Uykuda solunum bozuklukları tanı ve tedavisi

Normal üst solunum yolu anatomisi:Üst solunum yolları 3 bölgeye ayrılır: 1-Nazofarinks; nazal türbinlerden sert damağa uzanan bölge. 2-Orofarinks; retropalatal bölge ve retroglossal bölge. 3-Hipofarinks; dil kökünden larenkse uzanan bölge. OSAS’lı hastaların çoğunda uyku sırasındaki tıkanma ya da daralma retropalatal ve retroglossal bölgede olmaktadır. Orofarinksin anterior duvarı başlıca yumuşak damak ve dilden oluşurken, posterior duvarı süperior, medial ve inferior konstriktör kaslardan oluşur. Lateral duvarlar ise orofarengeal kaslar, lenfoid dokular (palatin tonsiller) ve adipöz dokudan (parafarengeal yağ yastıkları) oluşur. Lateral farengeal duvarları oluşturan yapılar ramus mandibularise bağlanır. OSAS anatomik bir hastalıktır. İnsanlarda üst hava yolları konuşmayı kolaylaştırmaya yönelik gelişmiştir. Konuşmak için üst solunum yolu supralaringeal vokal yolun vertikal ve horizontal parçaları benzer uzunlukta olmalıdır. Büyük, globüler dilin orofarenkse uzanmasının son etkisi uykuda solunumu tıkayabilmesidir. Tıkayıcı anatomide ikinci önemli komponent dilin çapıdır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda dilin yapısında önemli miktarda yağ olduğu gösterildi. Dil ağırlığı erkeklerde 100-150 gram ve Obezite ölçüleri ile yakın korelasyon gösteriyordu. Gece farinksi kapamak için yalnızca 50 cc doku eklemek yeterlidir.

Cinsiyet – Yaş

Bu anatomik tartışma erkek kadın ve çocuk açısından farklılıkların açıklanmasında da yardım eder. Çocuğun üst solunum yolu yetişkinden farklıdır. Çocukta larinks daha yüksek farinks daha geniş ve çoğu çocukta obstruksiyon lenfoid dokuların (lingual, palatine, ve nasopharyngeal) büyümesi nedeni ile oluşur. Çocuğun adelosanlığa geçişiyle larinks aşağı iner farinks uzar ve anterior-posterior mesafe genişliğini kaybeder. Bu gün Obezitenin epidemik hale gelmesiyle artan lingual yağ uykuda solunum bozukluklarında yalnızca daha yaşlı yetişkinlerde değil adelosan ve genç erişkinlerde de obstruksiyona neden olan faktör olmuştur. Kadınlar farklı anatomik yapıya sahiptirler. Kadınlarda larinks daha yüksek, uykuda solunum bozukluklarında tıkanan segment olan orofarinks daha kısa, dil daha küçüktür. Daha kısa bir farinks ve daha küçük dilleri olduğundan OSA prevelansının kadınlarda daha az olması sürpriz değildir.

Üst solunum yollarının normal koşullardaki statik ve dinamik özellikleri

Transmural basınç: OSA’da faringeal hava yollarının neden kollabe olduğunu anlamak için üst solunum yollarının normal koşullardaki statik ve dinamik özelliklerini anlamak gerekir. Transmural basınçtaki bir yükselme daha pozitif bir intraluminal basınç ya da daha negatif bir doku basıncı nedeniyle olur ve hava yolu kesitini genişletip büyütür. Bunun tersi olarak transmural basınçta bir azalma ki daha negatif bir intraluminal basınç ya da daha pozitif bir doku basıncı ile oluşur, hava yollarını daraltır.
Farinksin kompliansı: transmural basınçtaki artış lümen alanını artırır. Buna “tüp kanunu” denir. Transmural basınç 0 a ulaştığında kapanma basıncı olarak tanımlanır (Pclose), ve eğrinin plato yaptığı yerdeki alan maksimum kesit alanıdır. Line üzerindeki her hangi bir nokta (ΔA/ΔPtm) hava yolunun partiküler bölümünün efektif kompliansı olarak adlandılır.

Faringeal hava yolu üzerine mekanik etkiler

Normal faringeal havayolunun statik ve dinamik özellikleri:
1-Statik faktörler: yüzey adeziv güçleri, boyun ve çene postürü, trakeal emme kuvveti, yer çekimi.
2-Dinamik faktörler: farinks ve nazal akıma karşı direnç, bernoulli etkisi, dinamik komplians.

Normal faringeal havayolunun statik özellikleri

Yüzey adeziv güçleri nedeni ile kapalı hava yollarının açılması için gereken açılma basıncı kapanma basıncından fazladır. Boynun fleksiyonu hava yollarını kapanmaya sevk ederken ekstansiyonu açar. Boynun fleksiyonu ile üst hava yollarının retropalatal ve retroglossal bölgeleri daralmaktadır.

Çenenin postürü

Çenenin postürü üst hava yolu çapını etkiler. Çenenin hafifçe açılması farinks çapını arttırarak dil için daha büyük oral kavite yaratır. Bu özellikle dil büyükse önem taşır. Ancak ağzın progressif açılması posterior faringeal duvara mandibulanın genusunu yaklaştırarak dil ve hyoid aparatın posteriora hareketiyle farinksi daraltır.

Yatış pozisyonu

Yerçekiminin; faringeal hava yolu açıklığında önemli rolü vardır. Genellikle OSAS’lı hastalarda supin pozisyonda nonsupin pozisyona göre AHİ daha fazladır. Hasta supin pozisyondayken yerçekimi dil ve yumuşak damağı posterior doğrultuda çekerek faringeal havayolunu daraltır.

Nazal hava yolları direnci

Hava akımı burundan basıncın daha az olduğu nazofarinkse doğru olmaktadır. Diafragma ve diğer inspiratuvar solunum kasları bu negatif basıncı yaratırlar. Burunda direnç yüksektir ve akım türbülandır. Nazal mukozal konjesyon olduğunda nazal pazaj daralır ve direnç daha da artar. Nazal direncin artması faringeal intraluminal basıncı daha negatif hale getirerek faringeal lümen alanını daraltır.

Farinkste akıma karşı direnç

Nazal dirençte olduğu gibi farinks içinde oluşan yüksek direnç de hava yollarının kollabe olmasında önemlidir. Diğer bir deyişle retropalatal bölgede bir daralma intraluminal basınçta inspiriyum sırasında retropalatal bölgenin kaudalinde daha fazla basınç düşmesine yol açarak retroglossal bölge ve hipofarinksin kapanmaya eğiliminin artışına neden olur.

Bernoulli etkisi

Tüp boyunca gaz akımına bağlı olarak intraluminal basınç azalması iki mekanizmayla oluşur; enerji kaybı ve bernoulli etkisi. Enerji hava akımı sırasında hava yolu direncinin üstesinden gelinirken kaybolur. Bernoulli etkisi lümen daraldığında artan hava akım hızının yarattığı enerjinin hava yollarını kollabe etmesidir. Her iki mekanizma da inspirasyon sırasında faringeal intraluminal basıncı azaltır. Bu durum inspirasyonda farinksi daralmaya yöneltir.

Dinamik komplians

İnspirasyon sırasında intraluminal basıncın düşmesi üst solunum yolunun o bölgesindeki dinamik kompliansla etkileşime girer. Faringeal kesit alanının daralmasının miktarı üst hava yollarının dinamik kompliansına bağlıdır. Üst hava yollarındaki bu dinamik daralma olayları tipik olarak faringeal kasların relatif olarak hipotonik olduğu durumlarda gözlenir. Orofarengeal kas tonusunun azalması ve İnspirasyonda oluşan intraluminal negatif basınç ile hava yolu duvarları içe doğru çekilir (bernoulli etkisi + dinamik komplians). Hava akımı rezistansının progresif olarak artmasıyla oklüzyonun gelişir ve apne oluşur.

Üst solunum yolu faringeal kasların aktivasyonu

Farinksi çevreleyen 20 kadar iskelet kası inspirasyon sırasında fazik aktivasyondadır ve hava yolunu dilate ederek faringeal lümenin açıklığını sağlarlar. Bu kaslar yumuşak damağın, dilin, hyoid aparatın ve posterolateral faringeal duvarların pozisyonlarını düzenlerler. Bu gruplar içindeki spesifik kasların kontraksiyonu faringeal hava yolu üzerinde antagonistik etkiye sahiptir. Örneğin, musculus levator palatininin kontraksiyonu retropalatal hava yolunu kapatır; diğer palatal kaslar olan palatopharyngeus ve glossopharyngeusun kontraksiyonu retropalatal bölgedeki hava yolunu açar. Benzer şekilde ekstrensek dil kasları olan dil protrudorlar (genioglossus ve geniohyoid) ve retraktörler(hyoglossus ve styloglossus) de dilatör etki yapar.

Uykuda faringeal kas aktivitesinde değişme

Genioglossus ve tensor palatini gibi faringeal kasların electromyographic (EMG) kayıtları uyanıklıktan uykuya geçerken faringeal kas aktivitesinde azalma olduğunu kanıtlamıştır. Faringeal kaslara motor uyaranda belirgin azalma REM uykusunda özellikle de fazik REM’de belirgindir. Uykunun faringeal kaslara motor uyarıda baskılayıcı etkisine inspiratuvar kasların düzeltici etkisi vardır ancak daha azdır.

Üst solunum yolu (ÜSY) refleksleri

Torasik ve üst hava yolları reseptörlerinden gelen proprioceptive (duysal) uyarılar faringeal ve inspiratuvar kaslara motor uyarıyı regüle eder. Hem intratorasik hem de üst solunum yolundan kalkan uyarılar torasik inspiratuvar kaslara motor outputu azaltır, bunun için hava yolu obstruksiyonu olan bölgenin altında intraluminal basınç artar. Üst hava yolu obstruksiyonu olduğunda üst hava yolu ve torasik reseptörlerinin uyarımı ile başlatılan faringeal kasların nöral refleks aktivasyonu farinksi dilate ederek ve bu konumda stabilleştirerek kompanse eder.

Kimyasal uyarılar – Santral faktörler

Uyku sırasında hipoksi ve hiperkapniye yanıtlar azalır. Üst hava yolları ve frenik motor nöronlar hiperkapniye yanıtta farklıdırlar. Arteriyel CO2 seviyesindeki siklik değişiklikler faringeal hava yolu üzerine olan güçler üzerinde dengesizliğe yol açarak hava yolu kapanmasına eğilimi arttırabilir.

Uyku apneli hastalarda statik üst hava yolu anatomisindeki farklılıklar

Apnelide; hava yolu daha küçük, yumuşak damak büyük, cilt altı yağ fazla. Retropalatal bölge; apnelide ÜSY daha dar (lateral çap azalmış).

ÜSY yumuşak doku genişlemesinin nedenleri

Uyku apnelilerde ÜSY yumuşak dokularında artış vardır. Hava yolu tıkanması ya da travmanın yarattığı negatif basınca sekonder gelişen ödem, kilo alma, kas hasarı, cins ve genetik faktörlerdir.

Aksiyal MR volumetrik rekonstrüksiyon

Normal ve apneli: BMI = 32.5 (her ikisinde). Normal kişide hava yolu geniş. Apnelide dil, yumuşak damak ve lateral farengeal yağ yastıkları büyük.

Ödem

Havayolu tıkanması sırasındaki negatif basınç veya tekrarlayan apneik olaylara bağlı travma üst solunum yolunu çevreleyen yumuşak dokularda ödeme yol açar. Bu ödem yumuşak dokunun genişliğini arttırır. Özellikle yumuşak damak ödem gelişimi yönünden risk altındadır. Kantitatif MR incelemeleri normallere göre apneik bireylerin genioglossus kası içinde daha fazla ödem veya yağ ya da her ikisi birden bulunduğunu göstermiştir. Histolojik çalışmalarda uyku apnesi olan hastaların uvulasında normallere göre artmış ödem tespit edilmiştir.

Obezite ve kilo artışı

Obezite OSAS için risk faktördür. Obezite ve OSA arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamış olmakla beraber Obezitenin faringeal hava yolu çapını azalttığı ve hava yolu kollapsını arttırdığı görülmektedir. Artmış boyun çapı üst hava yolundaki yağ dağılımını göstermede BMI dan daha iyi bir göstergedir, ve uyku apnesinin mükemmel bir prediktörü olduğu ortaya konulmuştur. OSAS’lı obez hastada artmış boyun çapı boyunda yağ depolanmasının artışı ile ilişkilidir. Lateral faringeal duvar kalınlığı ve parafaringeal yağ yastıkları kilo verme ile azalıyor.

Kas hasarı

OSAS’lı hastalarda üst solunum yolu yumuşak dokuları artışı yanısıra kaslarda myopati de olabilir. Çalışmalar genioglossus kasta hızlı tip II miyofibrillerin arttığını göstermiştir. Tip II lifler tip I lerden daha çabuk yorulur ve nonapneiklere göre apneik hastalar yorgunluğa daha duyarlıdır. Carrera ve arkadaşlarının çalışmasında apneik ve nonapneik hastaların genioglossus kaslarının yapı ve fonksiyonlarını çalışmışlar ve myopatinin sekonder fenomen olduğunu bulmuşlardır. Bu araştırıcılar apneik bireylerde genioglossus kasında tip II fiberleri artmış bulmuşlar ancak continuous positive airway pressure (CPAP) tedavisi ile bu değişikliklerin geri döndüğünü göstermişlerdir.

Cinsiyet

Cinsiyet üst solunum yolu yumuşak dokularının çapında önemli bir faktör olabilir. Kadınlarda üst hava yolu çapı erkeklerden azdır. İlave olarak kadınlarda boyun çapı da erkeklerden azdır. Üst solunum yolu yumuşak dokuları (dil, yumuşak damak, lateral faringeal duvarlar, lateral parafaringeal yağ yastıkları) kadınlarda daha küçüktür. Yağ dağılımı erkek ve kadında farklıdır. Erkeklerde yağ üst vücut bölgesi ve sırtta olurken kadında alt vücut bölgeleri ve ekstremitelerdedir. Bu cinsiyet ilişkili genel vücut yağ dağılımı farklılıkları parafaringeal yağ yastıklarının erkeklerde kadınlardan daha fazla olduğunu düşündürmektedir.

Genetik faktörler

Kraniofasiyal anatominin ailesel özelliği (posterior havayolu aralığının azalması, mandibula-hyoid mesafenin artışı, hyoidin aşağı yer değiştirmesi) uyku apnelilerde gösterilmişlerdir. Kraniofasiyal anomaliler OSAS’a zemin hazırlar. Koanal atrezi, mikrognati, retrognati gibi mandibula anomalileri ve fasial dismorfizm bu anormallikler arasındadır. Bazı araştırıcılar üst hava yolu yumuşak yapılarının çapının oluşumunda genetik faktörlerin önemli rol oynadığını ileri sürerler. Üst hava yolu yumuşak doku yapıları ile ilgili genetik çalışmalar yapılmamıştır. Macroglossia’nın trizomili hastalarda uyku apnesi için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Ancak muhtemelen dilin çapı, yumuşak damak, lateral faringeal duvarlar ve parafaringeal yağ yastıkları en azından kısmen genetik olarak düzenlenmektedir.

Üst hava yolu yapılarındaki dinamik fizyolojik değişiklikler

CT, MR ve nazofaringoskopi ile yapılan çalışmalarda solunum siklusu sırasında üst hava yolu çapı ve çevreleyen yumuşak dokuların dinamik değişiklikleri araştırılmıştır. Normal ve uyku apnelilerde solunumun 4 farklı evresinde üst solunum yolu gösterilmiştir. Faz 1; inspirasyon başı. Faz 2; inspirasyon. Faz 3; ekspirasyon başı. Faz 4; ekspirasyon sonunda üst hava yolu alanı.

Apne-solunum fazı ilişkisi

Uyku sırasında apneik olaylar, göğüs duvarındaki kontraksiyona sekonder oluşan intraluminal negatif basınca bağlı olarak inspirasyon sırasında gelişir. Ancak hava yolu direnci çalışmaları uyku apnelilerdeki hava yolu tıkanmalarının hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda ortaya çıkabileceğini göstermiştir. Nasopharygoscopy kullanılan çalışmalar uyku sırasındaki tıkanmaların ekspirasyonda oluştuğunu ve faringeal tıkanma için subatmosferik intraluminal basıncın gerekmediğini ortaya koydu. Bu bulgular üst hava yolu kollapsının inspirasyon yanısıra ekspirasyon sonunda da oluşabildiğini göstermiştir.

Uyku sırasında farinksin obstruksiyonu

Faringeal okluzyon sırasında SaO2 progressif olarak düşmekte, özefageal basınçtaki solunumsal dalgalanma progressif olarak artmaktadır. Genellikle apneler submental EMG’de büyük bir aktivite ile birlikte görülen arousal ile sonlanır.

Faringeal obstruksiyonun yeri ve paterni

OSA’lı hastalarda üst hava yolu daralması en sık retropalatal bölgede olmaktadır, retroglossal bölgede de olabilir. Ancak OSA’lı hastaların büyük çoğunluğunda birden fazla yerde daralma olur. Retropalatal bölgenin kollapsı sfinkter gibidir, daha rijit olan posterior duvardan ziyade anterior ve lateral duvarlar hareket eder (kollabe olur). Uyku sırasında üst solunum yolu daralması hem lateral hem de anterior-posterior çaplarda azalma şeklinde olmaktadır.

Üst hava yolu genişliğine tedavinin etkisi

Kilo verme; çeşitli araştırmalarda %5-10 kilo vermenin obstruktif apneyi düzelttiği ve hava yolu kollapsını azalttığı gösterilmiştir. Ancak kilo kaybının OSA şiddetini azaltmasınının ya da üst solunum yolu yumuşak dokuları (yumuşak damak, dil, parafaringeal yağ yastıkları, lateral faringeal duvarlar) nasıl değiştirdiği net anlaşılabilmiş değildir. Kilo verme muhtemelen parafaringeal yağ yastıklarının volümünü azaltmaktadır böylece üst hava yolu çapı artmaktadır.

CPAP

CPAP üst hava yolu kas aktivitesini suprese etmesine rağmen farinks girişinden itibaren pozitif transmural basınç uygulayarak hava yolunu genişletir. CT ve MR çalışmaları CPAP ile hava yolu dilatasyonunun anterior-posterior mesafeden ziyade lateral mesafede olduğunu göstermiştir. CPAP basıncının progressif olarak arttırılması (>15 cm H2O) hava yolu çapını yalnızca lateral yönde arttırmakla kalmaz hava yolu volümünü (üç kat) ve retropalatal ve retroglossal bölgeleri de önemli ölçüde arttırır.

Oral apereyler

Oral mandibular ilerletme aygıtları da OSA tedavisinde kullanılmaktadır. Bu cihazların posterior hava yolu boşluğunu genişlettiği gösterilmiştir. Mandibula pozisyonunu değiştiren araçlar hipotetik olarak retropalatal bölgeden ziyade retroglossal bölgeyi genişletir, çünkü bu cihazlar mandibulayı ileri iterek dili öne doğru çekerler. Ancak son çalışmalar mandibular ilerletme apereylerin retropalatal bölgeyide retroglossal bölge gibi genişlettiğini göstermiştir. Retropalatal hava yolunda genişleme öncelikle lateral yönde olmaktadır. Bu da oral apereylerin etki mekanizmalarının basitçe dil ve yumuşak damağı öne çekmekten daha komlike olduğunu düşündürmektedir.

Cerrahi

Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) uyku apneli hastalarda en çok uygulanan prosedürdür. UPPP de tonsiller, uvula, yumuşak damağın distal kenarı, faringeal aşırı dokular kaldırılmaktadır. UPPP’nin başarı oranları tıkanan hava yolu bölümünün yerine bağlıdır. Retropalatal bölgede tıkanıklığı olan hastalar retroglossal bölgede tıkanma yaşayanlara oranla UPPP’den daha fazla fayda sağlarlar. Maalesef bu hastalarda başarı oranı %50 dir ve kabul edilemeyecek düşüklüktedir. MR çalışmalarında UPPP’de alınan yumuşak dokuların olduğu yerlerde genişleme olmakta ancak cerrahi uygulanmayan bölümlerde hava lümeni küçük kalmaktadır. Bu da UPPP’nin uyku apneli hastalarda neden çok başarılı olamadığını açıklamaktadır.

Anatomik ve nörolojik faktörlerin ilişkisi

Normal kişide uykuda faringeal lumen alanında daralma olmaktadır bunun nedenleri uykuda üst hava yolu kas aktivitesinde azalma ve inspirasyondaki intraluminal negatif basınçtır. Bunun anlamı uyanıklığa göre uykuda daralma olmaktadır ancak bu şiddetli değildir. Ancak OSA’lı hastada uykuya dalınca ciddi ve tıkayıcı bir daralma oluşmaktadır. Çünkü uykuda meydana gelen üst hava yolu aktivite kaybı temelde yatan anatomik bozulma nedeni ile oluşan hava yolu daralmasını daha ciddi hale getirmektedir.

Anatomik ve nöral hipotez

Uyku normal insanlarda ve uyku apnelilerde faringeal kas aktivitesini azaltır. Uyku apnelilerdeki temel problemin dilatör kas motor fonksiyon azalması mı yoksa farinksi daraltan anatomik yapı mı olduğu önemli sorudur. Uyku ilişkili faringeal nöral aktivitedeki azalma OSA’lı hastalarda normallerden fazlamıdır? Anatomik hipotezi destekleyen güçlü veriler vardır; obezler ve kraniofasiyal anormallikleri olanlar gibi dilde, lateral faringeal duvarlarda, tonsillerde ve total yumuşak dokuda genişleme ile OSA’nın ilişkisi gözlemlenmiştir. Uyku apnelerinin kilo verme, tonsillektomi ve kraniofasiyal anormalliklerin onarılması ile düzeltilmesi bu anormalliklerin bu hastalığın başlaması ya da yerleşmesi ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ek olarak, Schwab ve arkadaşları son zamanlarda dil, lateral faringeal duvar,lateral parafaringeal yağ yastıkları ve yumuşak dokuların hacim olarak apnelilerde normal bireylere göre daha geniş olduğunu göstermişlerdir ve bu yapılardaki hacimsel genişleme OSA riskini anlamlı olarak arttırmaktadır. Bu nedenle üst hava yolu anatomisindeki anormallikler uyku apnesinin patogenezinde açık bir öneme sahiptir.
Nöral hipotez: uyku ilişkili nöromusküler anormallik OSA ya yol açıyormu? Günümüzde OSA’lı hastalarda primer nöral anormallik olduğuna dair kanıt yoktur. Ancak OSA’lı hastalar ile normal kişilerde uyanıklıktan uykuya geçişteki değişiklikler ölçülebilir, karşılaştırılabilir. Çünkü anatomik faktörler uykuya geçişte aniden değişemez, faringeal havayolunu dilate eden nöromusküler etkiler uykunun başlamasıyla baskılanır.

OSA’lı hastalarda uyanıklıkta yapılan çalışmalar supraglottik direncin arttığını göstermiştir ve faringeal hava yolu lümeni bir miktar daralmıştır. Hastalarda normal bireylere göre uyanıklıkta artmış genioglossus aktivitesi görülür. Faringial daralmayı kompanze etmeye yöneliktir. Uykunun başlaması ile faringeal kas aktivitesinin kaybı faringeal daralmaya yol açar inspirasyonda intraluminal basıncın düşmesi ile bu daralma daha şiddetli hale gelir. OSA’lı hastalarda uyku sırasında üst hava yolu kas aktivitesinde önemli bir anormallik olmasa bile böyle bir azalma hastalığa bağlı sekonder bir sonuç olarak ortaya çıkmaktadır. Bulgular sinir sisteminin obstruktif uyku apnenin patogenezine sekonder olarak katıldığını göstermektedir. OSAS ile birlikte görülen uyku fragmantasyonu faringeal kaslardaki motor out-put da azalmaya yol açabilir ve hastalığı arttırır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör