Türkiye’de akciğer kanserinin yaygınlığı, seyri ve tanı yöntemleri…

Kategori: ONCOLife, Onkoloji Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

234 Paylaşım

Epidemiyolojiden tanıya, Türkiye’de Akciğer kanserinin seyri
Akciğer kanserinin tüm dünyada ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam ettiğini ve her yıl 1.4 milyon kişinin ölümüne neden olduğunu söyleyen Türk Akciğer Kanseri Derneği Başkan Doç. Dr. Ufuk Yılmaz, Avrupa ve ABD’de hastalığın sıklığında azalma başladığını ancak Türkiye’de henüz bu trende girilemediğini belirtiyor. Doç. Dr. Ufuk Yılmaz, epidemiyolojiden tanıya akciğer kanserini kaleme aldı.

Akciğer Kanseri Epidemiyolojisi;

1900 yıllarından önce akciğer kanseri oldukça nadirdir. 1877-1901 yılları arasında bronş kanseri diye ayrı hastalık kategorisi yoktur, diğerleri adı altında sınıflanmaktadır. İlk olarak, 1927 yılında akciğer kanseri ile tütün arasında bir ilişki olduğu saptandı ancak çok fazla dikkate alınmamıştır. 1950’li yıllara kadar, sigaranın iskemik kalp hastalıkları için en büyük risk faktörü olarak kabul edilirdi. 1957 yılından itibaren sigaranın akciğer kanseri ilişkisi üzerinde daha sık durulmaya başlanmıştır. Bugün için, akciğer kanserli hastaların %90’ından fazlası sigara kullandığını ve sigaranın akciğer kanserinin en büyük nedeninin olduğunu bilmekteyiz.

2012 yılı verilerine göre, ABD’de 18 yaş ve üzeri yetişkin 42 milyon aktif sigara içicisi bulunmaktadır. Bu rakama sigarayı bırakanlar ve 18 yaş altı gençler dahil değildir. DSÖ verilerine göre Dünya’da 1 milyardan fazla aktif sigara içicisi vardır. Türkiye’de ise, 2012 yılı verilerine göre toplam olarak 14,8 milyon aktif tütün ürünü kullanan 15 yaş ve üzeri insan bulunmaktadır. Tütün kullanım sıklığı erkeklerde (%41.5) kadınlara göre (%13,1) daha yüksektir. Bu kişilerin %24’lük bölümü her gün tütün kullanmaktadır. Günde ortalama içilen sigara sayısı 19,2’die yani 1 paket olarak kabul edilebilir. Akciğer kanseri çoklukla sigaraya başladıktan 20 yıl veya daha sonra ortaya çıkar.

Türkiye, tütün kontrolü konusunda, 2008 ve 2010 yıllarında iki önemli karar vermiştir. 2008 yılında uygulamaya konulan tütün kontrolü önlemleri ile 2010 yılında başlanan sigara paketleri üzerine uyarıların konulması önlemleri ile, 2012 yılına gelindiğinde tütün kullanımında %13,4’lük bir azalma sağlanmıştır. Böylelikle, Türkiye’de daha az kişi sigara içmektedir ancak, hala çok sayıda yetişkin sigara içmektedir.

sigara-smoking Hiç sigara içmiyor olsanız bile, çevresel sigara dumanı maruziyeti ile akciğer kanseri riski erkeklerde %37, kadınlarda %22 artış göstermektedir. Bu nedenle bütün kamusal kapalı alanlarda tütün ve tütün ürünlerinin kullanımının engellenmesi çok önemlidir. Ülkemizde bu alanda en büyük azalma resteronlarda sağlanmıştır. Radon gazı maruziyeti, akciğer kanser riskini %8-11 oranlarında arttırmaktadır. Bu oran, sigara içenlerde veya çevresel sigara dumanına maruz kalanlarda daha yüksektir. Radon gazı doğal kaynaklardan yayımlanmaktadır.

Ev içi radon kaynağının önemli bir kısmı (%90), binanın temelindeki toprak ve kayalardır. Dünya Sağlık Örgütü, ev içi radon gazı düzeyinin 300 Bq/mm3’ün altında olmasını önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kanser Daire Başkanlığının 13 numaralı Kanser Değerlendirme Raporuna göre, ülkemizde ev içi radon seviyeleri bu değerlerin altındadır.

Akciğer kanser riskinde artışa sebep olan bir diğer faktör, asbest maruziyetidir. Asbest maruziyeti akciğer kanser riskini 1,5-5,4 kat arttırmaktadır. Çevresel asbest maruziyeti, ülkemizin bazı yerleşkeleri için önemli bir konudur. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Asbest Kontrolü Stratejik Planı 2013 yılı içinde aktive olmasını önemsiyoruz. Taşocağı veya yeraltında çalışanların maruz kaldığı silika, akciğer kanser riskini 1.6-2.2 arttırmaktadır. Sigara içmeyen kadınlarda, pestisid (zararlılara karşı kullanılan kimyasallar) maruziyeti akciğer kanseri riskini 3 kat arttırmaktadır. Bu nedenle, ilaçlama faaliyetlerine katılanların maksimum koruyucu önlemi almaları şarttır.

Ev dışı hava kirliliğinin sigara içmeyenlerde akciğer kanseri riskini arttığı yönündeki veriler yeterli değildir. Östrojen içeren hormon tedavisi alan sigara içmeyen kadınlarda, akciğer adenokanser riski, %76 artmaktadır. Ailesinde akciğer kanseri bulunan kişilerde akciğer kanser gelişme riskinde, %40-50’lik bir artış vardır. Yeni bir araştırmaya göre, akciğer kanser riski birinci derece yakınlarında akciğer kanseri bulunan hiç sigara içmemiş erkeklerde 2.71 kat, kadınlarda 2.59 kat artmıştır.

Akciğer kanserine genetik bir yatkınlık olup olmadığı merak edilen konulardan bir diğeridir. Kansere neden olan maddeleri vücutda metabolize eden enzimlerde oluşabilecek mutasyonlar ya da karsinojenlerin gen yapısında oluşturduğu hasarın onarılmasında görev alan enzimlerdeki bozulmalar, akciğer kanserine bir eğilim oluşturabilmektedir.

Tüm bu risk faktörlerinin sonucu olarak Dünya’da akciğer kanseri ciddi bir sağlık sorunu olarak karşımızda durmaktadır. 2015 yılında ABD’de 221.000 yeni akciğer kanserli hasta ve 158.000 akciğer kanseri nedeniyle ölüm beklenmektedir. Dünya’da ise, 1.600.000 yeni akciğer kanserli hasta ve 1.400.000 akciğer kanseri nedeniyle ölüm beklenmektedir. Ülkemizde ise, her yıl 30.000 yeni akciğer kanserli hasta beklenmektedir. Gelişmiş Avrupa ülkeleri ve ABD’de her yıl gelişen yeni akciğer kanserli sayısında azalma varken, ülkemizde bunu görebilmek için bir süre daha beklememiz gerekmektedir.

Akciğer Kanserinde Tanısı

Akciğer kanserli hastaların %75-80’i solunumsal bir yakınma ile hekime başvurarak tanı alırlar. Az bir kısmında ise, solunumsal bir yakınması olmayan, bir başka nedenle akciğer grafisi çekilen kişilerde tanı konur. Ancak, kansere bağlı yakınmalar ile tanı konulan hastalar çoklukla ileri evrededir ve tedavi ile şifa şansı azalmıştır. Çoklukla, hastaların aktif veya bırakmış sigara içici olması nedeniyle, hastalar yakınmalarını sigaraya bağlarlar ve gerekli önemi vermezler. Geçirilen zaman içinde hastalık ilerler. Bu nedenle, yeni ortaya çıkan ya da karakter değiştiren öksürük, balgam, nefes darlığı, kanlı balgam gibi yakınmalar önemsenmeli ve hekime başvurulmalıdır.

Akciğer kanserinin erken evrelerde tanı konularak şifa şansını arttırmak ya da akciğer kanserinde ölüm riskini azaltmak amacı ile diğer bazı kanserlerde olduğu gibi erken tanı-tarama testlerine önem verilmektedir. Ancak, “check up” tarzında yıllık akciğer grafileri, kan ya da balgam tahlilleri ile akciğer kanserinden ölümlerde azalma sağlanmamıştır.

Bu nedenle önermemekteyiz. Yıllık ( 3 yıl) düşük doz bilgisayarlı akciğer tomografisi ile akciğer kanserini erken yakalama amaçlı tarama programı ile 10 yıllık bir süre için akciğer kanserinden ölüm risklerinde %20’lik bir iyileşme sağlanmıştır. Bu yöntem ABD’de kabul görmüş ve kuralları tanımlanmış olmakla birlikte, yarar ve risk dengesi nedeniyle ülkemizde henüz kabul görmemiştir. Tomografinin getirdiği radyasyon ve çoklukla kanser olmayan nodülün aydınlatılmasında oluşan riskler nedeniyle kuralların iyi değerlendirilmesi ve uyumun ciddi bir şekilde denetlenmesi önem kazanmaktadır.

Akciğer Kanseri Tanısında Kullanılan Yöntemler

Bugün için, sadece radyolojik yöntemlere dayanarak akciğer kanseri tanısı koymayı yok denecek kadar az kullanmaktayız. Doku veya hücresel düzeyde bronş veya akciğerden elde edilen örneklerde yapılan patolojik inceleme esastır. Balgam örneklerinin incelenerek tanıya ulaşılabilme şansı %20 civarındadır. Bu nedenle, sıklıkla uygulanmaz. Tanı için hastalığın bulunduğu bronş veya akciğerden örnek iki farklı yöntemle elde edilebilir. Bunlardan bir tanesi bronkoskopi diğeri ise göğüs duvarı geçilerek iğne yardımı ile örnek alınmasıdır. Bronkoskopi, bir endoskopik yöntemdir. Işık, kamera ve kanal sisteminden oluşur. Kanal sisteminden ilerletilen biyopsi pensleri ile kameradan izlenebilen tümör alanlarından örnekler alınır.

Bu örnekler tümörün yerleşimi veya şekline göre hücre veya doku düzeyinde olabilir. Teknolojinin getirdiği yenilikler ile bronkoskoplara eklenen ultrasonlar ile bronşa komşu kitle veya lenf bezlerinden yeterli örnek alabilme olanakları ortaya çıkmıştır. Bu yöntem ile tanı zorluğu yaşanan olgu sayısı azalmış, hastalar daha doğru evrelenebilir olmuştur. Göğüs duvarı geçilerek alınan yöntemlerde çoklukla, tomografi ya da ultrasonografi gibi rehberlere gereksinim vardır. Böylelikle, hastalıklı alandan örnekleme yapmış olma şansı arttırılabilir. Var ise, cilt veya saçlı deride saptanan herhangi bir nodül veya toraks dışı büyümüş bir lenf bezinden örnek alınarak tanıya gidilebilir. Ancak, bu tip lezyonların gelişmiş olması hastalığın oldukça ileri bir dönemde olduğunun işareti olarak kabul edilir.

Akciğer Kanseri Biyopsi Materyeli Temini ve Tanıdaki Yeri

Akciğer kanseri tanısı, hücre veya doku düzeyinda atipik kanserli hücrelerin görülmesi ile konabilir. Bu amaçla alınan örneklerde, deneyimli patologlar ile doğru tanıya güvenle ulaşılabilir. Geçtiğimiz yıllarda yaşanan gelişmeler, sadece küçük hücreli olan veya olmayan akciğer kanseri tanısı ile yetinmemek gerektiğini ortaya koymuştur. Özellikle küçük hücreli olmayan akciğer kanserli olgularda, tümörü ve tümörün biyolojisini daha iyi tanımak için biyopsi örneklerinin daha detaylı incelenmesi gerekir.

Biyopsi örneklerimde yapılan genetik analizler, tedaviye yön verebilmektedir. Mutasyon veya genetik değişiklik durumuna göre ilaç seçimi akciğer kanseri tedavisinde başarıyı arttırmıştır. Ayrıca, biyopsi örnekleri, immüno-histokimyasal, özel boyalar ile kansere karşı bağışıklık sistemini güçlendirici ilaçlara yanıtı tahmin etmede de kullanılmaya başlanmıştır. Bu nedenle, kanser tanısında hücresel değil doku düzeyinde biyopsi örnekleri almaya gayret gösterilmelidir.

Türkiye’de Akciğer Kanseri Tanısında Karşılaşılan Sorunlar

Ancak, bronkoskopik olarak soluk borusundan biyopsi alabilmek her zaman mümkün olamamaktadır. Öncelikle, tümörün soluk borusunun 4-5’inci çatallanması içinde ve görülebilir olması istenir. Bugün için günlük pratikde kullandığımız bronkoskopların kalınlığı, ancak 5’inci çatallanmaya kadar ilerlemeye müsaade eder. Bu alan içinde görülebilir tümör dokularından alınan biyopsi, doğru tanı yanında tedaviye yön verecek analizlerde de kullanılacaktır. Aynı biyopsi örnekleri göğüs duvarı geçilerek iğne yardımı ile de alınabilir. İnce iğneler kullanılarak hücresel seviyede tümör örneği alınabilir, biraz daha kalın, doku örnekleyebilecek iğneler de bulunmaktadır.
oncolife-logo3 Bu biyopsi örneklerinde genetik analiz ve özel boyama teknikleri uygulanabilmektedir. Ancak, akciğerden hava kaçağı (pnömotoraks) olma riskinde artış olmaktadır. Her zaman, hasta ve hekimlerimiz komplikasyon riskindeki bu artışı göze alamamaktadır.
Ayrıca, 1 cm den küçük nodül şeklinde karşımıza çıkan lezyonlarda, hastalıklı alana ulaşmak ve örnek almak zorlaşmaktadır. Hastanın kuvvetli kanser şüphesi mevcut ise, hastanın ameliyat ile hem tanı hem de tedavisi sağlanabilir.