Sepsis tedavisindeki her saatlik gecikme, ölüm oranlarını beş kat artıyor!

Yazan Hatice Pala Kaya

Kategori: Solunum / Enfeksiyon, Üye Yazıları Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

257 Paylaşım

Sepsis meme kanseri ve HIV/AIDS’in toplamından daha fazla ölüme sebep oluyor! Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı geliştirdiği kontrolsüz yanıt ile kendi doku ve organlarına zarar vermeye başlamasıyla ortaya çıkan bir hastalık. İlk etapta sıklıkla başka tıbbi sorunlarla karıştırılan ve belirtileri gözardı edilen sepsis, erken tanı ve tedavi uygulanmazsa organda yetmezliğe, septik şoka, doku hasarına ve yüksek oranda ölüme yol açıyor. Sepsis, batı ülkelerinde prostat kanseri, meme kanseri ve HIV/AIDS’den daha fazla ölüme neden oluyor. Sepsis günümüzde her yıl 5 milyondan fazla yenidoğan ve çocuk ölümüne sebep oluyor. Girne Amerikan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı, Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı Prof. Dr. Ahmet Başustaoğlu, Antalya’da gerçekleştirilen 37. Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde Medikal Akademi Ankara Temsilcisi Hatice PALA KAYA’nın sorularını yanıtladı.

Dünyada enfeksiyona bağlı ölümlerin en büyük sorumlusu olarak gösterilen sepsis nedir, nasıl bir hastalıktır?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Sepsis, vücutta birbirinden çok uzak bölgelerde yer alan ve vücudun savunma mekanizmasını oluşturan hücre ve dokuların ortadan kaldırabileceği kapasitesinin üzerindeki mikroorganizma varlığı ile ortaya çıkan ağır bir klinik tablodur. Sepsis, vücudun enfeksiyona verdiği cevapla kendisini gösteren bir hastalıktır. Cevabı ise kendi doku ve organlarına zarar vermek şeklinde olabilir. Hastanın sahip olduğu enfeksiyonun dolaşım sistemi (kan) yoluyla diğer organlara ulaşır.

Bu durumda tüm organlar tehlike altındadır. Öyle ki sepsis, bazı vakalarda, akut organ fonksiyon bozukluğuna (ağır sepsis) ya da organ fonksiyon bozukluğuna eşlik eden hipotansiyona (septik şok) doğru ilerleyebilir. Tüm dünyada, sepsis nedeniyle her yıl yaklaşık 20.000 ölüm görülmektedir. Sepsisin ilerlemesi büyük oranda enfeksiyonun ilk saatlerindeki tedavinin hızı ve doğruluğuyla belirlenir.

Genetik tarama ile kanserden korunmak ve öne geçmek mümkün

Sepsisin nedenleri hakkında bilgi verir misiniz?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Sepsis, hem bakteriler hem de mantarlar dahil olmak üzere, çeşitli enfeksiyon ajanlarına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bakteriyel vakalar en sık rastlanan vakalardır. Enfeksiyonla savaşmak üzere harekete geçen bağışıklık sistemi, septik semptomlara sebep olan hasarı ortaya çıkarır. Bağışıklık sistemi örneğin; enfeksiyona neden olan bakteri ile savaşırken organa zarar verir.

En sonunda organ yetmezliğine yol açar. Sepsis ile sonuçlanan enfeksiyonların en sık rastlanan birincil kaynakları idrar ve üreme yolları ve solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Sık rastlanan diğer enfeksiyon alanları karın, abseler ve yara ya da cerrahi kesilerdir. Santral kateter kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonları da önemli enfeksiyonlar olup, enfeksiyon ajanları kan dolaşımına damar içi araçlar yoluyla girebilir.

Sepsis tanısı nasıl konulur? Teşhisi zor bir hastalık mı?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Sepsis tanısında altın standart; kan kültürü testidir. Kan kültür testi, hastalığa sebep olan mikroorganizmanın laboratuar şartlarında üretilmesi ve adının konmasıdır. Başka bir deyişle kültür testinde bizler enfeksiyona sebep olan mikroorganizmayı hızlı bir şekilde deşifre etmiş oluruz.

Sepsis tanısı için kan kültür testi nasıl yapılır?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Dolaşım sistemindeki (kandaki) enfeksiyona sebebiyet veren mikroorganizma kan kültür şişelerine alınır ve mikrobiyoloji laboratuarındaki cihazlar içerisinde otomatik okuma cihazlarında 37 C’de 5 gün süre ile tutulur. Cihaz her 10 dakikada bir okuma yapar. Pozitif olur olmaz laboratuar personelini sesli sinyal ile uyarır. Bunun üzerine laboratuar personeli şişedeki mikroorganizmanın adını ve hangi ilaç ile tedavi edilmesine ilişkin kültür antibiyogram testini yapar. Bu konuda enfeksiyona sebep olan patojenin üretilmesi ve tespit edilmesi için standart bir yöntemdir. Takibinde antimikrobiyal tedavi için antibiyotik hassasiyet testi yapılmalıdır.

Prof. Dr. Yetkin: İnsülin iğnesine alternatif yeni inhale insülinler geliyor

Antibiyotik hassasiyet testi ile enfeksiyona sebebiyet veren etken olan mikroorganizmanın (bakteri-mantar) ne olduğu ve hangi antimikrobiyal (antibiyotik) kullanılması gerektiği belirlenir. Bu test sonucuna göre klinisyen doğru antimikrobiyal tedaviye geçebilir. Bu testin sonucu çıkana kadar tedavi için birden çok mikroorganizmaya etkili geniş spektrumlu antimikrobiyaller kullanılır ki bu kullanımın süresi uzadıkça ülkemizde yaygınlaşan dirençli mikroorganizmaların gelişimine sebebiyet verilmektedir. Sepsis kriterlerine göre gerekli görülen hastalara kan kültür testi için uygun prosedür ile kan kültür testi yapılmalıdır.

Sepsis tanısındaki zorluklar nelerdir?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Etkili bir antibiyotik tedavisine başlamadaki her bir saatlik gecikme ölüm oranını %7.6 oranında artırabilir; bu durum doktorları antimikrobiyal tedaviye derhal başlamaya yöneltmektedir. Erken antimikrobiyal tedaviye başlama zorunluluğu, sepsis tanısını zorlaştırmaktadır, çünkü antibiyotikler organizmaların kan kültürü ortamında çoğalmasını önleyebilir. Kan kültürü yapılmadan önce antibiyotiklerin kullanılması, kanı yapay olarak sterilize ettiği ve buna bağlı olarak patojen üreme ve sonuç olarak tanımlama olasılığını düşürdüğü için patojenin ortaya çıkışını azaltabilir.

Enfeksiyona sebep olan mikroorganizmanın doğru bir şekilde tespit edilmesindeki başarısızlık, uygun tedavinin başlanmasının önünde önemli bir engel oluşturur. Dolayısıyla, bu tanısal zorlukların çözümleri hastalığın gidişatını büyük ölçüde etkiler.

Ülkemizde kan kültürü kullanımına ilişkin bilgi verir misiniz? Avrupa ve diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında kullanım oranları hakkında neler söyleyebilirsiniz?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Ülkemizde kan kültürü kullanımı hastane yatak sayısı ile Avrupa ve diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında 10 kat daha düşük olduğu görülüyor. Ülkemizde bu teste erişim olmasına rağmen hastanın bu testten faydası henüz beklenen seviyede değildir. Sepsis yalnızca hastanede yatan hastalarda görülmemekte, oldukça yoğun bir oranda hastane dışındaki yatan hastalarda da sepsis vakalarına rastlanmaktadır.

İmmünoterapi hematolojik kanserlerin tedavisinde başarıyı arttıracak

Yakın zamanda Harun Kolçak evde septik şokuna girmiş ve ardından hastaneye getirilmiştir. Beraberinde Sosyal Güvenlik Kurumunun Sağlık Uygulama Tebliği geri ödemesine göre ayaktan hastada kan kültürü testi ödemesi yapılmaması testin hasta içi faydasını ortadan kaldırmaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, Global Stop Sepsis Projesi içinde farkındalık çalışmalarını 2013’ten beri yapmaktadır. BD Diagnostic Sistemleri hastanelerde bilimsel ve karşılıksız desteklemektedir.

Kan kültür testi için uygun prosedürler nelerdir? Kan kültür uygulamalarının değerlendirilmesi hakkında bilgi verir misiniz?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Sepsis tedavisinin başlanmasındaki her bir saatlik gecikme mortalite oranını 5 kat artırmaktadır. Dolayısıyla uygun prosedürlerin izlenmesi hayati önem taşır. Her ne kadar doğru uygulamaları anlatan ve standardize etmeyi hedefleyen kılavuzlar (Kan Kültürü Uygulama Klavuzu) yazılmış olsa da, kan kültürü uygulamalarında hastaneler hatta aynı hastanenin farklı klinikleri arasında dahi büyük farklılıklar gösterebilmektedir. Kan kültürü kılavuzlarda önerildiği gibi sepsis düşünülen hastalarda doğru cilt antisepsisi, doğru zamanlama, doğru şişe çeşidi ve sayısı, kuralına uygun transport, zamanında sisteme yüklenmesi gibi doğru uygulama önerilerine uyulduğunda alınan kan miktarına bağlı olarak gittikçe artan oranda sepsisin etkenini gösterir.

Bu konuda yazılmış kılavuzların ve üretici firmanın önerilerine uyulmadan yapılan uygulamalarda yalancı pozitif (kontaminasyon) ve yalancı negatif sonuçlarla karşılaşılmakta ve gerçek pozitifliği yakalama oranları azalmaktadır. Kültür yöntemleri çok hassas olduğu için işlemler preanalitik süreçten itibaren dikkatle kontrol edilmelidir.

Doğru kan kültürü uygulamalarının doğru tanı üzerine etkinliği ve bu süreç içinde gerekli iyileştirme alanları şu şekilde sıralayabiliriz:

Preanalitik süreç kapsamında; EpiCenter veri tabanına kayıt edilmesi gereken, örneğin; alındığı bölge (sağ kol/sol kol, katater gibi), alındığı ve laboratuara teslim edildiği saat gibi veriler bir çok hastaneden elde edilememektedir. Bunun en önemli örneği; klinikte kanı alan kişilerin, göndermesi gereken bilgiler/veriler noktasında farkındalık eksikliğidir. Gönderilen kan kültürü şişeleri konusunda klinikler, laboratuarı detaylı bilgilendirmelidir.
Gerekli eğitimler verilerek, uygun alım tekniklerinin kullanılması kan kültürünün kontaminasyonunu azaltarak doğru sonuçların çıkmasını sağlamaktadır. Birçok hastanede kontaminasyon değerlendirmesi yapılamamaktadır. Kontaminasyon oranının belirlenememesindeki sebepler; kanın alındığı bölgenin belirtilmemesi, birden fazla şişe/set alınmaması, izole edilen etkenin yorumlanması noktasında klinik laboratuar işbirliğinin eksik kalmasıdır. Bu oranların takip edilmesi konusunda hastanelerin bilinçlenmesi gerekmektedir.
Pozitif şişelerin geç çıkartılmasının; kliniğe zamanında bildirim yapılmadığından, doğru antimikrobiyal tedavi geciktirdiğinde, hasta mortalitesini de artırdığı bilinmektedir. Gece vardiyasında görev alan personelin bu konuda farkındalık eksikliği olduğu düşünülmektedir.
Kan kültüründe etkenin öğretilmesindeki en önemli kriter olan kan miktarının 40 ml’ye ulaşmasıdır. Uluslararası doğru kan kültür alım tekniklerinde 2 ayrı damar girişiminden, alınması gereken optimum miktar olan 40 ml olarak belirlenmiştir. Her bir damar girişiminde ise; 1 aerop ve 1 anaerop olarak 2 farklı içerikli besiyeri kullanımı önerilmektedir.
Şişeye eklenen kan miktarı beraberinde ekilen mikroorganizma miktarı ile paralel olması sebebiyle farklılığın ana sebebi kan miktarı olarak düşünülmektedir. Bu sebepten şişelere ekilen kan miktarının izlenmesi ve servislere geri bildirim olarak bildirilmesinin faydalı olacağını düşünülmektedir.
Hasta başına şişe sayısının 2 aerop /2 anerop olarak en az 4 şişeye, gerekli durumlarda mikotik ve tüberküloz şişeleri eklenerek 5 ve/veya 6 şişeye çıkarılması yönünde iyileştirme çalışmalarına odaklanmaları gerekmektedir.

Sepsis tanısının preanalitik, analitik ve post analitik dönemlerinde gerek klinikte gerekse laboratuarda çeşitli safhalarda eksik ve hatalı uygulamalar yapılabilmekte, bunun sonucu olarak da çok sayıda yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçla (yüksek kontaminasyon oranı) karşılaşılmaktadır. Klinikte örnekler kuralına uygun olarak alınmalı ve alınan örneklerin laboratuara gönderilirken laboratuarın tanıda işine yarayacak verilerin istem formuna veya hastane bilgi sistemine eksiksiz girilmesi gerekmektedir.

Hastanelerin iyileştirme çalışmalarını yürütürken karşılaştıkları sorunlar nelerdir?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Hastanelerin iyileştirme çalışmalarını yürütürken karşılaştıkları sorunların başında; laboratuar ve klinik çalışanlarına verilen eğitimlerin yetersizliği veya bu eğitimlere duyulan ilgisiz tutum ve davranışlar yer almaktadır. Bir diğer önemli sorun ise laboratuar-klinisyen işbirliğinin hastanelerde yetersiz olmasıdır. Doğru tanı için kan kültür alımı için gerekli malzemenin (ideal cilt antiseptiği ve kullanıcı güvenliğini sağlayan kan alım seti, aerop ve anaerop şişe) alım sırasında sağlık personelinin ulaşabilmesi, kliniklere gönderilmesi doğru alım tekniklerine uyumu artırmaktadır.

Ülkemizde neredeyse her hastanede bulunan kan kültür sisteminden hastaların daha fazla yararlanabilmesi ve böylece sepsisten ölümlerin azalması, doğru antimikrobiyal kullanımının sağlanması için doğru kan kültür alım tekniklerine uyumun artması gerekmektedir. Bu konuyu daha fazla irdelemek için 4 hastanenin kan kültür alım tekniklerini değerlendiren bir geriye dönük çalışma yapmaktayız.

Bu çalışma verileri de ulusal ve uluslararası kılavuzların hazırlanırken esas aldığı çalışmalara paralel olarak daha fazla kan miktarının daha fazla etken saptanmasını sağladığını göstermiştir. Beraberinde laboratuar ve hastane personelinin çalışanlarının da doğru kan kültür uygulamalarına uyumu tanının kliniğe hızla ulaşmasında etkili olduğunu gördük. Doğru kan kültür uygulamalarının hasta tedavi maliyetlerini azaltacağına dair ulusal bir çalışma yürütmekteyiz.

Kan kültürü standardizasyonunun sağlanmasında “Kan Kültürü Uygulama Kılavuzu”nun önemi nedir?

Prof. Dr. Başustaoğlu: Sepsisin tanısında kan kültürü “altın standart” olmaya devam ediyor. Sepsise bağlı mortalite ve morbiditenin de yüksek olması nedeniyle, hızlı ve doğru tanı için “kan kültürü” büyük önem taşıyor. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği, Türk Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği, Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği ve Türk Yoğun Bakım Derneği’nin çalışmaları ve BD’nin koşulsuz desteğiyle hazırlanan “Kan Kültürü Uygulama Kılavuzu” sepsis tanısında altın standart olarak halen yaygın olarak kabul edilip kullanılıyor. Geçtiğimiz Nisan ayında Türk Yoğun Bakım Derneği’nin yoğun bakım alanındaki sağlık profesyonellerine yönelik yeniden ele alarak sitesinde yayınladığı Kan Kültürü Kılavuzu ise, altın standartlar konusunda değer katmaya devam ediyor.