Romatoid Artrit, tanı ve tedavi kriterleri

Romatoid artrit; diartrodial eklemleri simetrik olarak tutan, klinik bulguları ve seyri hastadan hastaya değişiklik gösteren, kıkırdak tahribatı ve eklem erezyonları ile eklem harabiyeti ve deformasyonu oluşturabilen, çoğunlukla romatoid faktör (RF) (+) olan, eklem dışı bulguların eşlik ettiği, kronik inflamatuar eklem hastalığıdır.
Epidemiyoloji: Dünya genelinde %1 görülür. Kadın/erkek = 3/1. Hastaların %80 i 35-50 yaşında. Geç başlangıçlı RA; K/E = 1,4/1.

Etyoloji: Genetik, cinsiyet ve sex hormonları, infeksiyonlar, ısı şok proteinleri, tip II kollajen, sigara, diğer nedenler. Genetik: HLA DR lokusu B zinciri 3.epitop RA ile ilişkili. HLA DRW4-DRW14 geni taşıyan  X60 kat riskli. HLA genotipi tayini; hastalık riski, şiddeti, tedaviye yanıtı saptamada önemli.

Pannus: Histopatolojik olarak, sinovyal dokularda kapiller proliferasyonu, lenfoid folliküller, makrofajlar, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonundan oluşan bir yapıdır. Komşu kemiğe ve kartilaja invaze olur. Kartilajı harap ederken eklem aralığı iyice daralır. Subkondral kemiğe yerleşir ve kistler oluşturur. Sonuç olarak pannus,kartilaj ve kemikteki yıkımdan sorumlu sinoviyal membran kaynaklı invaziv bir dokudur.

Eklem bulguları: Klasik olarak simetrik, ancak asimetrik de olabilir. İlk tutulan eklemler sıklıkla el ve ayakların küçük eklemleridir. Eklem tutulumu genellikle eklenici tiptedir. Genellikle sinsi ve poliartiküler başlangıç gösterir. Nadir olarak akut, monoartiküler başlayabilir. İlk yıllarda ağrı, şişlik, ısı artışı, hareket kaybı hakimken, ileri yıllarda deformiteler, eklem instabilitesine bağlı fonksiyon kayıpları ön plandadır. MCP, PİF, MTF eklemlerde aşlar. El-ayak bilekleri, dirsekler, omuzlar, dizler ve kalçalar, servikal omurlar, daha az sıklıkla da temporomandibular, sternoklavikular ve krikoaritenoid tutulum görülür.

Deformiteler: Kuğu boynu, Z çizgisi, ulnar deviasyon.

Servikal tutulum: Occipito-atlanto-axial bileşke tutulur. Atlantoaxial subluksasyon axisin odontoid çıkıntısı ile atlasın arkusu arasındaki normalde 3 mm geçmeyen boşluğun genişlemesidir. Bu durumda, boyun fleksiyonu sırasında odontoid çıkıntı spinal korda bası yapabilir. Baş-boyun ağrısı, parestezi, TİA, mesane ve anüs sfinkter kusuru meydana gelebilir. Asemptomatik servikal omur tutulumu özellikle entübe edilecek RA hastalarında akılda tutulmalıdır.

Eklem dışı tutulum: %40 olarak görülür. İlk bulgu olabilir. RF (+), HLA DR1 ve DR4 (+) olgularda daha sıktır. Mortalite X 4 kat sıktır. Vaskülit, perikardit, amiloidoz ve felty sendromu prognozu kötüleştirir.

RA eklem dışı tutulumlar:

Laboratuar:

Sinovyal sıvı analizi: Hafif bulanıktır. Musin pıhtı testi bozuktur. WBC; 5000-25000 /mm3 (en az %50 PMNL). Glukoz düzeyi normal veya azalmıştır. RF (+) olabilir. Kristal bulunmaz. Kültürler (-)’tir.

Ayırıcı tanı: SLE, sistemik skleroz, dermetomyozit, polimyozit, vaskülitler, gut, psödogut, infeksiyöz artrit, PMR, osteoartrit, sarkoidoz, ARA, malignite, ankilozan spondilit, reiter sendromu, İBH.

1987 ARA kriterleri: 1-Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutukluğu. 2-En az 3 ya da daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği. 3-PİF, MCP veya bilek eklem şişliği. 4-Simetrik tutulum. 5-Romatoid nodüller. 6-RF (+). 7-Radyolojik erozyonlar ve /veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni. İlk 4 kriter en az 6 hafta mevcut olmalıdır. 4 veya 4’ten fazla kriter varlığında RA tanısı koyulur.

Tanı Kriterleri:

Kötü prognoz kriterleri: RF (+), HLA-DR4 (+), eklem erozyonlarının erken olması, artmış tutulan eklem sayısı, erken sakatlık hali, daha genç hastalar, erkeklerde olması, eklem dışı bulguların varlığı.

Klinik değerlendirme: DAS 28 kriterleri kullanılır. Spesifik hastalık evresinden çok halen sürmekte olan hastalık evresini belirler. Hassas eklem sayısı, şiş eklem sayısı, hastanın global aktivite değerlendirimi (VAS ile) CRP yada ESR yi kullanan kantitatif bir ölçüm yöntemidir.

Tedavi:
Tedavide amaçlar: Ağrı ve semptomları ortadan kaldırmak, eklem hasarını önlemek, fonksiyonel durumu arttırmak, hastalığın ilerlemesini durdurmak, oluşan deformiteleri düzeltmek, komplikasyonları önlemek, yaşam kalitesini arttırmak.

Hasta eğitimi: Hastalığın erken dönemlerinde; hastaya hastalığı hakkında bilgi verilmesi, düzenli izlemin öneminin anlatılması tedavinin başarısını arttırır. Tedavi hakkında bilgilendirilmeli, hastanın durumu ve tercihleri dikkate alınarak tedavi planlanılmalı.

Konservatif Yaklaşım:

Uygun tedavi seçimi: RA’da eklem hasarı ve özürlülüğe ilerleme hızı eklemlerdeki ve inflamasyon ve hastalığın süresi ile orantılıdır. Uygun tedavi seçiminde; yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve evresi, eklem dışı bulgular, eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar dikkate alınır.

Geleneksel Temel Tedavi (DMARD):

Biyolojik ajanlar: TNF inhibitörleri kullanılabilir. Etanersept; solubl TNF reseptör füzyon proteini. Adalimumab; insan monoklonal antikoru. İnfiksimab; şimerik monoklonal antikor. Anakinra, tosilizumab, abatesept ve rituksimab kullanılabilir. Anti-TNF kontraendikasyonları: gebelik, süt verme, aktif enfeksiyon, son 1 yıl içinde septik artrit öyküsü, protez eklem enfeksiyonu, evre 3-4 konjestif kalp yetmezliği, demyelizan hastalığı olanlar.

Cerrahi tedavi: Karpal tünel dekompresyonu, sinoviyektomi, metatarsal başların rezeksiyonu, eklem füzyonu, total eklem artroplastisi, artrodez.

Sonuç olarak: RA tedavisinde hedef, hastalığın remisyonudur. Hastalığın erken tanı ve tedavisi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi ve prognoz belirlenmesi önemlidir. Uygun tedavi başlanması, tedavi yan etkisi, hastalık aktivitesinin sıkı izlemi önemlidir.

Enes Başak

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör