En etkili sigara bırakma yöntemleri ve ilaçla sigara bırakma tedavileri

Sigara bağımlılığı kadar ölümcül, yaygın ancak etkili tedavi yolları olmasına rağmen tam çözülememiş başka bir sağlık sorunu yoktur. Sigara içenlerin %70’i  bu alışkanlıktan kurtulmak istemesine rağmen herhangi bir adım atmamaktadır. Sigara bağımlılığından kurtulmak isteyenler için bağımlılık derecelerini ölçüp, sigara bırakma tedavileri hakkında kapsamlı bilgiyi bu yazımızdan edinebilirler. Günümüzde sigara bırakmak için pek çok yöntem vardır. Sağlık Bakanlığı pek çok hastanede sigara bırakma klinikleri açmış bulunuyor. Bu merkezlerde ücretsiz sigara bıraktırma ilaçları ve desteği sunulmaktadır. Okurlarımızın Sağlık Bakanlığı Alo 171 Sigara Bırakma Danışma Hattı aramasını tavsiye etmekteyiz.

Sigara bağımlılığının değerlendirilmesi

Soru 1: İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz?

• a.  Uyandıktan sonra ilk 5 dakika içinde 3 puan
• b. 6-30 dakika içinde 2 puan
• c.  31-60 dakika 1 puan
• d. 1 saatten fazla 0 puan

Uzmanlarından sigara bırakmak için altın tavsiyeler

Soru 2: Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz?

• a.  evet 1 puan
• b. hayır 0 puan

Soru 3: İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçmeyeceğiniz sigara hangisidir?

• a.  Sabah içtiğim ilk sigara 1 puan
• b. Diğer herhangi biri 0 puan

Soru 4: Günde kaç adet sigara içiyorsunuz?

• a.  10 adet veya daha az 0 puan
• b. 11-20 1 puan
• c.  21-30 2 puan
• d. 31 veya daha fazla 3 puan

Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde, günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz?

• a.  evet 1 puan
• b. hayır 0 puan

Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz?

• a.  evet 1 puan
• b. hayır 0 puan

Toplam skor

• 0-2   Çok az bağımlılık
• 3-4   Az bağımlılık
• 5     Orta derecede bağımlılık
• 6-7   Yüksek bağımlılık
• 8-10 Çok yüksek bağımlılık

Champix nedir? Sigara bırakma ilacı nasıl kullanılır? Yan etkileri

Sigaranın bırakılmasında ilaç tedavisi

Sigara bırakma yöntemlerinin sigaranın bırakılmasındaki başarıları farklı olmakla birlikte amaçları, kişide sigara içimine bağlı gelişen bağımlılığının üstesinden gelmektir. Sigaranın bırakılması, nikotin yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Günümüzde sigara bırakma amacı ile kullanılan 3 grup birincil seçenek ilaç vardır, nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve vareniklin

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

Nikotin yokluğunda içici sadece nikotinin öforik etkilerinin yokluğunu yaşamaz aynı zamanda nikotin yoksunluğuna ait semptomları da geliştirir. Sigarayı bırakma yöntemlerinden biri olan nikotin replasman (yerine koyma) tedavisinin amacı, sigaranın kesilmesini izleyen dönemde ortaya çıkan nikotin yoksunluğunu krizini önlemektir.

Böylece sigarayı bırakmak isteyen kişi yoksunluk semptomlarını daha az yaşayacak, sigaranın psikolojik ve davranışsal boyutu ile mücadele edecektir. Nikotin yerine koyma tedavisi nikotin bağımlılığı olduğu saptanan kişilere hekim kontrolünde uygulanmalıdır. Fagerström Tolerans Anketine göre orta ve üzeri bağımlıların sigarayı bırakırken nikotin yerine koyma tedavisinden yarar görmeleri mümkündür.

Kişide yüksek veya orta derecede nikotin bağımlılığı saptanırsa, günde 15 adetten fazla sigara içiyorsa veya hafif derecede bağımlı olmasına rağmen sigarayı bırakmak için kullandığı diğer yöntemlerden fayda görmemişse nikotin replasman tedavisi uygulanır.

Nikotin replasman tedavisi (NRT) ile vücuda verilen nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan çok daha düşüktür. Bir sigara içiminden 10 dakika sonra ulaşılan plazma nikotin düzeyi 20-50 mg/L arasında, ortalama 35 mg/L’dır.

En etkili sigara bırakma yöntemleri ve ilaçla sigara bırakma tedavileri

Oysa nikotin replasman tedavisi için kullanılan nikotin sakızları ve nazal spreylerle nikotin plazma seviyesi 6-8 mg/L, transdermal formlarda ise 12 mg/L düzeylerinde pik yapmaktadır. NRT amacıyla kullanılan ilaçlar genellikle 2-8 haftalık aralıklarla azaltılarak kesilir, bu azaltma sırasında nikotin yoksunluk semptomlarının da azalıyor olması önemlidir. Ancak bazı hastalarda özellikle NRT’ni nikotin sakızları ile alanlarda nikotin preparatlarını kullanma alışkanlığı devam etmektedir.

Nikotin replasman tedavisinde günümüzde kullanılan nikotin formları, sakız, nazal sprey, oral inhaler ve transdermal bantdır. NRT formlarının bir arada kullanıldığı çalışmalar vardır, bugün için genel olarak kombine kullanımda nikotin transdermal bant ile birlikte nikotin sakızı önerilir. NRT’de en sık kullanılan formlar nikotin sakızı ve bantdır. Ülkemizde transdermal bant ve sakız formları bulunmaktadır.

Nikotin Bandı

Nikotin bantı ile vücuda saatte 1 mg nikotinin kontrollü olarak verilmesi sağlanır. Bantın 16 saat ve 24 saat vücuda yapışık kalan iki formu vardır. Nikotin bantından sigara içimi ile alınan nikotin miktarının %50’si organizmaya geçmektedir. 24 saatlik formu ile 21 mg, 16 saatlik formu ile 15 mg nikotin alınmaktadır.

Ülkemizde 24 saatlik formu bulunan bantlar üç farklı boyutta olup, 30 cm2’lik bantta 21 mg, 20 cm2’lik bantta 14 mg, 10 cm2’lik bantta 7 mg nikotin vücuda alınmaktadır. Sigaranın bırakılması aşamalarında 2-4 haftada bir NRT’de doz azaltımı yapılarak, daha düşük dozda nikotin içeren banta geçilir.

Tedavi 8-12 haftada sonlandırılır. Günde 15 adetten fazla sigara içenlerde 21 mg başlanması, bu dozda 4 hafta devam edilmesi, daha sonra 2′ şer hafta süreyle sırayla 14 mg ve 7 mg olarak tedavinin 8 haftaya tamamlanması önerilmektedir. 10-15 adet/gün içenlerde düşük dozlarla başlanabilir.

Nikotin bantının kullanımı oldukça kolay olmakla birlikte dozun titre edilmesi mümkün değildir ve saatte 1 mg nikotin organizmaya geçmektedir. 16 saatlik formların amacı 24 saatlik formları kullanımı sırasında vücuda   gecede   verilmeye   devam eden nikotinin neden olabileceği uykusuzluk, huzursuzluk gibi semptomları önlemektir. 16 saatlik nikotin bantları kişinin sigara içme profiline daha çok uymaktadır. Fakat 24 saatlik formları ile sürekli bir plazma düzeyi sağlandığı için sabah nikotin açlığı oluşmayacağı ve hastanın sigara içme isteğinin daha az olacağı düşünülmektedir.

Yapılan çalışmalarda nikotin transdermal bantların her iki formu arasında anlamlı bir etkinlik farkı bulunamamıştır. Nikotin bantı ile sigaranın bırakılma oranını etkileyen faktörlerin analiz edildiği çalışmalarda, nikotin bandı kullanırken ilk iki hafta içinde sigara hiç içmeyenlerin 6 ay sonunda sigarayı bırakmış kalma oranlarının daha yüksek olduğu, yaşı 40’ın üzerinde olanların, erkeklerin, eşi veya arkadaşı ile yaşayanların, motivasyonu güçlü olanların nikotin bantları ile sigarayı bırakabilme oranının daha yüksek olduğu, ilk haftalarda üç veya daha çok sigara içenlerin uzun dönemde tekrarlama riskini arttırır.

Yoğun davranışsal destek programları ile nikotin bandının kombinasyonu üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Transdermal nikotin bant tedavisine ek olarak hangi davranışsal destek yöntemi kullanılırsa kullanılsın bırakma başarısı iki kat artmaktadır. Nikotin bantının yan etkileri ise azdır. Transdermal bant sabahleyin kuru, temiz ve kılsız deriye (genellikle gövdenin üst kısmına, omuz etrafına ve üst kol bölgesine) yapıştırılıp, 20 saniye kadar üzerine parmakla basılarak vücuda   tam teması sağlanır.

Her gün farklı bir bölgeye yapıştırılarak (örneğin sırasıyla; sağ omuz başı, sol omuz başı, sağ üst kol, sol üst kol) ancak dört gün sonra tekrar aynı yere yapıştırılması önerilir. Böylece deride oluşabilecek irritasyon eritem gibi yan etkilerin sıklığı azalır. Bantların yan etkileri genellikle hafif ve geçicidir, nadiren tedavinin kesilmesine neden olur.

Uygulama yerinde oluşabilecek deri reaksiyonlarının yanı sıra, ürtiker, baş ağrısı, aritmi, taşikardi, bulantı, hafif vertigo, sersemlik, kas ağrıları, uykusuzluk, soğuk algınlığı benzeri semptomlar, bulantı, nadir olarak karın ağrısı, dispepsi, öksürük, anormal rüya görme, artrit, anksiyete, emosyonel değişiklikler, kabızlık ya da diyare, eklem ve sırt ağrısı ortaya çıkabilir. Olguların %10-20’sinde hafif deri reaksiyonlarının oluşabildiği, ancak %1,5-2 olguda tedavinin kesilmesi gerekecek kadar ciddi ve persistan cilt irritasyonu ortaya çıktığı bildirilmiştir. Tedavinin kesilmesini gerektirecek kontrendikasyonlar ciddi deri reaksiyonları, nikotin bantlarına karşı gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır.

Kişi nikotin replasman tedavisi sırasında sigara içmemelidir. Ayrıca gebelerde ve süt emziren kadınlarda, aktif yada son bir ay içinde miyokard infarktüsü geçirenlerde, unstable angina ve aritmileri olanlarda nikotin band ve diğer nikotin replasman tedavileri uygulanmamalıdır. Hekim kontrolünde kullanılması gereken nikotin bantlarının ülkemizde bulunan üç formundan 21 mg’lık olanlarla günde bir paket ve daha fazla sigara içenlerde, 14 mg’lık olanlarla ise bir paketten az içenlerde tedaviye başlanır.

Nikotin Nazal Sprey

Nikotin nazal sprey (NNS), her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa şeklindeki nikotin tedavi formudur. Her burun deliğine birer kez püskürtülür ve her defasında 1 mg alınması amaçlanır. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir.

Nikotin nazal sprey, nikotinin vücuda en hızlı alınış şeklidir ve bu nedenle farmakokinetik profili sigaranınkine benzer. Hızla emildikten sonra yaklaşık 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Tek seferde, 1 mg nikotinin alınmasını izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/mL’ye ulaşır. NNS’in yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi olduğu düşünülmektedir.

Önerilen doz 10-40 püskürtme/ gündür. Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir. Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış, mukozada konjesyon, gözlerde yaşarma, öksürük, burun çekme ve aksırıktır. Ancak bu semptomların bir çoğu birkaç günlük kullanımdan sonra azalmaktadır. Önerilen doz her burun deliğine saatte bir kez nazal spreyi püskürtmektir.

Nikotin Sakızı

Nikotin sakızlarının 2 mg ve 4 mg’lık formları vardır. Sakız formlarının biyoyararlanımları sınırlıdır. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg nikotin alınırken, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. Sakızlarda bulunan nikotin, çiğneme sırasında ağız mukozasından emilir. Emilimin iyi olabilmesi için ağızın pH’sı ve çiğneme tekniği önemlidir.

Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi olduğu için sakızlara bikarbonat eklenmiştir. Sakızın yavaş çiğnenmesi önerilmektedir, çünkü hızlı çiğnenmesi aşırı tükrük salgısına ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar.

Çiğneme esnasında herhangi bir şey yenilip içilmemelidir. Nikotin sakız tedavisini kullanan kişi, sigara içme isteği ortaya çıktığı zaman, nikotin tadını hissedene kadar sakızı 5-10 kez çiğneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasında bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacaktır. Daha sonra mukozanın başka bir bölgesinde aynı işlemi tekrarlayarak nikotin emilimini arttırabilir. Yaklaşık 20-30 dakika çiğnenen 2 mg’lık bir nikotin sakızı ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg’lık sakızla 1.2-1.4 mg nikotin emilir.

Gün boyunca bu işlemi tekrarlayan kişiler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg’lık sakız kullananlarda) ile 2/3’üne (4 mg’lık sakız kullananlar) erişirler. Sakız çiğnendikten 20-30 dakika sonra plazma pik değerine ulaşır. Sakızlar, düzenli kan nikotin düzeyi sağlayamadığından, çiğneme sıklığı ve miktarını genellikle kişiler kendi ihtiyaçlarına göre belirlemektedir.

İki sakız arasında en az yarım saat ara bırakılmalıdır. Nikotin sakızının, banda göre bir avantajı kişinin sigara içme isteği oluştuğu zaman kullanılmasıdır. Oysa bant ile sabit bir doz alınmakta ve bu doz isteğe göre azaltılamamaktadır.

Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakmayı amaçlayanların günde 10-15 sakızı çiğnemesi amaçlanırken yapılan çalışmalarda bu miktarın çok daha azının tüketildiği saptanmıştır. Nikotin sakızı kullanarak sigarayı bırakacak olan kişilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurması ve düzenli olarak (sabah uyanmasından itibaren 8-10 saat sonrasına kadar her saat) sakızı çiğnemesidir.

Fagerström Testine göre orta ve düşük bağımlılığı olanlarda 2 mg’lık sakızlarla, yüksek bağımlılığı olanlarda 4 mg’lık sakızlarla tedavinin başlanması önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun, günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir.

Nikotin sakız tedavisinin 8-12 hafta kullanılması yeterlidir, ancak gerektiğinde bu süre uzatılabilir. Birçok çalışmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir yıla kadar devam ettiği görülmüştür. Sigarayı bu yöntemle bırakan olguların %10’unun bir yıldan daha uzun süre sakız çiğnemeye devam ettiği bilinmektedir. Nikotin sakızlarının yan etkileri, ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık bazı geçici hafif semptomlardır.

Nikotin sublingual tablet:

Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg’lık tabletler dilaltında çözünmekte ancak oral mukozanın her tarafından emilebilmektedir. Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet kullanılması önerilmektedir. Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra atılmalıdır.

Nikotin pastil:

Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg’lık formları mevcuttur. Pastilin ağzın içinde çevirilerek yavaş yavaş çözülmesi sağlanmaktadır. Pastil 30 dakikalık bir kullanımdan sonra atılmalıdır. Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü pastil kullanılmasıdır.

Nikotin inhalatör:

Nikotin inhalatör, inhalasyon kartuşlarından oluşur. Her inhalatön kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullanışta 1.5-2.0 mg nikotini dışarıya bırakmaktadır. Bir inhalasyon ile 13 ucg nikotin alınmaktadır. Etkin bir kullanım için 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilmektedir. İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktadır.

Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir. İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilmelidir.

Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı %15 olarak bulunmuştur. Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür.

Günde en az dört inhalatör kullanılması (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilmektedir. Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekmektedir.

Nikotin yerine koyma tedavisinin süresi kullanılan ilaç formuna göre farklılık göstermekle birlikte 3 ile 12 ay arasında değişebilir. Tedavi sırasında sigara içiminin tamamen bırakılması gerekir. NRT ile birlikte sigara içmeye devam edenlerde solgunluk, terleme, bulantı, tükrük artışı, sersemlik, kusma, karın ağrısı ve diyare, baş ağrısı, işitme ve görme bozukluğu, tremor ve konvülziyonlar gibi yan etkiler görülebilir.

Başlangıçta herhangi bir NRT seçilebilir. Tedavi başarısızlığında ya da nikotin yoksunluk belirtileri yeterince kontrol altına alınamadığında, kombine tedavi kullanılabilir. En çok tercih edilen, bant ve sakız kombinasyonudur. Bu kombinasyonda sakızın 2 mg’lık formunun kullanılması tercih edilmektedir.

NRT’nin kullanılmaması gereken durumlar; gebelik, emzirme dönemi, 18 yaş altı, son 6 hafta içinde geçirilmiş akut miyokard infarktüsü, unstabil anjina pektoris, aritmilerdir. Ayrıca bant formu, psöriazis ve egzema gibi inatçı deri hastalığı olanlarda önerilmemektedir.

Zyban ile sigara tedavisi

Bupropion; nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif bir ajan olmakla birlikte sigaranın bırakılma oranını plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullanılabilmektedir. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eşit etkili olması, bu etkisinin antidepresan özelliğinden kaynaklanmadığını desteklemektedir.

Sigarayı bırakma oranını arttırma konusunda nikotin ve bupropion kombinasyonunun tek başına nikotin replasmanından daha etkili olmadığını gösterilmiştir. Bupropion ile yapılan 53 çalışmanın analizinde ilacın tek başına kullanıldığında kişinin sigara bırakma başarısını yaklaşık 2 kat arttırdığı ( [OR] 1.94, [CI: % 95 ] 1.72 to 2.19) saptanmıştır. Bupropion tedavisine NRT eklenmesi tedavi başarısını anlamlı oranda arttırmamaktadır. İlacın uzun süreli kullanımınında relaps önlemedeki etkinliği kanıtlanamamıştır.

Bupropionun 150 mg’lık tabletleri vardır ve tedavi bupropion 300mg/gün dozunda kullanılarak 8 hafta sürer ancak 6 ay kadar sürdürülebileceği bildirilmektedir. Bupropion tedavisine sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg, 4. günden itibaren 300 mg (150 mg 2×1) dozunda ilaç kullanılarak, 7-14 gün içinde bir sürede hedef bırakma günü belirlenir. Olgu tedavi alırken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür.

Yan etkileri en sıklıkla baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğudur. Bupropion genelde iyi tolere edilir fakat ağız kuruluğu ve uykusuzluk en sık bildirilen yan etkileridir. Konvüzyon hastaların yaklaşık %0.1’inde olur; bu risk özgeçmişinde epilepsi öyküsü olanlarda, anorexia nervozada ve bulimiada artar.

Bupropion kullanımının kontrendike olduğu durumlar; konvüzyon ve konvüzyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım veya MSS travması öyküsü veren olgularda, kontrolsüz hipertansiyonu, ağır hepatik nekrozu, anoreksi ya da bulumia gibi yeme bozuklukları ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda 18 yaş altı sigara içenlerde, hamilelerde, bupropiona aşırı duyarlılığı olanlarda, santral sinir sistemi tümörü olanlarda, bipolar hastalığı olanlarda, çok ağır siroz olgularında kontrendikedir.

Bupropiyon karaciğerde metabolize olan ilaçlarda etkileşebileceğinden bu konuda dikkatli olunmalıdır. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir..

Champix ile sigara bırakma tedavisi

Sigara dumanı ile birlikte alınan nikotinin farmakokinetik profili nikotin bağımlılığının gelişimine önemli katkı sağlar. Çünkü inhalasyon ile akciğere çekilen duman pulmoner damar yatağından hızla absorbe olup, önce sol kalbe oradan da serebral dolaşıma geçer, daha sistemik dolaşıma katılıp seyrelmeden santral sinir sistemine ve reseptörlere ulaşmıştır. Nikotin beyinde birçok bölgede loküle pentamerik, a ve p subünitelerini içeren nikotinik asetil kolin reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir.

Nikotinik asetil kolin reseptörleri 2 a4 ve 3 p2 subüniteleri içerir. Yüksek affiniteli a4, p2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörler en yoğun olarak beynin ödül sistemi olarak da adlandırılan mesolimbik dopaminerjik sistemde lokalizedirler. Bu reseptörlerin uyarımı ile salınan dopamin, nikotinin tekrar alım yönündeki kuvvetli uyarısının devamına yol açar. Vareniklin doğada bulunan alkoloid sistisin bitkisinin yapısının modifikasyonu ile geliştirilmiş, a4, p2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir.

Yarışmalı olarak bu reseptörleri bloke ederken bir miktarda reseptör aktivasyonuna neden olmaktadır. Nikotinik reseptörlerden a4 p2 subünitesini içerenler, nikotin bağımlılığı ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynarlar. Vareniklin a4 p2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar, izleyen dönemde vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller.

Vareniklin sigara bırakma amacı ile kullanılan farmakoterapiler arasında nikotin yerine koyma ve bupropion ile birlikte ilk seçenek ilaçlar grubunda yer almaktadır. İlaç sigara bırakmayı ilk kez deneyecek olguda direkt kullanılabileceği gibi, daha önce farklı preparatlarla sigarayı bırakmayı denemiş ancak nüks olmuş olgularda da yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. Vareniklin kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde 0.5 mg dozunu ilk üç gün kullanarak başlarlar, takiben 4-7. günler arası 0.5 mg sabah akşam, 8-14. günler arası 1 mg gün dozu ile devam edilir.

Başlangıçta ilaç kullanırken sigara içmeye devam eden olgunun 8-14. gün arası, tercihen ilk haftanın sonunda 7. gün sigarayı bırakması amaçlanır. Tedavi 12 haftaya günde 2 kez 1 mg dozu kullanılarak tamamlanır. İlacın ana yan etkisi hafif ve orta şiddette bulantı olmakla birlikte vareniklinin 12 haftadan uzun kullanıldığı 2 araştırmada ilacın iyi tolere edildiği ve uzun süreli kullanılabileceği saptanmıştır.

İlacın bilimsel araştırmalarda etkinliği oldukça yüksek bildirilmekle birlikte gerçek yaşamda kullanılırken etkinliği, hasta grupları arasındaki farklılıklar, verilen motivasyonel desteğin ve davranış tedavilerinin farklılığına göre ilacı kullanan kişilerin sigara bırakmış kalma başarıları farklı olabilir. Vareniklinin gebelerde ve süt veren annelerde kullanımı uygun değildir. İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (%35.8) dır. Diğer yan etkiler uykusuzluk (% 22 ), anormal düşler ( % 14.4), başağrısı ( % 16.8) ve gastrointestinal yakınmalardır ( % 22.5). Bu yan etkilerin görülme sıklığını azaltmak amacı ile ilaç ilk hafta düşük dozda başlanıp titre edilerek doz arttırılır.

Bulantının sorun olduğu olgularda ilacın yemekler ile birlikte alınması önerilir, buna rağmen bulantı devam ederse vareniklinin günlük dozu 1 mg düşülür ve bulantı kontrol altına alındıktan sonra bir kez daha doz arttırılması ( 2 x 1 mg) denenir. Diğer yan etkilerde olgunun sigara bırakma girişimini etkileyecek kadar sorun yaratıyorsa öncelikle doz azaltılması denenmelidir, doz azaltılınca semptomların azaldığı veya tamamen kaybolduğu görülmüştür. Yan etkiler, özelliklede bulantı ilacın kullanıldığı süre uzadıkça şiddetini kaybetmektedir.

Vareniklinin %80 ‘ i idrar ile değişmeden atılır, bu nedenle karaciğer yetmezliği olanlarda doz değişikliği yapmaya gerek yoktur. Ağır renal yetmezliği olan olgularda ise günlük dozun 0.5 mg düşürülmesi önerilir. Yaşlılarda veya farklı ek hastalıkları olan olgularda doz değişikliğine gerek yoktur. Diğer ilaçlarla etkileşim bildirilmemiştir. Vareniklin kullanımında metabolik, hematolojik ve kardiyak değişiklik olmadığı için herhangi bir laboratuar değerin izlenmesine gerek yoktur. Bir olguda vareniklin kullanmaya başlayıp, hedeflenen sigara bırakma gününe ulaşıldığında yeterince motive değil ve bırakmada zorlanıyorsa, bu tür bir sorun yaşayan sigara içicilerde vareniklin kullanılmaya bir süre daha devam edilebilir.

Vareniklin kullanmasına rağmen sigara bırakma girişiminde motivasyonunu kaybeden ve sigaraya tekrar başlayan olgularda bütün destek yöntemlere rağmen nüks oluşmuşsa tedavi 12. haftayı tamamlamadan ilaç kesilebilir. Vareniklinin tedavinin 12. veya 24. haftasında kesilmesi sırasında ilacın dozu düşmeye gerek yoktur, ilaç aniden kesilebilir.

Vareniklinin yaygın olarak kullanımını takiben nöropsikiyatrik semptomları arttırabildiği konusunda uyarı ve olgu bildirimlerinin olması nedeni ile ilacın prospektüsüne vareniklinin nöropsikiyatrik semptomları arttırabileceği, ajitasyon, depressif durum, intahar eğilimi ve varolan psikiyatrik durumun kötüleşebileceği bilgileri eklenmiştir. Bu tür semptomlar sigara içenlerde yaşanabildiği gibi nikotin yoksunluk semptomları çeken diğer olgularda da görülebilmektedir. Sigara bırakma davranışının kendiside nöropsikiyatrik durumları ve intahar eğilimini arttırabilir bu tabloların ilaçtan mı ortaya çıktığı tartışılmaktadır.

İlaç kullansın kullanmasın bütün sigara bırakma girişiminde bulunan olgular hekimi ve yakınları tarafından bu tür semptomların ve duygulanım farklılıkların oluşumu açısından yakından gözlenmelidir. Vareniklinin şizofreni, bipolar hastalıklar ve major depresyon geçiren olgularda güvenilirlik çalışmalarının bazıları 2012 yılı içinde sonuçlanmış ve ilacın yakın takip ile izlenen stabil dönemdeki olgularda kullanımı önerilmektedir

İlacın dikkat de azalma ve görüntü bozukluğu yapabildiğinin bildirilmesini takiben özellikle uzun süre araç kullananlarda, ağır vasıta şöforlerinde emniyetle kullanılamayabileceği gündeme gelmiş takiben pilotlarda ve hava trafik kontrolörlerinde kullanılmaması önerilmiştir. Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi’nin (FDA) vareniclinin kardiak hastalarda dikkatli kullanılması yönünde bir uyarısı olmakla birlikte 2007-2012 yılları arasında yapılan çalışmalarda kardiak riskin arttığına dair bir kanıt bulunamamıştır

Vareniklilin ortalama tedavi süresi 12  haftadır. ancak 24 haftalık tedavinin sigarayı 6 ay ve 1 yıl için bırakmış kalma başarılarını arttırdığı da görülmüştür . Tedavi süresinin uzatılmasında nüks eğilimi olan olgular için düşünülebilir. Ancak sigara bırakmada yaklaşımları sırasında farmakoterapiye eşlik eden davranış desteği ve motivasyonel destek yöntemlerinin sigara bırakma başarısını arttıracağı unutulmamalıdır.

Sigara Bırakma Üzerine Etkili Faktörler

Sigara içenler sigara içmeye iki sebepten devam ederler; ya henüz herhangi bir bırakma girişiminde bulunmamışlardır ya da bırakma girişiminde bulunmuş fakat başarısız olmuşlardır. Sağlık hakkında endişeler ve sigara fiyatlarının artışı gibi faktörler bırakma denemesi için en bilinen tetikleyicilerdir ancak asıl soru, içicinin içmeyen biri olmasını engelleyen gerçek bariyerler nelerdir sorusudur.

Sigara içenlerin %70’inin sigarayı bırakmak istemesine ve yaklaşık %30-40’ının “kendi başına” bırakma denemesinde bulunmasına karşın, %5’den daha azı uzun süre içmemeyi başarabilmektedir. Tütün kullanımı, başarısız bırakma girişimi yani nükslerle seyreden, tedavi edilebilir kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir ve tüm diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi bu hastalığın da tedavi başarısı profesyonel destek ve farmakolojik yöntemlerle önemli ölçüde artmaktadır.

Ülkemizde giderek yaygınlaşan sigara bırakma poliklinikleri, kılavuzların önerdiği davranışsal bilişsel yöntemlerle motivasyonel destek ve farmakolojik tedavinin birlikte uygulanabildiği birimlerdir ve içicilerin sigara bırakma başarısı üzerine önemli katkılar sağlamaktadır. Şüphesiz sigara bırakma polikliniklerinin başarı oranları, verilen desteğin içeriğine, yoğunluğuna, yöntemine ve hatta hekime göre farklılık gösterebilmektedir.

Bırakma günü sonrası kısa aralıklarla yapılan kontrollerin, davranışsal bilişsel yöntemler ışığında verilen etkin motivasyonel desteğin ya da en uygun farmakolojik ajanın seçilmesi gibi etkenlerin içicilerin bırakma başarısını etkilediği bilinmektedir ancak bu bölümde özellikle içicinin sigara bırakma başarısı üzerine etkili tartışılacaktır.

Sigara bırakma yardımı veren bir hekim için, sigara içicilerinin tiplerini belirleyen karakteristik özellikleri ve bırakma başarısı ile ilişkisini bilmek önemlidir.Çünkü bırakma başarısı veya başarısızlığı ile ilişkili özellikler ya da içici tipleri bilinirse; bırakma sürecinde yeniden içmeye başlayabilecek olanları öngörülebilir ve onların bırakma başarısını arttırabilecek daha uygun desteği planlanabilir.

Tabi bu gerçeği bilmek, sigara içicilerinden oluşturulmuş ve doğru yöntemlerle yapılmış kohortlardan başarı faktörlerini   iyice  öğrenme  isteğini   kabartabilir ama maalesef sigara bırakma başarısının kesin ve net belirteçleri günümüzde henüz bulunabilmiş değildir.

Sosyodemografik özellikler, psikososyal faktörler, sigara anamnezi ve bağımlılık derecesinin bırakma başarısı ile ilişkisi yaygın olarak incelenmiştir ancak sonuçlar zaman zaman birbirinden oldukça farklıdır, çoğunlukla da açık ve net değildir. 2011 yılında yayınlanmış bir sistemik derlemede; derlemeye alınan çalışma sonuçları arasında ciddi düzeyde bir heterojenite olmasına rağmen, yalnızca “bağımlılık düzeyinin” başarılı bir girişimin sürekli olarak belirleyicisi olabileceği bildirilmiştir.

Sözkonusu derlemedeki çarpıcı sonuçlardan biri de; doğu asya populasyonunun ve batı toplumlarının, en populer sigara bırakma başarısı belirteçleri (yaş, sigara içme süresi, istek ve kararlılık gibi) konusunda bile farklılık gösterebildikleridir. Aslında bu sonuç, sigara bırakma başarısını belirleyen bulguların genellenemeyeceğinin bir göstergesi olabilir. Ülkelerarası sosyokültürel farklılıkların, sigara içme davranışı üzerine olduğu gibi sigarayı bırakma başarısı üzerine de etkisi olduğunu göz ardı edilmemelidir.

I. Niyet, Kararlılık, Motivasyon

Sigara bırakmaya niyet etmeyi ve kararlı olmayı sağlayacak olan “motivasyon” üzerine pek çok araştırma yapılmıştır. Sigara bırakmak için uygun motivasyonun, sigara bırakma başarısı üzerine içicinin bağımlılık düzeyinden çok daha önemli bir etkisi olduğunu ileri süren yayınlar görmek mümkünken, motivasyonun yalnızca bırakma niyetinin veya sigara bırakma girişiminin tetikleyicisi olduğunu ancak bırakma başarısı üzerine beklenen etkiyi yapamadığını iddia eden yayınlar da mevcuttur.Nitekim içicilerin motivasyonlarının güçlü olduğuna dair kendi bildirimleri, bırakma başarısı ile ilişkili bulunmamıştır.

Elbette içicinin sigara bırakma süreci evrelerinden hangisinde olduğu çok önemlidir. Düşünme veya hazırlık evresinde olan içicilerin bırakma denemelerinin daha başarılı sonuçlar elde etmesi beklenen bir sonuçtur ancak bazı anlar içicinin bırakmak için basit bir dilekte bulunması bile, hangi evrede olursa olsun güçlü bir tetikleyici olabiliyor. Dolayısıyla hekimlerin sigara ile ilgili öykü alırken yaratabileceği ufak bir ilham, çok önemli sonuçlara sebep olabilir.

Sigarayı bırakmayı çok istemek, yapabileceğine ve kendi gücüne inanmak, sigara içen biri olmaktan memnun olmamak, sigarayı stresle baş etme yöntemi olarak ya da sosyalleşme aracı olarak görmemek gibi faktörler, bırakma başarısı üzerine etkili bulunmuştur. Sigaraya bağlı hastalıklardan kaçınmak düşüncesi yerine sağlıklı ve iyi olma halini sürdürmek düşüncesinde olanların; öz saygı, mutluluk ve özgürlüğünü artırma isteği ile motive olanların daha başarılı olduğu gösterilmiştir.

Bu açıdan bırakma sürecindeki içicilerden öncelikle hastalık risklerinden korunduklarına değil, bırakmanın hayat kaliteleri üzerindeki olumlu etkilerine odaklanmaları istenir. Ayrıca herhangi bir fiziksel egzersiz programına başlamak ve sürdürmek için yeterli iç disiplini olan bir kişinin, aynı disiplini sigara bırakma için de kullanabileceği öngörüldüğünden; içicileri bir egzersiz programına ya da günlük aktiviteleri içerisinde rahatlamasını sağlayacak düzenli bir aktiviteye yönlendirmek başarıyı artırmaktadır.

2. Tecrübe

Nikotin bağımlılığından kurtulma süreci, her zaman kalıcı değişiklik ile sonuçlanmayabilir. Kalıcı değişiklik açısından başarılı olanlar, genellikle önceden nüks durumunu birkaç kez yaşamış olanlardır.Nitekim yapılan çalışmalarda, geçmişteki bırakma denemelerinin sayısı ve süresi, bırakma başarısı üzerine etkili bulunmuştur. Öte yandan, içicinin çok yakın zamanda bırakma denemesi varsa relapsa daha yatkın olduğunu; yine birkaç ay içindeki bırakma denemesinin yeni bırakma denemesinin başarısını olumsuz etkileyebileceği de bildirilmektedir.

3. Sosyodemografik özellikler

Yapılan bir çok çalışmada; erkek cinsiyet, ileri yaş, eğitim ve sosyoekonomik düzeyinin iyi olması, bir iş sahibi olmak, yalnız olmamak (evli olmak ya da bir eş ile yaşıyor olmak) gibi sosyodemografik özelliklerin sigara bırakma başarısını olumlu etkilediği gösterilmiştir.

Öte yandan cinsiyet farkı olmadığını ileri süren ya da elde edilen cinsiyet farkını, nikotin bağımlılık paternlerinin cinsiyetlere göre farklılık göstermesi ile açıklayan yayınlar da mevcuttur. Ayrıca sosyoekonomik düzeyin belirlenmesi, çalışmalar arası   farklılık  gösterdiğinden   bu   konuda   da çelişkili sonuçlar görmek mümkündür. Yüksek sosyoekonomik düzeyin belirteçleri olarak; kendine ait evi olanlarda, oturdukları yerde daha uzun süredir oturan ve oda başına düşen kişi sayısı daha az olanlarda, sigara bırakma başarısı daha yüksek bulunmuştur.

Eğitimli olmanın bırakma yardımına ulaşmak açısından artı avantaj sağlamasının yanı sıra, bırakma başarısını arttırdığı da birçok çalışmada gösterilmiştir. Eğitimle ilgili fark bulmayan çalışmalar, bu durumu eğitim kategorilerinin çalışmaya eklenmesindeki zorluk nedeniyle olabileceğini ve ülkelere göre bu konunun farklılık gösterebileceğini söylemektedir. Sigara bırakma polikliniğine başvuran içiciler, genellikle eğitim düzeyi daha yüksek olan içicilerdir, bu yüzden polikliniklerdeki sonuçlarla yapılan çalışmalardan çok populasyon bazlı çalışmalara bakmak gerekir. Nitekim populasyon bazlı çalışmalar da eğitim düzeyinin yüksek olmasını bir başarı prediktörü olarak göstermektedir.

4. Bağımlılık

“Nikotin bağımlılık düzeyinin” başarılı bir girişimin belirleyicisi olduğu uzun zamandır bilinen bir gerçek ancak daha yeni bir sonuç olarak; bağımlılık ölçütleri arasından özellikle sabah içilen ilk sigaranın zamanlamasının oldukça belirleyici olduğu bildirilmektedir. Yani ilk sigarasını daha geç içen içicilerin sigara bırakma başarısının, erken içenlere göre yüksek olduğu bilinmektedir. Ayrıca sigara içmeye erken yaşta başlayan dolayısıyla daha uzun süredir ve daha çok sigara içenlerin bırakma başarısı da diğerlerine göre azdır.

Ancak bu noktada farklı sonuçlar bildiren; hafif içicilerin daha zor bıraktıklarını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Çünkü bu teoriye göre; günlük içilen sigara miktarı arttıkça, sigaraya bağlı olumsuz değişiklikleri yaşayan içiciler, bırakmaları gereğini daha fazla hissetmektedirler. Halbuki hafif içicilerin, çoğunlukla kendilerine zarar vermediklerini düşündükleri ve bırakmak yerine zaman zaman azaltarak kendilerini memnun ettikleri gösterilmiştir.

Öte yandan dikkat edilmesi gereken önemli bir husus da şudur; sigara içme davranışı, yalnızca nikotinin bağımlılık yapıcı etkisinden ibaret değildir. Nitekim, bağımlılığı ölçen Fagerström bağımlılık testinde olduğu gibi, bağımlılığı değerlendirmede işin kökeninde bağımlılığın fiziksel boyutunu değerlendirmek amaçlansa da, sigara içme ile ilişkili davranışsal bileşenler de değerlendirilmelidir.

Sigara içme eylemi ile uyarılan başta dokunma duyusu olmak üzere birçok duyu ve bilinçaltı süreçlerle ilişkili olan el ağız alışkanlığı, tütün bağımlılığında oldukça önemli bir yere sahiptir ve bırakma sürecinde kimi içiciler için sigara içme dürtüsünü sürekli taze kılmaktadır. Nikotin bağımlılığının çoğunlukla alkol bağımlılığına ve bazen madde kullanımına eşlik ettiği ve bırakma başarısında diğer bağımlılıkların varlığının da etkili olduğu unutulmamalıdır.

5. Psikolojik Faktörler

Bazı psikiyatrik bozukluklar, özellikle depresyon ve anksiete, yüksek sigara içme sıklığı ile, yüksek düzeyde bağımlılık ve artmış nikotin yoksunluk şikayetleri ile ilişkili bulunmuştur. Özellikle kadınlardaki depresyon öyküsü ve anksietenin sigara bırakma başarısını azalttığı bilinmektedir. Bu konu ileriki bölümlerde daha ayrıntılı olarak yer alacaktır. Sigaraya bağlı hastalıkların özellikle kanserin oluşması, içicilerin aniden sigarayı bırakmasına sebep olabilmektedir.

Ancak sigaraya bağlı gelişen kronik hastalıklar da durum daha farklı bir seyir izleyebilmektedir. Yapılan çalışmalar, kronik kardiopulmoner hastalıkları olanlarda sigara bırakma başarısının daha düşük olduğunu göstermekte ve bunun çeşitli sebepleri olabileceği ileri sürülmektedir.

Aslında içicilerin sigaraya bağlı kronik kardiopulmoner hastalıklara sahip olmaları, aynı zamanda onların daha ağır içici olduğunun da bir göstergesi olduğundan; bu durum bırakma başarılarının düşük olmasını açıklayabilir. Ayrıca kronik hastalığa sahip içici için sigara içmek, stresle baş etme yöntemi ise; hastalığın yarattığı endişe ve stres için de içmeye devam edecektir. Öte yandan sağlıkları ile ilgili durumu, kendi sorumluluklarından çok kadere ve şansa yükleyenlerin daha başarısız olduğu gösterilmiştir  ve bu grup içicinin bu düşünce şekline daha eğilimli olduğu düşünülebilir.

Sürecin dinamik faktörleri

Unutulmamalıdır ki; sigara bırakma süreci, doğal bir bileşeni olarak relapsı da kapsayan dinamik bir süreçtir. Bu yüzden genellikle sürecin başında kaydedilen içiciye ait değişkenler, içici bırakmakla mücadele ederken oluşan psikolojik ve fiziksel dinamizmi temsil edemeyebilirler. Relaps için ana sebeplerden biri olan yoksunluk şikayetlerinin (sinirlilik, depresyon, uyku bozuklukları, ağız yaraları, kabızlık gibi) yoğunluğu ve süresi içiciden içiciye değişmektedir. Yoksunluk şikayetleri genellikle ilk birkaç gün çok yoğun seyredip, 2-4 haftada hafifler ancak bazı içicilerde bu süre çok daha uzun olabilir ki; bu içiciler relaps açısından çok daha yüksek riske sahiptirler. Yoksunluk şikayetleri ile baş etme becerisi yüksek olanların başarısı da yüksektir.

Bırakma süreci boyunca, kişinin motivasyonunu ve kendine güvenini olumsuz etkileyen ve öngörülemeyen başka dinamik faktörler de sözkonusu olabilir. Bu açıdan çalışmaların çoğu, sigara bırakma başarısının tek habercisinin “sigara içmeden geçen sürenin uzunluğu” olduğunu iddia etmektedir. Hata ya da laps durumunun yaşanması; relapsın habercisidir. Bırakma sürecinde yaşanan lapsların çoğu “önemli hayat olaylarına” eşlik eder ve bu olayların gelişimi, elbetteki sigara bırakma sürecinin hekim ya da içici tarafından kontrol edilemeyen bileşenleridir.

Sigara bırakma sürecinde sigara dumanının solunması, bırakma sürecinde olan kişide nikotinin fizyolojik olarak zorlanmaya sebep olabileceği gibi nikotin konsantrasyonlarının solunan dumanda çok az bulunduğu hallerde bile, bu durum içmek için psikolojik bir istek uyandırabilir. Bu açıdan evde, iş yerinde sigara içenlerin olması, içen bir eşin olması gibi durumlar da bırakma sürecindeki içicinin başarısını etkileyebilir. Bu gerçeği bilmek, hem içmeyenleri maruziyetten koruyan hem de bırakma sürecinde olan eski içicilerin daha başarılı olmalarına katkıda bulunan dumansız alanların korunması gereğini bir kez daha görmemizi sağlamaktadır.

Bir önemli husus da; sigara bırakma sürecinde yaşanan kilo alımı durumudur. Kilo alımının sigara bırakma sürecini sürdürmeyi olumsuz etkilediğini gösteren çalışmaların yanı sıra; bırakma sürecinde kilo alımı endişesinin bırakma girişimi için olumsuz etkili olduğunu ama relaps için bir tetikleyici olmadığını söyleyen çalışmalar da mevcuttur. Ancak, etkisi olmadığını ileri süren çalışmalar, bu konunun gençler ve kadınlar gibi spesifik gruplarda çalışılması gerektiğini de bildirmektedir.

KAYNAKLAR
1- Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi 2012. Say.62. http://www.medixahbs.com/documan/tanivetedavirehberi2012taslak.pdf
2- Henningfield, JE, Miyasato, K, Jasinski, DR. Abuse liability and pharmacodynamic characteristics of intravenous and inhaled nicotine. J Pharmacol Exp Ther 1985; 234
3- Richmond, RL, Kehow, L, de Almeida Neto, AC. Three year continuous abstinence in a smoking cessation study using the nicotine transdermal patch. Heart 1997; 78:617
4- Hurt, RD, Sachs, DPL, Glover, ED, et al. A Comparison of sustained-release buproprion and placebo for smoking cessation. N Engl J. 
5- Jimenez-Ruiz C.A. Pharmacological treatment for smoking cessation. Eur Respir

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör