Üriner Sistem Enfeksiyonları tanı ve tedavisi

Etken patojenler: En sık aerob ve fakültatif anaerob. Non-komplike üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE); %85 E.coli. Nazokomial ÜSE; %50 E.Coli (enterokoklar 2. sırada). Hastanede yatma süresi arttıkça risk artıyor. Diyabetiklerde β-hemolitik streptokok, kateterli hastalarda ise daha çok S.epidermitis etkendir.

ÜSE patogenezi: Assenden yol: en sık görülendir. E.coli ve enterobakteriler (kadınlar en çok riskte) etkendir. Hematojen yol: nadirdir, ancak böbrek ve prostat enfeksiyonlarında sık görülür. Etkenler; S.aureus, candida spp, salmonella, M.tüberkülozis. Lenfojen yol: çok nadir. Direkt yayılma: PID, enfektif barsak hastalıkları, malignite, fistüller.

ÜSE rol alan faktörler: Bakteriyel virülans faktörleri; adherans, yüzey adezinleri ile fimbria ve pili, bakteriyel biofilm, bakterilerce salınan üreaz ve endotoksin, kapsüler K antijeni (lökosit fagositozunu önler), Aerobaktin, Hemolizin, Fagositik ve enf hücreleri haraplar, bakteriyel polisakkarit (O antijen).

Üriner sistem (ÜS) savunma mekanizmaları: İdrar: yüksek osmolarite, yüksek üre, yüksek organik asit, düşük pH. Vajinal introitus. Mesane: düzenli ve tam boşalma (adheransa mekanik engel), mukozadaki GAG tabaka. Üreter: peristaltizm. Böbrek: korteks daha dayanıklı. Medulladaki yüksek amonyak, düşük pH, yoksek osmolalite, rölatif anoksik durum, ve göreceli düşük kan akımı savunmayı engelleyebilmektedir. İmmün cevap: sistemik ve lokal antibiyotik cevabı.

Alt üriner sistem enfeksiyonları tanı ve tedavisi

ÜSE kolaylaştırıcı faktörler: 1-DM; nöropati, fagositoz bozukluğu, yaygın vasküler bozukluk ve nefroskleroz. 2-Yaşlanma; obstrüksiyon, bakterisid prostat salgısında azalma, perineal temizlik problemleri, idrarda THP azalma adheransta artma, mesane boşalma bozukluğu. 3-Taş hastalığı; obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz üreaz pozitif ‘’P.mirabilis, U.ürelitikum, K.pneumonia, P.auriginoza, Providencia, S.saprofitikus, S.aureus, corynabakteria’’ olması. 4-Obstrüksiyon. 5-VUR.

Akut pyelonefrit:
Yüksek ateş, lomber hassasiyet, piyüri vardır. En sık 18-40 arası kadınlarda görülür. Renal parankim ve pelvis tutulur. BY veya sepsisle sonuçlanabilir.

Etyopatogenez: Gr (-) bakteriler, E.coli, enterobakter, klebsiella, proteus, serratia, pseudomonas. Gr (+), S.aureus, streptokoklar (hematojen). %85-90 asendan, %10-15 hematojen yolla oluşur. Üriner obstrüksiyon ve staz hematojen yolda hazırlayıcı faktörlerdir.

Böbrek ödemli ve büyüktür. Kapsül parankimden rahat ayrılır. Histolojik olarak parankim fokal yama harzı nötrofil infiltrasyonu vardır. Önce interstisyum sonra tübüler harabiyet ve glomerüler patoloji görülür. İyileşirken fibrozis ve skar meydana gelir. Tekrarlayan enfeksiyon kronik pyelonefrit ve atrofik böbreğe neden olabilir.

Klinik bulgular: Ateş, lomber ağrı, sistitizm (dizüri, pollaküri, urgency), lomber hassasiyet, CVAH+.

Laboratuvar bulguları: TİT lökositoz, hematüri, proteinüri, idrar bulanık, hemogramda lökositoz, ESR’de artış vardır. Serum kreatini düzeyleri genelde normaldir.

Radyolojik bulgular: Direkt üriner sistem grafisi (DÜSG): renal kontur ve psoas gölgesi silinebilir, taş mevcutsa görülebilir. İntravenözpyelografi (İVP): renogram gecikmiş, kaliksler görülmeyebilir. USG: böbrek konturu, abse, parankin ekosu görülebilir. CT: direçli vakalarda, abse, gaz odakları, parankimal değişiklikler görülür. MRI, VCUG, sintigrafi çekilebilir.

Ayırıcı tanı: A.apandisit, A.kolesistit, A.pankreatit, divertikülit, pnömoni, zona zoster, kadında PID, A.prostatit, epididimorşit, perinefritik abse.

Komplikasyonlar: Kronik piyelonefrit, septisemi, böbrek taşı oluşumu, amfizamatöz piyelonefrit.

Tedavi: Yatak istirahati verilir. Hidrasyon sağlanır. Non-komplike ise; kinolonlar, TMP-SMX verilir. Komplike ise; kinolon, 3.kuşak SS, aminoglikozid verilir. Gr (+) amoksisilin, amoksisilin + klavülonik asit verilir. Parenteral 7 gün, oral 14 gün tedavi verilir.

Kronik piyelonefrit:
Böbrekte fokal skarlaşmalar mevcuttur. Kaliektazi ve kaliks dilatasyonları, değişik derecelerde atrofi vardır. Sebepleri; tekrarlayan piyelonefrit, diabet, taş, koral taş nefropatisi, obstrüktif üropati. Klinik semptom olmayabilir. Sıklıkla İYE öyküsü mevcut. Bilateral ve ciddi skarı olanlarda azotemi, HT, baş ağrısı, halsizlik, poliüri vardır. Akut ataklar sırasında semptomatikleşir.

Laboratuvar bulguları: Aktif enfeksiyon varsa TİT bulguları (+). Su ve Na tutulumu bozulur. Üriner konsantrasyon kaybı vardır. Serum Cr artmış, CC azalmış olabilir.

Radyolojik bulgular: İVP; küçük ve atrofik böbrek, kalisiyel küntleşme ve deformasyon, tek taraflı ise kontralateral kompansatris hipertrofi görülebilir. USG; atrofi, dilate kaliksler, fokal kortikal skar alanları görülebilir. VCUG; VUR’da yapılmalıdır. CT, MR, sintigrafi, biyopsi yapılabilir.

Ayırıcı tanı: Üriner tbc (steril piyüri, sabah idrarında AARB), analjezik nefropatisi, renal tümör (fokal skar alanları yanılgı verebilir; ayırmak için CT yapılmalı).

Tedavi: Tekrarlayan İYE tedavisi yapılmalı. Altta yatan obstrüksiyon, ürolityazis, anatomik ve fonksiyonel sorunun ortadan kaldırılması gerekir. Medikal tedaviye yanıtsız HT ve enfeksiyon varlığında tek taraflı ise nefrektomi yapılabilir.

Ksantagranülomatöz piyelonefrit:
50-60 yaş kadınlarda daha sık. Sık tekrarlayan İYE öyküsü vardır. Böbreğin uzun süreli obstrüksiyonu vardır. Renal hücreli kanserden ayrımı zor. Histolojik; ksantoma hücreleri (köpüksü yağ içeren makrofajlar) vardır. Genellikle tek taraflı ve non-fonksiyone böbreklerde sıktır.

Patogenez: Proteus, E.coli, pseudomonas, venöz obstrüksiyon, kanama, iskemi, lenfatik tıkanıklık vardır. Bölgesel doku invazyonu ve hasarı sonucu pseudotümör görüntüsü vardır. PAS (+) boyanır ve tümör ayrımı böyle yapılır.

Tanı: Orta yaş üstü, bayan, kilo, DM veya taş hastalığında sıktır. %70’inde staghorn taş, DM, obstrüktif üropati , sık İYE, dizüri, hematüri, lomber ağrı vardır. Lomber ağrı, ateş, titreme, halsizlik ve kilo kaybı (tümör bulguları) sıktır. Lomber hassasiyet ve kitle vardır. %70 İK üreme vardır. Hematomegali ve KC enzim yüksekliği %30 vardır. USG; böbrek büyük, şekli değişmiş, renal parankim incelmiş, abse formasyonları, staghorn taş görülür. İVP; %80 talı non-fonksiyone böbrek görülür. CT; staghorn taş, non fonksiyone böbrek, gerota kalın, parankim kaybolmuş ve yerini kitle almıştır. CT’de düşük HÜ vardır. Kitlenin merkezindeki kalsifiye alanlar, Kistik kaliks dilatasyonları, Staghorn taş varlığı, Non-fonksiyone böbrek görülür. Hastanın kliniği vardır.

Tedavi: Medikal tedavi yeterli değildir. Nefrektomi yapılmalı. Tümör ayrımı net değilse radikal nefrektomi yapılabilir.

Amfizematöz piyelonefrit:
Renal parankim ve perinefrik dokuda gaz varlığı ile karakterize nekrotizan enfeksiyondur. %80-90 DM vardır. Kalanı taşa bağlı obstrüksiyon veya papiller nekroz sonucu oluşur. Ateş, lomber ağrı, pnömatüri olabilir. Etkenler; E. coli, K. peumonia, enterobakter. Alışılmış seyir 3 günlük tedaviye yanıt vermeyen akut piyelonefrittir. Bildirilen olguların hepsi yetişkindir. DÜSG’te gaz görülebilir. BT böbrek parankiminde gazın varlığını göstermede daha duyarlı. Tedavide; sıvı desteği, paranteral antibiyotik verilmeli. Kan şekeri regülasyonu sağlanmalı. Obstrüksiyon varsa ortadan kaldırılması gereklidir. Diğer böbrek mutlaka değerlendirilmeli (%10 bilateral). Seçilmiş hastalarda medikal tedavi + perkütan drenaj yapılmalı. Cerrahi tedavide komplet ekstirpasyon yapılabilir. Mortalite %11-54.

Piyonefroz:
Obstrükte böbrek içerisinde biriken enfekte idrar ile oluşur. Ciddi böbrek hasarı ve sepsis görülebilir. Ürolojik acil bir durumdur. Hazırlayıcı faktörler; üriner taş, tümör, UPJ darlığı, immün supresyon, DM, steroid kullanımı. Etkenler; E. coli, enterokoklar, klebsiella, proteus, psödomonas, kandida, stafilokok ve salmonella. Asemptomatik bakteriüriden sepsise kadar değişen tablolar görülebilir. Ateş, titreme, yan ağrısı en sık şikayetlerdir. Taş, enfeksiyon ya da cerrahi öykü sıktır. En iyi tanı USG ile konur. Hidronefrotik böbrek toplaıcı sistemi içinde düşük dansiteli internal ekolar tipiktir. CT hassastır. Uygun antibiyotik tedavisi verilmeli, böbreğin drenajı (perkütan yada DJ stent) yapılmalı. Sepsiste sıvı, kolloid ve destek tedavisi verilmeli. Böbrek fonksiyon kaybında nefrektomi yapılmalı.

Renal abse:
Böbrek parankimini piyejenik enfeksiyondur. Kortikomedüller ve kortikal olabilir. Kortikomedüller abse; çeşitli hastalıklara bağlı enfeksiyondur (akut multifokal bakteriyel nefrit, amfizamatöz piyelonefrit, kxg), assendan yayılım (Gr – ; E.coli) gösterir. Kortikal abse; hematojen yayılım (staf aureus), ÜS anomalisi veya DM (%50) vardır. Tekrarlayan İYE, taş, üriner sistem girişimleri, VUR vardır.

Tanı: Öykü (İYE, taş, DM) önemlidir. Kortikal absede 1-8 hafat içinde ağız, akciğer, İYE, cilt enfeksiyonları, iv ilaç kullanımı önemlidir. Yan ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, ateş, kilo kaybı, pollaküri, dizüri, hematüri, flank kitle, CVAH, toplayıcı sisteme açılınca piyüri, bakteriüri görülür. DÜSG; böbrek kontur büyüklüğü, psoas kası kaybolması, böbrek lojunda opasiteler, abse tarafına eğilimli skolyoz vardır. USG; düşük eko kitlesi vardır. En kesin tanı BT ile konur. Kontrastlı ve kontrassız BT önemli; absede opak tutulum yoktur.,

Tedavi: Antibiyotik verilmeli; genellikle 1 haftada şikayetler azalır. Hematojen yayılımda etken staf ve penisilinaz dirençli penisilin alerji varsa vankomisin verilmeli. Kültür çıkana kadar kombine tedavi (β-laktam veya 3. kuşak ss+ aminoglikozid) verilmeli. Perkütan drenaj, açık drenaj yapılabilir. Parankim hasarı büyük veya fonksiyon yoksa nefrektomi yapılmalı.

Perinefrik abse:
Gerota fasyası ile sınırlıdır. Böbrekten direkt veya hematojen olarak yayılır. Renal abse yayılımında; tekrarlayan piyelonefrit, obstrüksiyon yapan üriner taş önemlidir. E. coli, proteus, staf aureus en sık etkenlerdir. %25’inde birden fazla bakteri sorumludur. Spesifik bulgu yoktur. Semptom ve bulgular piyonefroza benzerdir.

Tanı: USG veya BT yararlıdır. İVP; %80 normal. Böbrek etrafında sıvı birikimi ve anekoik kitle vardır. Sintigrafi (galyum sitrat) net ayırımı yapılamayanlarda çekilir.

Tedavi: Abse drenajı yapılmalı. Antibiyotik (nafsilin, sefazolin) ilave aminoglikozid verilmeli. Perkütan drenaj başarısız; cerrahi drenaj yapılmalıdır. Böbrek parankimi ileri derecede hasarlı ve non-fonksiyone ise nefrektomi yapılmalı.

Böbrek ve üreter TBC:
Etken M. tüberkülozis (akc’den hematojen). Ürogenital yolda böbrek ve prostat en çok yerleşim yeridir. %60 20-40 yaş arası erkeklerde görülür. Yavaş seyir (15-20 yıl) gösterir. Normalde kortex direnci ile organizmalar yıkılır; sayı ve virülans yüksekse enfeksiyon görülür. Lezyon pelvis ve kaliksleri tutmadan ve idrarda pü ve organizmalar atılana kadar semptom yok. UVJ ve UPJ darlık, kazeöz parçalanma, Ca çökmesi, üreterde fibrozis, otonefrektomi önemlidir. %10 makroskobik, %50 mikroskobik hematüri vardır, %80 abakteriyel piyüri vardır. Kesin tanı idrarda etkenin tespiti yada dokuların patolojik incelemesinde konur. 3 gün tercihan 5 gün idrarda basil aranmalıdır.

Radyolojik incelemede; kalsifikasyonlar, hidropiyonefroz, kaliks boyunlarında daralma, perinefritik abse, papilla ve kalikste ülsero-kavernoz lezyon İVP’de güve yeniği görünümü vardır. Yeterli tedaviye yanıt vermeyen non-spesifik enfeksiyonlarda tbc düşünülmeli.

TBC komplikasyonları: Böbrekte parsiyel veya total fonksiyon kaybı, böbrek taşları, perinefritik abse, üreter darlıkları.

Tedavi: Antitüberküloz ilaçlar 3 gruba ayrılmıştır. Primer ilaçlar (bakterisidal); izoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin. Sekonder ilaçlar (bakteriostatik); etambutol, etionamid, sikloserin. Minör ilaçlar (bakteriostatik); kanamisin, tiosetazon. Genellikle INH + rif + etm verilir. Direnç gelişirse diğer ilaçlarla replasman yapılır. Cerrahiden önce 6 haftalık medikal tedavi şarttır.

Renal aktinomikozis:
Kronik granülomatöz hastalık, fibrozisle seyreder, spontan fistüller kural olarak var. Etken; A.israelli. Hematojen (primer; mide, barsak, apendis) yayılım gösterir. Piyelonefrit semptomları görülür. Mikroskopik sülfür granülleri tanıda önemlidir. Gr boyama, Ziehl Nilsen boyama kullanılır. Ürografik olarak tbc veya tümörle karışabilir. Penisilin G 10-20 milÜ 4-6 hafta verilir. Penisilin V idamede verilir. Drenaj, nefrektomi (gerekirse) yapılmalı.

Renal ekinokokozis:
Etken; E. granülozis. Tek ve kortekste (genelde) olur. Çoğu asemptomatik, lomber künt ağrı, hematüri, kitle vardır. Çift difüzyon testi, CF, HA, casoni tanıda önemlidir. İVP; zaman zaman kalsifiye, kalın duvarlı kistik kitle görülür. USG; multikistik ve multiloküle kitle görülür. BT; membranın içinde kız kistler görülür. Anaflaksi nedeniyle aspirasyon yapılmamalı. Tedavide cerrahi (tüm eksizyon, marsüpilizasyon) yapılır.

Enes Başak

http://enesbasak.wordpress.com

https://www.facebook.com/groups/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör