Periferik damar acilleri

Arteriyel sistem; iskemik durumlar, yaralanmalar. Venöz sistem; yaralanmalar, venöz trombozlar ve acil komplikasyonları.

İskemik durumlar

Akut iskemi – Etyoloji/Patogenez/Arka plan

Emboli nedeni; %80-90 atrial fibrilasyon yada son 4 hafta içinde geçirilmiş AMİ ne bağlı mural trombus. Diğer nedenler; proksimal yerleşimli anevrizmalar ve aterosklerotik plaklar. Tromboz; genellikle aterosklerotik zeminde plak rüptürü, hiperkoagubilite, hareketsizlik, düşük debi, dehidratasyon gibi nedenlere bağlı. Daha az oranda da popliteal anevrizma trombozu distal iskemiye neden olur. 

Emboli ve tromboz dağılımı üst ve alt ekstremitelerde farklılıklar gösterir: Akut ekstremite iskemilerinin % 85-90’ı alt ekstremite iskemileridir. Üst ekstremitede neden %90 emboli, tromboz ise genellikle subklaviyan arterde ve bölgedeki gelişmiş kollateral dolaşımdan dolayı bulgular siliktir. Alt ekstremitede ise tromboz ön planda, insidans yaşla artar ve genellikle SFA gibi daha distal arterlerde, bulguları daha belirgindir. İyatrojenik nedenler görülebilir. Sağlıklı damar yapısı olan ekstremite, aterosklerotik, düşük perfüzyona alışmış, kısmen kollateral gelişmiş bir ekstremiteye göre iskemiye çok daha hassastır. Cilt, kas dokuya oranla daima iskemiye daha toleranslıdır. 

Tromboz: var olan kladikasyon, emboli kaynağı yokluğu, uzun süreli bir hastalık, daha az iskemi, konturlateral nabız zayıf/yok, kronik iskeminin diğer bulguları. 

Emboli: önceden dolaşım sorunu yok, emboli kaynağı var (AF, AMI), ani başlangıç, ciddi iskemi, konturlateral nabız kuvvetli, kronik iskemi bulgularının yokluğu.

İskemi – Klinik görünüm/Tanı

6 P Bulgusu: pain (ağrı), pallor (solukluk), pulslessness (nabız yokluğu), paresthsia (parestezi), paralysis (paralizi), poikilothermy (poikilotermi – çevre ısısından etkilenme).———–Akut üst ekstremite iskemisinde parestezi ve paralizi/motor disfonksiyon bacağa oranla daha az gözlenir; nabız yokluğu %96, soğukluk %94, ağrı %85, parestezi %45, disfonksiyon %45.
Ağrı: sürekli, genellikle uçlarda ön planda ancak her zaman iskemi şiddeti ile ilişkili değildir. Diyabetik nöropati de azalmış duyu hissi, iskeminin uzaması ile duyu sinirlerinde hasar görülebilir.
Solukluk: başlangıçta soluk ve beyazlaşmış olan ekstremite iskeminin artması ile siyanotik mavi renk alır. Ciltdeki vazodilatasyon, durağan kan akımı, desatürasyon, asidoz görülebilir.
Nabız yokluğu: en basit muayene. Üst ekstremitede aterosklerotik olay az olduğundan en önemli bulgudur, bacakta konturlateral ekstremite ile karşılaştırma gerekir. Ayak bileği basıncı önemli (gerekirse CW doppler yardımı ile yapılabilir), 30 mmHg kritik sınır.

Akut bacak iskemisinde basit algoritma

Canlı ekstremite: renk soluk, motor fonksiyon normal, ayak bileği basıncı >30.
Tehdit altında kritik ekstremite: renk siyanoz, motor fonksiyon bozulmuş, ayak bileği basıncı <30.

Tehdit altındaki bacak, geri dönüşsüz olarak hasarlanmış bacaktan venöz doppler sinyalinin kalitesi ile kolayca ayrılır.

