Salmonella enfeksiyonları tanı ve tedavisi

İnsanlarda ve hayvanlarda hastalığa neden olan 2300’den fazla salmonella serotipi vardır. S. tyhi ve S. paratyhi (A, B, C) yalnızca insanlarda enterik ateş (tifo, paratifo) olarak adlandırılan hastalığa neden olur. Bunların dışında kalan salmonella serotipleri non-typhoidal salmonella olarak adlandırılır. Tüm memeliler, kuşlar, insektler dahil pek çok hayvan gastrointestinal sisteminde salmonellalar kolonize olabilir. Bu serotiplerden 200’ den fazlası insan için patojen olup, bunların çoğu sıklıkla gastroenterit nedenidir ve lokalize infeksiyon ve/veya bakteremi ile ilişkili olabilir.

Mikrobiyoloji:
1-Görünüm ve boyanma özellikleri: salmonella bakterileri çomakcık şeklinde, hareketli, sporsuz, kapsülsüz ve gram negatif bakterilerdir.

2-Üreme ve biokimyasal özellikleri: aerop ve fakültatif anaerop, 37 C⁰’ de iyi ürese de 20-40⁰C arasındaki ısılarda üreyebilir. Bunun özellikle besin zehirlenmesi yapan salmonelların oda ısısında üreyebilmeleri nedeniyle önemi vardır. Salmonellalar laktoza etki etmezler. Bu özelliği E. coli’lerde ilk ayırımda önem taşır. Laktoz dışında sukroz, adonitol ve salisin’e etki etmezler. Glikoz,mannitol,maltoz gibi diğer şekerlere S. typhi ve S. gallinorum yalnız asit yaparak,diğer salmonellalar hem asit hem gaz yaparak parçalarlar. S. paratyphi A dışında H₂S yaparlar. İndol olumsuz, metil kırmızısı reaksiyonu olumlu, üreaz negatif, sitratlı besiyerlerinde ürerler.

3-Direnç: salmonella bakterileri ısıya dirençsizdir. 55 derecede 20 dakikada ölürler. Kuruluğa dayanıksızdırlar. Güneş ışığından uzak nemli ortamlarda, lağım sularında,kuyu sularında ve toprakta uzun süre yaşayabilirler. Soğuğa çok dayanıklıdırlar. Antiseptiklere oldukça duyarlıdır. Normal konsantrasyondaki klor sulardaki salmonellaları öldürür. Ancak dışkı parçaları ve diğer organik madde içindeki salmonellalara bu maddelerin etkisi azalır. Sodyum tetrotiyonat koliformlara etkisiz olmasına rağmen salmonellaların üremesini artırır. Sodyum deoxycholate koliformların üremesini indirger, salmonellalara etki etmez.

4-Salmonellaların soyutlanmasında kullanılan besiyerleri: salmonellaların biokimyasal özellikleri dikkate alınarak bazı kimyasal madde ve boyaların uygun miktarda besiyerine katılması ile salmonellalar için ayırtedici ve çoğaltıcı besiyerleri hazırlanır ve izolasyon için kullanılır. Ayırtedici ve seçici besiyerleri; EMB agar, endo agar, Mac Concey agar, hektoen enterik agar, deoxycholate citrate agar, salmonella-shigella (SS) agar. Çoğaltıcı besiyerleri; tetrotiyonatlı buyyon, selenit F besiyeri.

5-Antijen yapıları: salmonellalarda 3 tip antijen bulunur. O somatik antijen: bakteri hücre çeperindeki lipopolisakkarit dış tabakasının polisakkarit biriminden oluşur, ısı ve alkole dirençli, formole dirençsizdir. H kirpik antijeni: protein yapısındadır, hareketsiz olan tek salmonella türü olan S.gallinorum dışındaki tüm salmonellalarda bulunur. Isı ve alkole duyarlı, formole dirençlidir. Vi yüzeyel antijen: O somatik antijenin dışında onu çevreleyen glikolipit yapısında antijendir. Vi antijeni tüm salmonellalarda bulunmaz, özellikle S.typhi’nin bazı kökenlerinde ve S.paratyphi A ve C’de bulunur. Vi antijeni bulunan serumlar anti-O serumları ile aglütine olmazlar, ancak 60⁰ C’de bir saat ısıtıldıktan sonra Vi antijeni uzaklaştırıldıktan sonra reaksiyon verirler. O antijeni endotoksin etkisi göstermesine karşın Vi antijeni toksik değildir. Bu antijen bakterileri serumdaki bakterisidal maddelere karşı ve fagositoza karşı koruyarak salmonellaların patojenliklerini artırır.

———————————————————————————

Epidemiyoloji: Enterik ateşe neden olan salmonella serotipleri insan dışında başka konakçıda hastalığa neden olmazlar. Bu nedenle S. typhi ve S. paratyphi A, B ve C yalnızca infekte akut hastalar ve kronik taşıyıcılar ile yakın temas yoluyla bulaşır. Bulaşma daha çok bunların infekte ettiği su ve gıdaların alınması ile oluşur. Sık olmasa da laboratuar çalışanlarına laboratuar kazası sonucu bulaş olabilir.ABD’de son 10 yıl boyunca yıllık yaklaşık 400 tifo ve daha az sayıda paratifo olgusu bildirilmişken, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 600.000 dolayında bu hastalıktan ölüm gerçekleşmektedir.Enterik ateş özellikle gelişmekte olan ülkelerde (Hindistan, Orta ve Güney Amerika, Asya) endemiktir. Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı özellikle S. typhi türüne karşı kloramfenikol, ampisilin, trimetoprim direnci yüksek oranlara ulaşmıştır.Ayrıca siprofloksasin direnci de Hindistan ve Vietnamdan bildirilmiştir. Antibiyotiğe dirençli türlere bağlı epidemiler ve bunlara bağlı morbidite ve mortalite oranları da giderek artmaktadır. ABD’de 1985-1989 arasında multidrug rezistan salmonellaların neden olduğu olgular %0.6 iken bu oran günümüzde %12’ yi geçmiştir.

Patogenez:
Salmonella infeksiyonları kontamine yiyecek ve su ile oral yoldan bulaşır. Salmonella enfeksiyonunu kolaylaştıran faktörler; azalmış mide asiditesi, GIS motilitesinde azalma, normal intestinal floranın değişmesi (antibiyotik veya purgatif kullanımı, cerrahi), yaş, altta yatan başka bir hastaklık olması. Altta yatan hastaklıklar grubunda şunlar bulunur; lenfoproliferatif hastalık, HIV infeksiyonu, makrofaj disfonksiyonuna neden olan durumlar (hemoliz, bartenollesis, malaria, histoplazmosis, schistosomiasis), diabetes mellitus. Salmonella enfeksiyonlarına yatkınlıkta yaş önemlidir. İnfantlarda hidroklorik asit yapımı düşük olduğundan, yaşlılarda da aklorhidri insidansının artmasından dolayı mide asiditesi azalmakta ve risk artmaktadır. Hızlı gastrik boşalma da mideden duedonuma basilin geçişine izin verebilir. Diabet kişilerde de gastrik asit sekresyonu ve motilite azaldığından dolayı risk artmaktadır. Salmonella enfeksiyonlarına karşı spesifik konakçı defans mekanizmaları tam anlaşılamamıştır. Klinik gözlemler organizmin aktive makrofajlar tarafından öldürülmesinin kritik önemi olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle AIDS, kronik granülomatöz hastalık gibi makrofaj fonksiyon defektli hastalarda enfeksiyon daha az eradike edilmektedir.

Makrofaj fonksiyonunun bozulduğu, orak hücreli anemi, diğer hemoglobinopatiler, malaria, bartonellozis, dissemine histoplazmosis ve çeşitli malignitelerde salmonella enfeksiyonlarının insidensi ve şiddeti artmaktadır. Salmonellozisin seyrinde antikor eksikliği ve T lenfosit eksikliği ile ilgili bilgi daha azdır. Antikor eksikliği olan hastalar ve transplant alıcılarında daha ciddi hastalık rapor edilmiştir. Doğal infeksiyon geçirildikten sonra bile salmonella enfeksiyonlarına karşı koruma parsiyeldir. Hastalığın oluşması için gerekli infeksiyöz doz 10³-10⁴ cfu arasında değişmektedir. Bakteri miktarındaki değişkenlikte en önemli rolü oynayan mide asiditesidir. Mide asiditesinin azaldığı durumlarda (≤ 1yaş, antiasid kullanımı, aklorhidrik hastalık) veya barsak bütünlüğünün bozulduğu durumlarda (inflamatuvar barsak hastalığı, GIS cerrahisi, antibiyotik kullanımına bağlı intestinal florada değişiklik) salmonella enfeksiyonlarının oluşması için infektif bakteri dozu düşer.

Salmonellalar ince barsağa ulaştığı zaman çeşitli konak savunma mekanizmaları ile karşılaşırlar. İnce barsakdaki konak savunma mekanizmaları; safra asitleri, lizozim, kompleman, antimikrobiyal peptidler, sekretuvar IgA. Mukus tabakasını geçen salmonella bakterileri M hücrelerine ulaşırlar. M hücreleri peyer plakları hizasında yüzeyde bulunan özelleşmiş epitel hücreleridir. Kısa apikal kısımları vardır,fırçamsı kenarları yoktur,makrofaj ve lenfosit bulunduran intraepiteliyal cep içerirler. M hücreleri ile temasa geçen salmonellalar hemen içeri alınırlar. Salmonellalar aynı zamanda fagositoz görevi olmayan intestinal epitel hücrelerini uyarırlar ve hücrelerin içine girerler (bacteria-mediated endocytosis). Bakterinin yönlendirdiği endositoz olarak bilinen bu olay epitel hücrelerinin stoplazmasına salmonella proteinlerinin salınması ile ilişkilidir. Bu bakteriyal proteinler salmonellaların uptake’i için gereken aktin yapısındaki değişimi sağlarlar. İnce barsak epitel mukoza tabakasını bu mekanizmalar ile geçtikden sonra S. typhi ve S. paratyphi peyer plakları ve submukozada bulunan makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Salmonellalar makrofaj içine girdikten sonra antikorlar, kompleman sistemi ve PMNL gibi antimikrobiyal ortamdan kurtularak reaktif oksijen ve nitrojen radikalleri, antimikrobiyal peptid ve hidrolitik enzimler üretirler.

Makrofaj tarafından fagosite edilmiş bakteri, lenfatikler yolu ile makrofaj içinde RES (karaciğer, dalak, Kİ, lenf nodları) başta olmak üzere tüm vücuda yayılır. Bu bakterinin ilk kana karışması inkübasyon döneminde olur ve hastada hiçbir belirti ortaya çıkmaz. RES içinde mikroorganizma replike olarak belirli bir yoğunluğa ulaştıktan sonra makrofajlar tarafından sitokinlerin salınımı ile ateş, karın ağrısı, gibi semptomlar ortaya çıkar. Örneğin hepatoslenomegali gelişimi muhtemelen mononükleer hücre birikimi ve S. typhi kolonizasyonuna hücresel immün cevap ile ilişkilidir.Peyer plaklarına mononükleer hücreler ve lenfositlerin birikmesi peyer plaklarında belirgin büyüme ve nekroz ile sonuçlanır. Bakterinin hücre duvarında bulunan LPS yapısındaki endotoksin IL-1 başta olmak üzere pek çok inflamatuvar mediatör salınımına neden olur. Bu mediatörlere bağlı olarak ateş ve diger genel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Endotoksinin vazokonstrüksiyon etkisi de iskemi ve direkt hücre harabiyetine neden olmaktadır. Enterik ateş seyri sırasında görülen anemi, lökopeni ve trombositopeniden de jeneralize makropinositoz sorumludur. Barsak epitel hücrelerini indükliyerek salmonellalar bu hücrelerin içine daha kolay girmektedir. Bu yolla bakteri öldürme yeteneği olan PMNL‘in fagositozundan kaçabilmektedir.Bu makropinositoz olayının yaygınlaşması ile salmonellaların uyardığı epitel hücreleri eritrosit, lökosit, trombosit gibi kan hücrelerini de fagosite etmektedir.

İnce barsak mukozasına mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize olan enterik ateşin aksine; non-typhoidal salmonella gastroenteriti hem ince hemde kalın barsak mukozasına yoğun PMNL infiltrasyonu ile karakterizedir. Bu cevaba, intestinal hücreler tarafından salınan kuvvetli bir nötrofil kemotaktik faktör olan IL-8’in neden olduğu gösterilmiştir. Nötrofiller tarafından toksik maddelerin salınımı ve degranülasyon intestinal mukoza da hasar oluşyurarak; non-typhoidal gastroenteritlerde gözlenen inflamatuvar ishale neden olur. S. typhi ve S. paratyphi sadece insanda sistemik hastalığa neden olurken, buna karşın salmonella türlerinin çoğunun geniş bir konakçı grubunda gastroenterite neden olması henüz açıklanamamıştır.

——————————————————————————-

Klinik: 1-Enterik ateş (tifo, paratifo). 2-Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları: gastroenterit, bakteremi ve endovasküler enfeksiyon, lokalize enfeksiyonlar. Lokalize enfeksiyonlar; intraabdominal enfeksiyonlar, SSS enfeksiyonları, pulmoner enfeksiyonlar, üriner ve genital sistem enfeksiyonları, kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları. 3-Kronik taşıyıcılık.

——————————————————————————-

Enterik ateş (tifo, paratifo):
S. typhi ve S. paratyphi’nin neden olduğu hastalık başlangıçta klinik olarak tifüs’ü andırdığından tifoid ateş olarak isimlendirilmiştir. Büyümüş mezenter lenf bezleri ve peyer plakları ile ilişkili bir hastalık olduğunun anlaşılmasından sonra 1869’da hastalığa enterik ateş adı verilmiştir. S. typhi’nin inkübasyon dönemi 3-21 gün arasında değişir. Bu süre alınan basil sayısına ve konakçının immün durumuna göre değişir. Sistemik enfeksiyonun en belirgin semptomu uzamış ateştir (38-40,5⁰C). Prodrom döneminde semptomlar nonspesifiktir.

Klinik hastalık dönemi: Ateş, üşüme, iştahsızlık, öksürük, baş ağrısı, halsizlik, boğaz ve kas ağrıları en belirgin semptomlardır. Gastrointestinal semptomlar oldukça değişkendir. Hastalarda konstipasyon veya ishal bulunabilir. İshal 1 yaşın altında bebeklerde ve AIDS’ li hastalarda daha sıktır. Hastaların yalnızca %20-40’ında karın ağrısı bulunmakla beraber, karında hassasiyet hastalığın seyri boyunca hastaların çoğunda bulunur. S. typhi’de semptomlar S. paratyphi’den daha şiddetlidir. Apati, psikoz, konfüzyon gibi nöropsikiyatrik semptomlar hastaların %5-10’ unda oluşur. S. typhi ile infekte makrofajlardan salınan sitokinlere bağlı gelişen bir semptomdur. Nöbet ve koma hastaların %1’ inden azında ortaya çıkar.

Fizik muayene bulguları: Ateş, taş rose (roseol), hepatosplenomegali, epistaksis, relatif bradikardi (diskordans). Ateş, başlangıçta çok yüksek olmayan ateş hastalığın 2. haftasında 40⁰C’ ye kadar çıkar. Relatif bradikardi ne spesifik nede sensitif bir belirtidir.Hastaların %50’ sinden daha azında oluşur. Taş rose, hastaların yaklaşık %30unda ortaya çıkan, gövdede yerleşmiş, basmakla solan makulopapüler döküntülerdir. Bazı hastalar da sevikal LAP ortaya çıkabilir. Oskültasyonda patolojik akciğer sesi duyulması yaygın değildir. Akciger grafileri genellikle normaldir. Karın muayenesinde derin palpasyonda ağrı ve peristaltizmde artış saptanır. Hastaların yaklaşık %50’sinde HSM bulunur. Adült hastaların yaklaşık %3’ ünde sağ üst kadranda lokalize ağrı ile karekterize nekrotizan kolesistit gelişir. Pankreatit nadiren görülür. Antibiyotik tedavisi verilmeyen çoğu hastalarda hastalık 4 haftada düzelir. Halsizlik, kilo kaybı ve dermansızlık aylarca devam edebilir. Hastaların %10’unda relaps gelişir. Pre-antibiyotik çağda gebelerin 2/3’ünde intrauterin fetal ölüm ve abortus görülürdü.

Tifo komplikasyonları: Tedavi edilmeyen enterik ateş (tifo)’li hastalarda komplikasyonlar çoğunlukla 3. veya 4. haftada ortaya çıkar. Hastaların %3-10’unda ilioçekal lenfoid dokunun hiperplazisi, ülser ve nekroza bağlı olarak intestinal kanama ve perforasyon gelişir. Buna bağlı mortalite oranı %10-32 arasında rapor edilmiştir. Diğer komplikasyonlar; endokardit, perikardit, pnömoni, orşit, fokal abse gibi lokalize infeksiyonlar oluşur.

Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları:
1-Bakteremi ve vasküler enfeksiyonlar: Non-typhoidal salmonella gastroenteritli hastaların %5 kadarında kan kültürü pozitiftir ve bu hastaların %5-10’unda lokalize enfeksiyon gelişir. S. choleraesuis ve S. dublin en sık primer bakteremiye sebep olan salmonella serotipleridir. Bakteremi özellikle infantlar, yaşlılar ve altta yatan ciddi immün sistemi baskılayıcı hastalığı (HIV enf., transplant alıcısı) olanlarda daha yaygındır. Salmonellaların vasküler sahalara doğal olarak yerleşme eğilimi vardır. Eğer 3 veya daha fazla kan kültürü pozitif ise endovasküler infeksiyondan şüphelenilmelidir. Altta yatan vasküler kalp hastalığının bulunması endokardit gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Oysa aterosklerotik plak,protez greft ve aort anevrizması daha çok arteritisle ilişkilidir. Gastroenteriti takiben sırt, göğüs ve karın ağrısı ile birlikte uzamış ateş hikayesi olan yaşlı hastalarda arteritis’den şüphelenmelidir. Salmonella vasküler infeksiyonları; torasik ve abdominal aorta, koroner arterler, A-V fistüller ve dakron by-pass greftlerinde rapor edilmiştir. En sık etken ise S. typhimurium takiben S. choleraesuis’dir. Endokardit’ e en sık sebep olan salmonella serotipleri ise S. choleraesuis, S. typhimurium ve S. enteritidis’dir. Komplikasyonlar: Endokarditde; Kardiyak valve perforasyonu, abse. Arteritde; mikotik anevrizma, anevrizma rüptürü, vertebral osteomiyelit komplikasyon olarak gelişir.

2-Gastroenterit: Non-typhoidal salmonellalar çok sık olarak diğer bakteriyel ve viral patojenlerden ayırt edilemeyen gastroenterit tablosuna neden olurlar. Gastroenterite en sık neden olan serotipler; S. enteritidis, S. typhimurium, S. newport ve S. anatum’dur. Kontamine su ve gıda alınmasından 6-48 saat sonra bulantı, kusma ve ishal başlar. Karın ağrısı daha çok göbek çevresi ve sağ alt kadranda lokalizedir. İshal oldukça değişken tarzdadır. Günde birkaç kez dışkılamadan, kolera benzeri sulu ishal veya dizanteri benzeri kanlı-mukuslu ishal şeklinde olabilir. Benzer şekilde fizik muayenedeki abdominal bulgular da değişkendir. Akut apandisit, kolesistit veya organ rüptürü düşünülecek tarzda fizik muayene bulguları olabilir. Özellikle yaşamın ilk iki dekatında akut apandisiti andıran pseudoapandisit tablosu ortaya çıkabilir. Hastaların %50’ sinde orta düzeyde ateş görülür ve 1-2 günde normale döner. İleri yaş, malnütrisyon, AIDS, aklorhidri ve inflamatuvar barsak hastalığının olması gastroenteritin daha ağır seyretmesine neden olabilir.

3-Lokalize infeksiyonlar: İntraabdominal enfeksiyonlar: non-typhoidal salmonella türlerine bağlı intraabdominal enfeksiyon nadir olup, karaciğer,dalak absesi ve kolesistit şeklinde ortaya çıkar. Adrenal bez tutulumu ve hatta infekte feokromasitoma rapor edilmiştir. Safra kesesinde taş, abdominal malignite ve sickle cell hastalık(özellikle dalak absesi) önemli risk faktörleridir. Tedavide antibiyotik ile beraber cerrahi girişim gerekir. SSS enfeksiyonları: bu sistemde enfeksiyonlar menenjit ve serebral abse şeklinde gelişir. Özellikle 4 aylıktan küçük bebeklerde ciddi sekelle beraberdir. Pulmoner enfeksiyon: lober pnömoni, akciğer absesi, plevral effüzyon, bronkoplevral fistül gelişebilir. Hastaların çoğunda akciğer veya plevrada malignite gibi altta yatan kolaylaştırıcı bir durum vardır. İlave risk faktörleri, steroid kullanımı ve sickle cell hastalıktır. Üriner ve genital sistem enfeksiyonları: sistit, piyelonefrit non-typhoidal salmonella türlerine bağlı gelişen enfeksiyonlardır. İmmünsupreyon, yapısal anomaliler, ürolithiasis ve malignite başlıca kolaylaştırıcı faktörlerdir. Genital enfeksiyonlar, over ve testis absesi, prostatit veya epididimit şeklinde görülür. Kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları: salmonella osteomiyeliti en sık femur, tibia, humerus veya lomber vertebrayı tutar. Orak hücre hastalığı, hemoglobinopati ve altta yatan kemik hastalığının varlığı (kırık gibi) durumlarında daha sık görülür. Salmonella reaktif artriti özellikle HLA-B27 doku uygunluk antijenine sahip kişilerde daha sık görülür. Salmonellalara bağlı yumuşak doku enfeksiyonları nadiren ve özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda lokal travma bölgelerinde gelişir.

3-Kronik taşıyıcılık:
Gaita ve idrar ile salmonellaların 1 yıldan daha uzun süreli atılmasıdır. Tifolu hastaların %2-3’ünde, non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarının da %1’inden daha azında kronik taşıyıcılık gelişir. Safra kesesinde taş veya malignite olması kolaylaştırıcı faktörlerdir. Üriner taşıyıcılık tifo’ da % 0.2-3.3 oranında gelişir. Taş, strüktür, tbc, şistosomiasis kolaylaştırıcı faktörlerdir.

——————————————————————-

Salmonella infeksiyonlarında laboratuar tanı:
Enterik ateş (tifo) tanısı: Kültür: tanıda altın standart S. typhi ve S. paratyph’nin kültür de izole edilmesidir. Kan, gaita, idrar, kemik iliği, roseol, gastrik ve intestinal sekresyonlardan yapılan kültür ile tanı konulabilir. Hastalığın ilk haftasında kan kültüründen izolasyon şansı %90 iken, 3. hafta da %50’ye düşer. Gaita kültürü 1. hafta da olguların % 60-70’inde negatif iken 3. haftadan itibaren pozitifleşmektedir. 8. haftadan itibaren olguların %90’ında bakteri gaitadan temizlenmekle beraber taşıyıcılarda 1 yıl boyunca gaitadan izole edilebilir. Kemik iliği kültürü kan kültüründen daha yüksek oranlarda pozitif sonuç verir (% 90’dan fazla). Serolojik testler: salmonella antijenlerine karşı gelişmiş antikorların tüp aglütinasyon gösterilmesini esas alan Gruber-Widal aglütinasyon testi tifo tanısında kullanılan klasik serolojik testtir. O antijenlerine karşı antikorlar 1. haftadan sonra pozitifleşmeye başlar. Akut infeksiyon tanısı için O antikor titresinde 1/200 ve üstü titrelerde pozitiflik olması gerekir. H antikorları 11. günden sonra pozitifleşir. Akut infeksiyonda O antikor titresinde 1/200 üstü pozitiflikle beraber H antikor titresinde de 1/200 üstü pozitiflik anlamlıdır. Gruber-Widal testinde yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları yüksektir. Aşılılarda, diger sistemik inflamatuvar hastalıklarda ve non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarında pozitif sonuç alınabilir. Diğer bir serolojik test S. typhi lipopolisakkarit antijenine karşı oluşan IgM ve IgG antikorlarının ELİSA ile gösterilmesidir. Moleküler tanı yöntemleri: S. typhi DNA’sının PCR ile kandan gösterilmesi kültürden daha duyarlı ve daha hızlı bir yöntem olmasına rağmen, pahalı ve endemik bölgelerde pratik bir yöntem olmaması gibi dezavantajları vardır.

Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları tanısı: Nontyphoidal salmonella gastroenteritinin tanısı gaita kültürü ile yapılır. Bakteremi ve endovasküler infeksiyon tanısı için kan kültürü gereklidir. 3 veya daha fazla sayıda kan kültürü pozitifse endovasküler infeksiyon mümkündür. Enfeksiyon odağını saptamak için ek incelemeler yapılmalıdır. Lokalize enfeksiyonlarda mutlaka klinik semptomlarla ilişkili bölgelerden kültür yapılmalıdır (BOS, eklem sıvısı ve diğer vücut sıvıları). Taşıyıcıların tanısında gaita kültürü ile beraber serumda Vi antikorlarının IHA veya ELİSA ile saptanması yöntemi de kullanılır.

———————————–

Tedavi:
Enterik ateş (tifo) tedavisi: Antibiyotik kullanılmayan dönemlerde tifodan ölüm oranı %15 kadar yüksek iken 1948 yılında kloramfenikolün tedaviye girmesi ile bu oran %1’in altına düşmüştür. Kloramfenikol, 1970’li yıllarda ilaç direnci gelişinceye kadar enterik ateşin standart tedavisi olarak kalmıştır. Kloramfenikol dirence bağlı mortalite oranının yüksek olması ve kemik iliği toksisitesi nedeniyle tifo tedavisinde günümüzde kullanılmı sınırlanmıştır. Enterik ateş (tifo) tedavisinde ampirik kullanılacak antibiyotikler: ciprofloxacin (2x500mg/gün), ceftriaxon (2-4gr/gün), cefaperazon (2-4gr/gün), ampicillin (50-100mg/kg/gün), cloramphenicol (2gr/gün), TMP-SMZ (2×160-800mg/gün). Multi-drug rezistan S. typhi ve S. paratyphi enfeksiyonlarında tedavi: sefiksim (400mg/gün), azitromisin (1gr/gün). Enterik ateş (tifo) tedavisi 10-14 gün olmakla beraber relapsları önlemek için 14 günden kısa olmamalıdır. Tifo tedavisi 14 gündür.

Gastroenterit tedavisi: Normal konakçıda antibiyotiksiz izlem önerilir. Risk grupları için tifo tedavisinde kullanılan antibiyotikler aynı dozda 48-72 saat süre ile veya hasta afebril oluncaya kadar kullanılır. Risk grupları; yenidoğanlar, 50 yaş üstündekiler, lenfoproliferatif hastalık, anatomik kardiyovasküler hastalık, kemik ve eklem hastalığı(özellikle protezli hastalar), sickle cell hastalık ve diğer kronik hemoliz yapan durumlar, transplant alıcıları, HIV İnfeksiyonu.

Bakteremi ve endovasküler enfeksiyon tedavisi: Metastatik enfeksiyon yoksa; antibiyotik tedavisi 7-14 gün verilir. Metastatik enfeksiyon varsa; antibiyotik tedavisi 2-4 hafta verilir ve uygun yerde ise drenaj veya enfekte alanın eksizyonu yapılır.

Kronik taşıyıcılık tedavisi: Safra kesesi ve safra yolları normalse; antibiyotik tedavisi (oral) 4-6 hafta verilir. Safra kesesi ve safra yolları hastalığı mevcutsa; antibiyotik tedavisi (parenteral) 10-14 gün verilir ve kolesistektomi yapılır.

—————————————————————–

Korunma:
Enterik ateş (tifo) aşılama ile önlenebilir bir hastalıktır. ABD’de kullanımda olan 3 tip S. typhi aşısı vardır: 1-S. typhi Ty21a’dan hazırlanan oral canlı-attenüe aşının birbirini takip eden 4 gün boyunca yemeklerden önce 1 kapsül kullanımı 5 yıl koruma sağlar. 2-İnaktive parenteral aşı; ısı ve fenolle inaktive olur. 3-Parenteral kapsüler polisakkarid aşısı (Vi CPS); im uygulanır, 2 yılda bir rapel doz yapılmalıdır. Tüm bu aşıların koruyuculuğu %50-80 arasında değişmektedir ve koruyuculuk ancak birkaç yıl devam etmektedir.

Aşı uygulaması: Gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere seyahat ederek uzun süre kalacak kişilerden sadece S. typhi ile infekte su ve gıda tüketimi riski yüksek olanlara, S. typhi kronik taşıyıcılarının aile bireylerine, laboratuarda S. typhi ile çalışanlara uygulanmalıdır. Multiilaç dirençli S. typhi’nin yaygın olduğu endemik bölgelerde okul çağı çocuklarının ise rutin aşılanması düşünülebilir. Son olarak nontoksik rekombinant P. aeruginosa ekzotoksin-A’ya Vi polisakkaritinin füzyonu ile hazırlanan konjuge Vi aşısı hazırlanmış ve Vietnam’da tifonun endemik olduğu alanlarda test edilmiştir. 2 yaş altındaki çocuklarda da immünojeniktir. Bu nedenle DSÖ tarafından tifonun endemik olduğu bölgelerde immünizasyon programına dahil edilebilecektir.

Salmonella infeksiyonlarından korunma: kişisel hijyen kurallarına uyulmasına, temiz su ve yiyecek tüketimine, taşıyıcıların eradikasyonuna, düzgün kanalizasyon sisteminin kurulmasına bağlıdır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

2 Yorum

En Yeniler

Eskiler Beğenilenler

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör

Gigi

1 yıl önce

Kaynak paylaşmanız mümkün mü acaba? Ayrıntılar için yayınları okumamız faydalı olacaktır.

0

Yanıtla

Emine

5 yıl önce

Ayrintili yaziniz icin cok teşekkür ederiz

0

Yanıtla