Obeziteye yaklaşım ve tedavi yöntemleri

Obezite; Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı olarak tanımlanmıştır. ‘‘Obese’’ sözcüğü Yunancada ”obere” sözcüğünden türeyen bir isim olup, ‘‘çok yemek yiyen’’ anlamına gelmektedir. Muhtemelen Türkçe’deki ‘‘obur’’ sözcüğü de aynı kökten gelmektedir. İnsan yaşam suresinin çok uzun olmadığı dönemlerde obezite güç, refah ve sağlık göstergesiyken (Anadolu’nun ve Frigya’nın ana tanrıcası Kibele’nin kültü bile şişman bir kadın biçimindedir); günümüzde tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyolojisi

Ülkemizde 1999’da Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, DETAM ve Sağlık Bakanlığı’nın gerçekleştirdiği 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasında; kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 oranında obezite prevalansı tespit edilmiştir. TEKHARF çalışmasında Onat ve ark. 1990’dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını; 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğunu bildirmişlerdir.

Obezite belirteçleri ve vücut yağ bileşiminin ölçülmesi:

Beden kütle indeksi (BKİ), vücut yağ oranı (VYO), bel/kalça oranı, cilt kalınlığı, biyoelektriksel empedans, potasyum izotopu, hidrodansitometre, dual energy X-ray absorbsiometry (DEXA), BT ve MR.

BKİ sınıflama:

Zayıf                           : < 18,5
Normal kilo              : 18,5-24,9
Overweight               : 25-29,9
Obezite basamak 1  : 30-34,9
Obezite basamak 2  : 35-39,9
Morbid obez             : > 40

Vücut yağ oranı (VYO): Vücut yağ yüzdesi = (1,2 x BKİ) + (0,23 x yaş) – (10,8 x cinsiyet faktörü) – 5,4. Bu formulde cinsiyet faktoru erkekler icin 1, kadınlar icinse 0 olarak alınmaktadır. Yukarıdaki formülden de kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır. BKİ’nin önemli bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir vermemesidir. Santral yada visseral-abdominal obezite (elma bicimli obezite, erkek tipi obezite) gluteal-femoral obezite (armut bicimli obezite, kadın tipi obezite).
BKO: bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ) çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO’nın kadınlarda 0.9’un erkeklerde 1’in üzerinde olması durumunda santral obeziteyi işaret eder ve bu durumda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı riski artmaktadır.
Bel çevresi: tek başına bel çevresinin de erkeklerde 94, kadınlarda 88 cm’nin üzerinde olması KVS hastalık riski ile ilişkilidir.

Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları:

Obezite, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Hiç sigara içmemiş 45-54 yaş arası yaklaşık 100.000 kadın ve 25.000 erkekte yapılan bir araştırmada BKI>29 olanlarda kardiyovasküler mortalitenin 2 kat, BKI > 32 olanlarda ise 4 kat arttığı bildirilmiştir. Vücut ağırlığının %10 kaybı ile risk artışında %50 azalma meydana gelmektedir. Obeziteye bağlı olarak %61 oranında DM, %34 oranında HT, %17 oranında koroner arter hastalığı görülür.

Obezitenin Yol Açtığı Sağlık Sorunları:

Obezite ile ilişkili cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar: Kolelitiazis, tromboembolizm, ürolitiazis, osteoartrit, varikoz venler, özofajit, hiatus hernisi, karın duvarı hernisi, kanser (endometrial, meme, prostat, kolorektal ve renal), memenin fibroadenomu, uterus fibromu, ovaryan kistler, sezaryan ve stres uriner inkontinans.

Obezitenin etyolojisi:

Nöroendokrin nedenler: hipotalamusun ventromedial bölgesindeki lezyonlar, cushing sendromu, hiperinsülinizm, hipotiroidi.
Genetik nedenler: yapılan değişik çalışmalarda obezitenin %20-80 oranında genetik nedenlerle ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Çevresel faktörler: bütün obez bireylerde enerji alımı ile tüketimi arasında bir dengesizlik vardır. Hastaların yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktiviteleri enerji dengesini etkilemektedir. Etnik ve sosyal kimlik bazı özel yeme şekilleri ve gıdalarla ilişkili olarak obezite gelişimine katkıda bulunabilir.Yaş, cinsiyet,doğum sayısı, evlilik, sigarayı bırakma,alkol tüketimi, teknolojik gelişimle birlikte sedanter yasam, fastfood tarzı hızlı ve yüksek kalorili gıdaların tüketiminin yaygınlaşması obezite gelişimini etkileyen çevresel faktörler arasında sayılabilir.
Diğer faktörler: bazı ilaçlar özellikle psikoaktif ilaçlar ve bazı hormon preparatları kilo aldırırlar. Bu ilaçlar içinde; antipsikotikler (fenotiazin grubu ilaçlar ve butirofenonlar), antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar, lityum), antiepileptikler, GKK, adrenerjik reseptör antagonistleri, seretonin antagonistleri ve antidiyabetikler (sulfonilüreler, glitazonlar, insülin) sayılabilir.

İştahı artıranlar (oreksijenik): nöropeptid Y, melanin-concentrating hormone, orexin-A, galanin, agouti gene-related protein, glutamat, g-aminobutirik asit (GABA), dynorphin. İştahı baskılayanlar (anoreksijenik): glucagon-like peptid-1 (GLP-1), a-melanosit-stimüle eden hormon, kolesistokinin, kokain ve amfetamin regüle transkript, kortikotropin-releasing faktör.

Vücutta enerji dengesinin regülasyonu ve obezite patogenezi: Yağ tüm hücre membranlarının önemli bir bileşenidir. Prostaglandinler ve bazı hormonların sentezinde önemli rol oynar ve yağda eriyen vitaminleri çözücü işlev görür. Vücutta yağın biriktiği adipoz doku ise salgıladığı hormonlar nedeniyle bir endokrin organ olarak kabul edilmektedir.
Esmer yağ dokusu: yoğun mitokondri, vasküler yapı, sitokrom ve diğer oksidatif pigment içeriği nedeniyle koyu renklidir. Bu dokuda hücresel enerji yapımı iç mitokondriyal membranda gerçekleşmektedir. Burada proton gradiyentiyle ADP, ATP’ye dönüştürülür. Protonlar geri sızarsa bu gradiyent kaybolur ve enerji yerine ısı üretimi gerçekleşir.

Normal kişilerde alınan gıdalardan oluşan enerji aktivitelerde, ısı oluşumunda enerji depolanmasında kullanılır, az bir kısmı yağ olarak depolanır. Obezlerde bu denge bozulmuştur.

Obezite Tedavisi

Obezite tedavisinde genel prensipler: Obezlerin tedavisinde hedef sadece kilo kaybı değil,davranış ve yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Başlangıç için vücut ağırlığının %10’nu kaybetmek obezite ile birlikte olan kan basıncı yüksekliği, diyabet, hiperlipidemi ve eklem ağrılarının düzelmesine yarar sağlayacaktır.

Obezite tedavisinde diyet, fizik aktivite, davranış/yaşam değişikliği, farmakoterapi cerrahi uygulanabilir.

Kilo kaybı için kalori kısıtlamasi gerekir: Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ’i 25-30 kg/m2 olup komorbiditesi olan kişiler ile BKİ’i >30 kg/m2 olan kişileri kapsar. 1 kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir. Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 1 kg, ayda yaklaşık 4 kg’lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Günde 500 kkal azaltılırsa 0.45 kg/hafta verilir. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin 500-1000 kkal azaltılması ile başarılabilir.Hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybı için toplam enerji alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için düşük enerji alımına devam edilmelidir.Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30’unu yağdan sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Öğün atlamak gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık öğün termogenezi de artırır.

Fizik aktivite: enerji harcanır, kas kitlesi artar, iyi olma hali artar, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Kardiyovasküler sağlık düzelir, lipid profili düzelir, kan basıncı azalır, insülin duyarlılığı artar, kan şekeri düşer. Fizik aktiviteyi artırmak: yeniden kilo alınmasını engeller, kilo kaybından bağımsız sağlıklı olmayı sağlar, yavaş başlanır ve yavaş artırılır. Tek seans veya aralıklı yürüyüş yapılır; 30 dak/gün haftada 3 defa şeklinde başlanır, 45’ haftada 5 güne çıkarılır.

Obezitede davraniş tedavisi: Sık vizit, hastayla iyi ilişki kurmak, teması kesmemek, ödüllendirme, hasta ile bir ortaklık oluşturmak önemlidir. “Kendi kendine kontrol” (self monitoring): kayıt tutma, yiyeceklerin miktar ve tipleri, sıklık, yoğunluk, fizik aktivite, zaman, yer, duyguları kaydedilebilir.

Medikal tedavi: BKI 30 olanlar ve BKI 27 olup, beraberinde HT, dislipidemi, KAH, tip 2 DM, uyku apnesi gibi risk faktörleri veya hastalıkları olanlara verilir. İdeal bir obezite ilacı: dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı, ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da guvenilir olmalı, tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlılık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur.

Güncel Medikal Tedavi:

Obezitede cerrahi tedavi: NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ’i 35-40 arasında ancak obezite ile ilişkili komorbid hastalık icin yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır.

Sonuçlar: İyi bir birinci basamak uygulaması için obeziteye yönelik şu noktaların göz önünde bulundurulması yararlı olacaktır; her vizitte boy kilo ve bel ölçümünün yapılması ve kaydedilmesi, dosyalarda VKİ için yer bulunması ve hastalarda VKİ’nin izlenmesi, obez ve fazla kiloluların diğer risk etmenleri açısından özellikle değerlendirilmesi, obez ve kilolulara düzenli kan basıncı ölçümü, lipid ve AKŞ bakılması, hastalara her vizitte obezitenin mortalite ve morbidite risklerinin anlatılması, sağlıklı besleme konusunda önerilerde bulunulması, normal kilodaki kişilere de obezite riskleri ve sağlıklı beslenme konusunda bilgilendirme yapılması, kilo vermedeki başarı ya da başarısızlığın değerlendirilip hastaya gerekli olan motivasyon ve desteğin sağlanması, son olarak kilo verme işlemi tamamlanınca hastaya bu kilosunun sabit kalması konusunda önerilerde bulunup periyodik olarak boy kilo ölçümüne çağrılması.

Enes Başak

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör