay zekâ uygulamalarına da yer vermesi beklenirdi.
Bunun gibi örneğin md.10 ile düzenlenen kimlik doğrulamanın, kimliği ekrandan göstermek gibi aldatma kabiliyeti yüksek bir yöntem yerine E-Nabız üzerinden sisteme girme gibi daha güvenilir ve daha etkili bir yöntemin benimsenmesi yerinde olurdu. Bu sebeple Yönetmeliğin belki 10 yıl önce düzenlenmiş olsaydı çığır açan ve yön veren bir düzenleme olacağından bahsedilebilirken günümüz teknoloji ve uygulamaları karşısında oldukça eski ve yüzeyel kaldığı kanısındayım. Hukuk tekniği açısından Kanunlar’ın genel ve soyut olması yerindeyken Yönetmelik düzeyindeki bir düzenlemenin uygulamaya yönelik daha teknik ayrıntıları içermesi gerekir. Yeri geldiğinden, bu alanın Yönetmelik ile düzenlenmesinden ziyade kanuni dayanağının daha açık olması gerektiği kanaatindeyim.
Bu sebeple bu alanda ve diğer teknolojik tıbbi uygulamalar alanında Kanun düzeyinde bir normun zamanı gelmiştir. Diğer taraftan dördüncü bölümde yasak ve yaptırımlar düzenlenmiştir. Ancak somut bir yaptırım olmadığı ve hatta m.16 ile yaptırımların Yönetmelik ekinde bırakıldığı görülmektedir. Ceza ve yaptırımların yönetmelik ile düzenlenmesinin meşruluğu şüpheliyken yönetmelik eki ile düzenlenmesi uygun değildir ve yeni hukuki tartışmalara gebe olacağı kanısındayım. Bu sebeple yukarıda açıkladığım üzere Kanun düzeyinde bir düzenleme en idealiyken en azından yaptırımların Yönetmelik gövdesine alınması gerekir.
(Madde 1) Hasta hekim ilişkisinin ayni fiziksel ortamda olması esastır. Bunun olmasının mümkün olmadığı veya çok güç olduğu yer ve zamanlarda veya her iki tarafında bu ilişkiyi uzaktan kurmayı tercih ettiği durumlarda … Madde 4-1(ç) Sağlık Tesisi içinde bu yöntemi kullanmakta zorlanan kişilere uzaktan sağlık hizmetini sağlamak amacıyla kendi bağlı bulunduğu yerel sağlık tesisleri de uygun şartları oluşturarak destekleyebilir, bu ayrıca sevk zinciri açısından da etkin kullanımı sağlayacaktır.
Bu desteğin sağlanmasında sağlık tesisi kendi çalışanları aracılığıyla yardımcı olabilir. 4-1(e) … sunduğu uygulama esnasında uyulması belirlenmiş asgari çerçevesi olan sağlık hizmeti (burada hizmeti alan kişinin uyması gereken üstü başı uygunsuz, yatarken, tuvaletteyken, alkollü vs gibi durumda olmaması yani) normal şartlarda doktora gittiği azami kılık kıyafette ve muayene olurken yaptığı oturur pozisyonda ve gövdesinin üst tarafı görünecek şekilde ve görüşmeye yeterli saygınlıkta olmasından Madde 14’deki g ile ğ arasında bir fıkra ile yer alması gerekebilir mi? ya da burada geçtiği gibi uygulama esnasında uyulması belirlenmiş asgari çerçeve ibaresi yeterli mi? bu yine de Madde 14 g ile ğ arasında yer alabilir. Gerçi TPD’nin kılavuzunda bunlar belirtiliyor diye hatırlıyorum, oraya gönderme mi yapılsa?
Madde 5-1 … Bakanlığın belirlemiş olduğu, Bakanlık dışından erişime açık olmayan, asgari koşullara Madde 5-5 Uzaktan sağlık sistemi tescilli kurum ve yazılımlarda ve uygulamalarda yapılırken kimlik doğrulama ve aydınlatılmış onam uygulanması aşamasını da gerçekleştirilir. Bu durum hizmetin gerekli rutini sağlayamayacağı durumundan dolayı oluşabilecek aksaklık durumu gelişmesi halinde, ilaç alımı ve ilaç kullanımı aşamasındaki aydınlatılmış onamı da kapsayacak şekilde genişletilebilir. (Madde 6) Sağlık hizmeti talep eden kişilerin de uzaktan sağlık sistemine bağlanabilmesi için gerekli alt yapı ve teknik donanım imkanlarını belirler, Bu konuda sağlık hizmeti verici merkezler başta olmak üzere kamu kurumlarından yararlanabilir.
Madde 7-2’yi daha evvel yazılanları tekrar etmiş gibi görüyorum. Aydınlatılmış Onam’dan bahsedilmekte ama onam verilmesinden bahsedilmemiş. Ben, Madde 5-5’de belirttim ama orada biraz uzun oldu. Ayrıca, onam verme işlemi olmadan bu işlemin başlatılamayacağının belirtilmesi de gerekeceğinden bu maddenin ayrı bir yerde Madde 9 içinde yer alması iyi olur. Bu aslında yazılı bir metni okudum anladım, kabul ediyorum kutucuğu şeklinde yazılı oluyor. Burada bunu belirtmek (yani yazılı olarak olacağı) gerekir mi! Bu sistemde üç unsurun klasik görüşmeden farklılaştığına yer verilse; erisebilirlik / ulasabilirlik, güvenlik ve izin verilme durumunda sağlık verilerinin nesnel haliyle saklanması onamda yer verilebilir.
Benim önemsediğim bir konu da sağlık hizmeti alan kişi onamla başlattığı süreci, hekim tarafından ne öneriyorsa ilaçsa ilaç hakkında, tıbbi işlemse işlem hakkında ya da sevk ise sevk hakkında da aydınlatılmış onam verilmesi sonrasında uygun görülen hizmeti alması seklinde; bu hastaların mağduriyeti başta olmak üzere malpraktis davalarına da farklı boyut getirirdi…
Konu ile ilgili görüş bildiren uzmanlarımıza teşekkürlerimizi sunarız.
TeleTıp uygulamalarının hukuki, tıbbi ve etik boyutunun, önümüzdeki dönemde daha da çok konuşulacağını ve tartışılacağını öngörmek şimdiden mümkün. Konu ile ilgili düşünce, görüş, öneri ve eleştirilerinizi, sayfamızın altına yazabilirseniz, çok seviniriz.
Av. Arb. Ümit Erdem / av_umit_erdem@yahoo.com
ÜMİT ERDEM KİTAPLARI:>>>
EK: “Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında” Yönetmelik Taslağı’nın PDF haline şu linkten ulaşabilirsiniz:>>>
YAZIYI PAYLAŞ
YORUMUNUZ VAR MI?
Sayın Ümit Erdem bey.,Yakup ve Feza hocalarımın bu konudaki emekleri övgüye layık. Kurallar doğru oluşturulabilir ve startup girişimlere de yeterince yer verilirse, ülke ekonomisi, hasta ve hekim taraflarında çok önemli kazanımlar olacaktır. Bu alanda uzaktan sağlık bilgi sistemi yazılımı geliştiren bir Teknopark şirketi olarak konuyu ilgiyle takip ediyor ve yönetmeliğin… Devamını oku »