İskemi tanısı – Klinik/Doppler/Angiyografi

Çoğu kez iyi yapılmış bir fizik inceleme iskemi ön tanısını doğrulamak, tıkanıklığın yeri ve derecesine karar vermek ve ciddiyetini değerlendirmek için yeterlidir. Ekstremite ciddi tehdit altında ise daha ileri radyolojik incelemeler hangi şartlar altında olursa olsun cerrahi tedaviyi geciktirmemeli. Dupplex USG nin akut iskemide değeri sınırlı. CW Doppler Ayak bileği basıncı ölçümünde yardımcı olabilir. Angiografi; tanı muhtemelen emboli ise ve embolektomi düşünülüyor ise iptal edilebilir. Aterosklerotik zemin ve tromboz öntanısı halinde angiografi olanağı varsa preoperatif yapılması operasyon planında yol gösterici. Olanak yoksa alt ekstremite iskemisinde operasyon esnasında angiografi uygulanabilir. 

İntraoperatif angiografi: 5-8F beslenme tüpü, 150-300mg/ml iyot, 20 cc, öncesinde heparin, floroskopi/konvansiyonel x-ray kullanılır.

İskemi tedavisi – Üst ekstremite

Bulgular konservatif tedaviyi özendirecek kadar iyi olsa da obstruksiyonun cerrahi olarak giderilmesi hemen her durumda tercihtir. Sadece antikoagulan tedavi ile devam edilmiş olguların % 45 inde geç semptomlar gelişmiştir. Neden çoğunlukla emboli olduğundan tedavi embolektomidir (düşük cerrahi morbidite ve iyi sonuç). Trombolitik tedavi ancak tromboz süphesi yüksek ve proksimal lezyonun olması muhtemel hastalarda denenmeli. Suction embolektomi sadece uygun alt yapısı olan merkezlerde denenmeli. Proksimal lezyonda tromboz olasılığının yüksek olması, yada embolektomi sırasında proksimalden iyi bir akım alınamaması halinde angiografi ile devam edilmesi uygundur. Koşullar uygun ise bu işlem olası bir endovasküler girişim için angiografi odasında yapılmalı. Sonrasında karotid-subklavian, karotid-aksiller, subklavian-aksiller bypass vb. yapılabilir.

İskemi tedavisi – Alt ekstremite

Üst ekstremiteye oranla aterosklerotik zeminde akut oklüzyonlar daha fazla görüldüğünden hastanın öyküsü ve genel durumu özenle değerlendirilmelidir. Genellikle ileri yaş grubunda olan bu tip hastalarda KAH, AF, BFT de bozulma, kontrolsüz diyabet vb mutlaka göz önünde bulundurulmalı. Bu yönde EGK, EKO, Laboratuvar tetkikleri vb değerlendirmeler yapılıp gerekli tedbirler alınmalıdır. Basit bir ekstremite iskemisi ile hastaneye gelip AMI, inme, mezenterik vasküler olay yada ketoasidoz sonucunda kaybedilen hasta çoktur. Bu grup hastalarda eğer iskemi bulguları hafif/orta dereceli ise; hastanın kardiyak durumunun düzeltilmesi, hidrasyonun sağlanması, anemi/hipoksi/asidoz tablosunun düzeltilmesi, heparin ve uygun ise dekstran tedavisi hastaya çoğunlukla angiografi için zaman kazandırır. Böylece hastaya gereksiz bir embolektomi denemesi yerine daha doğru tedavi seçeneği olabilecek fibrinolitik tedavi yada rekonstrüktif cerrahi girişim yapılabilir. Ciddi tehdit altındaki ekstremitede; biraz önce belirtilen değerlendirme ve tedaviler süratle yapılır, emboli tanısı kesin değilse maksimum 50-60 dk içinde sonuçlandırılabilecek bir angiografi olanağı varsa yapılmalı, hasta en kısa sürede cerrahiye alınmalı ve klinik öntanıya göre (tromboz/emboli) hareket edilerek embolektomi ve/veya doğrudan rekonstrüktif cerrahi işlem uygulanmalı. Embolektomi ipuçları; aterosklerotik hastalarda hiçbir zaman zorlanmamalı, gerekirse popliteal arterden ikinci bir arteriyotomi ile denenebilir (fem-pop bypass ile tamamlanabilir), distale işlem sonunda gerekirse düşük doz fibrinolitik verilebilir (5-10 mg tPA, 40-50.000ü streprokinaz, 400-500ü ürokinaz gibi), arteriyotomi patch ile kapatılabilir (aterosklerotik ise). 

İntravenöz fibrinolitik tedavi: Streptokinaz; 30 dakika içinde 250.000 İÜ intravenöz yükleme dozu, daha sonra 100.000 Ü/saat, 24 saat süreyle verilmelidir. Ürokinaz; 10 dakikadan fazla bir sürede 4000 Ü/kg intravenöz yükleme dozu daha sonra 4000 Ü/kg/saat 12-24 saat süreyle verilmelidir. t-PA; 100 mg intravenöz 2 saatlik bir sürede verilmelidir.

Fibrinolitik tedavi: Mümkün olduğu kadar taze trombozlarda tercih edilir, yeni ve daha etkili ajanlar olmakla birlikte kolay bulunabilir olmalı, yükleme dozu bitiminde fibrinojen düzeyi > 1 mg/ml; < 2 mg/ml izlenmeli, >2 mg/ml ise idame infüzyona devam edilir, 2 saat aralarla fibrinojen düzeyi izlemi yapılır, bitiminde heparin infüzyonu başlanmalı.

Fibrinolitik tedavi kontraendikasyonları

Mutlak: < 2 ay SVO, aktif kanama diyatezi, < 10 gün GIS kanama.
Relatif: < 10 gün majör cerrahi, kontrolsüz HT >180mmHg, karaciğer yetmezliği, gebelik, diyabetik retinopati, ciddi böbrek yetmezliği.

Akut greft oklüzyonu – Akut iskemi

Bulgular genelde aynı. İlk 6 ay içinde sık. Doppler ile tanı kolay (greft içinde akım yok). Tedavi prensipleri benzer; cerrahi (prostetik grefte trombektomi, yeni greft), tromboliz (safen ve prostetik greftlerde).

Reperfüzyon sendromu

Yüksek mortalite nedenidir. İskemik metabolitlerin ve myoglobinin perfüzyonun başlaması ile birlikte sistemik dolaşıma katılması sonucunda ortaya çıkar. Etkilenen kas kütlesinin büyüklüğü (proksimal tıkanıklık) ve iskemi süresi ile doğru orantılıdır. Hiperkalemi, myoglobinin renal hasarı (ATN), asidoz, kardiyak bulgular (aritmiler, kalp yetmezliği vb), solunum sistemi bulguları (membran fonksiyonunda bozulma, ödem) görülür. Kaçınmak için en iyi yöntem yeniden sağlanan kan akımının hızlı olmasının önlenmesidir. Trombolitik tedavide daha az görülme nedeni de buna bağlı. Ancak tehdit eden ciddi iskemide akımın yavaş sağlanması ile ekstremite kaybı önemli ikilem oluşturur. Geçikmiş iskemilerde primer amputasyonun tercih edildiği kliniklerdeki mortalite bu nedenle daha düşük. 

Tedavi: hiperkalemi ve asidoz kontrolu sağlanmalıdır. Renal koruma için; hafif alkaloz, N-asetil sistein, hidrasyon/yeterli idrar çıkışının sağlanması, mannitol verilebilir. İyi oksijenasyon, gerekirse entübasyon yapılmalıdır. Heparinizasyon, prostoglandin infüzyonu yapılmalıdır.

Kompartman sendromu

Perfüzyonun yeniden sağlanması ile kas hücrelerindeki enflamasyon ve ödem sonucunda kompartman basıncının artmasıdır. Yükselen basınç sonucunda kapiller perfüzyon bozulur, kas nekrozu ve periferik sinir hasarı ortaya çıkar. İlgili adele grubu sert ve hassas, aktif ve pasif germe ile ağrılıdır (gecikmiş olgularda sinir hasarına bağlı duyu ve motor kayıp). Yakın izlem, iyi fizik inceleme gerekli. Kompartman basıncı izlenebilir >30mmHg riskli. Uzun süreli iskemilerde cerrahi girişimle eş zamanlı fasiyotomi yapılmalıdır.

Akut iskemi sonuçları

30 günlük mortalite emboli olgularında daha yüksek (%40 lara kadar çıkan seriler var). Ekstremite kaybı ise tomboz olgularında daha yüksek (%10-30 daha fazla). Tromboliz ve cerahi karşılaştırmasında çok az randomize çalışma var (sonuçlar genelde benzer).

Arteriyel yaralanmalar

Üst ekstremite yaralanmaları

Vücuttaki damar yaralanmaları arasında 2. Sırada. Alt ekstremiteye göre daha fazla oranda (%70-75) nörolojik ve kas/iskelet sistemi yaralanmaları ile birlikte gözlenir. Nadiren ciddi kanamaya ve mortaliteye yol açar ancak iskemik sonuçları alt ekstremiteye oranla daha fazla. Derin brakiyal arterden distalde olan arteriyel yaralamalarda kollateral dolaşım nedeniyle iskemik bulgular silik olabilir.

Torasik çıkımdaki yaralanmalar da üst ekstremite iskemisine yol açabilmekle birlikte bu bölgedeki açık yaralanmalar daha çok kanama ve kardiyojenik şok ile ortaya çıkar.

Ortopedik yaralanmalar ve arterler

Klavilula kırığı, omuz dislokasyonu, suprakondiler humerus kırığı, dirsek dislokasyonu, el bilek dislokasyonu, colles kırığı, subklaviyan arter, aksiller arter, brakiyal arter, brakiyal arter, radiyal/ulnar arter, radiyal arter. Arteriyel yaralanma her zaman laserasyon yada transeksiyon şeklinde olmayabilir. Sıklıkla intimal fleb ve traksiyona bağlı intimal hasar da arteriel oklüzyona neden olabilir.

Üst ekstremite yaralanmaları

Semptom ve bulgular: nabızda zayıflama/kaybolma, motor/duyu arazı, kanama/hematom görülebilir. Bazen trombüs üzerinden de nabız dalgası yayılabileceğinden kollar arasında 20-25 mmHg den fazla basınç farkı önemlidir. Erken dönemde bulgu olmasa da olası geç oklüzyonlar için kas/iskelet ve sinir hasarı olan olgularda dolaşımı yakın izlemeye devam etmek gereklidir. 

Tanı: çoklu yaralanma / saçma yaralanması ise damar hasarı/hasarlarının kesin yerini saptamak için anjiyografi gereklidir. Arter yaralanması süphesi var ancak bulgular müphem ise anjiyografi faydalıdır (%10-20 yaralanma bulunur). Proksimal yaralanmalarda BT anjiyografi iyi sonuçlar verir (vasküler ve çevre yapılar).

Üst ekstremite yaralanmaları – Tedavi

Kol bölgesinden tek yaralanma ile masif kanama azdır. Çoklu sistem travması olan hastalarda aktif devam eden kanamanın önceliği olup mevcut kol iskemisi resüsitasyonu ve hayatı tehdit eden diğer yaralanmaların tedavisini takiben ancak ortopedik onarımdan önce yapılmalı. Bazı durumlarda şant kullanımı ortopedik onarımlara zaman tanıyarak olası gerilmeleri ve rekürren yaralanmaları engeller. Kırık ve dislokasyon redüksiyonu sonrasında önkol nabızı geri gelirse pozisyon sabitlenip yakın izlem ile dolaşımın devamı takip edilir. Tedavi genellikle cerrahidir (primer onarım, ven interpoziyonu). Endovasküler yöntemler aksiller yada subklaviyan arterde uygulanır. Anjiyografide daha küçük çaplı arterlerde yan daldan aktif kanama saptanırsa buraya “coil enbolizasyonu yada trombin enjeksiyonu yapılabilir.

Üst ekstremite yaralanmaları – İzlem ve sonuçlar

Onarımı takip eden ilk 6-8 saat reokluzyonlar açısından önemli. Fraksiyone heparinler kullanılabilir. Elevasyon, kompartman sendromu izlemi yapılmalıdır. Çoğunda sinir yaralanması birlikte olduğundan ekstremite kurtulma oranları %95 olsa da sinir onarımı da yapılan olguların %65 inde ciddi fonksiyon kaybı gözlenir. Amputasyon değerlendirmesi (MESS skoru) yapılmalıdır; toplam puan > 7 ise primer amputasyon önerilmektedir.

Alt ekstremite yaralanmaları:

İnsidansı ülkeler arasında (trafik kazaları, ateşli silah yaygınlığı vb), kırsal ve kentsel bölgeler arasında önemli farklar gösterir. Yaşamı tehdit eden kanama yada hematomlarla birlikte olabilir. Künt travmalarda intima hasarı, diseksiyonu görülebilir. İskemi süresi embolilerde olduğu gibidir. 

Semptom ve bulgular: aktif kanama, hematom, üfürüm, iskelet sistemi yaralanması, yaranın damar lokalizasyonuna yakınlığı, yaralanan ekstermitede ABI < 0.9. 

Tanı: Dupleks USG, akut dönemde çok faydalı değil, geç dönem de psödoanevrizma ve A-V fistül tanısında ilk tercihtir. Anjiyografi, için en yaygın iki endikasyonu kuvvetli şüpheye karşın fizik muayene bulgusunun olmaması ve zayıf bulgularla birilikte ABI in <0.9 olduğu olgulardır.

Tedavi: Ciddi kanamalarda, hızlı kanama kontrolü (gerekirse ligasyon) ile birlikte şok mücadelesi yapılır. Takiben yaranın eksplorasyonu ve uygunsa onarımı yapılmalıdır. Daha az ciddi yaralanmalarda kesin yaralanma bölgesinin saptanması (gerekli ise anjiyografi) sonrasında uygun girişim yapılmalıdır.

Alt ekstremite yaralanmaları (devamı)

Ligasyonda ekstremite kaybı: ana iliyak arter %54, eksternal iliyak arter %47, ana femoral arter %81, yüzeyal femoral arter %55, popliteal arter %73.

Endovasküler tedavi: İliyak ve femoral arterlerde stentli greftler gerek primer yaralanmalarda gerekse fistül, psödoanevrizma gibi geç dönem komlikasyonlarda kullanılır. Daha distal arterlerde geç dönem komlikasyonlarda ya da erken döneme intimal fleplerde stent girişimleri uygun koşulları olan hastanelerde uygulanabilir. 

İzlem ve sonuçlar: reoklüzyon için yakın izlem, olası yetersiz onarıma bağlı iskemi izlemi, kompartman sendromu izlemi, amputasyon değerlendirmesi (MESS skoru) yapılmalıdır.

Venöz yaralanmalar

Sıklıkla arteriyel yaralanmalarla birliktedir. Alt ekstremite venöz yaralanmaları önemli hemorajik komplikasyonlara yol açabilir. Büyük venlerde onarım temel amaç olmalıdır (özellikle alt ekstremitede). Onarım sonrasında tromboz riski arteriyel yapılardan yüksek olduğundan antikoagulasyon gereklidir.

Venöz trombozlar

Akut derin venöz tromboz, phelgmasia cerulea dolens, pulmoner emboli.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör