Multitravmalı hastaya acil müdahale

Travmaya bağlı olarak kritik multisistem yaralanması olan hastaların değerlendirilmesi zamana karşı hastanın durumunu yaşam ile ölüm arasında değiştirebilecek bir yarıştır. Travmaya bağlı ölümler günümüzde 1-44 yaş (genç yaş grubu) grubunda ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alır. Multipl travmalar: birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır; trafik kazaları, yüksekten düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, delici-kesici alet yaralanmaları.

Travmaya bağlı ölüm nedenleri

Hava yolu problemleri; baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası. Solunum problemleri; pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları. Dolaşım yetersizliği; kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler. Kafa içi yer kaplayan kanamalar.

Travma sonrası ölümler

Hemen kaza yerinde ölümler, erken ölümler ve geç ölümler olarak 3 gruba ayrılır.
Kaza yerinde ölümler: büyük damarların, kalbin, akciğerlerin, vücut boşluklarının büyük yaralanmalarından kaynaklanır. Bu grupta yapılacak müdahale ne olursa olsun hastayı kurtarmak mümkün değildir.
Erken ölümler: travma sonrası 15 dakika ile 6 saat içinde gerçekleşen ölümlerdir. Ağır toraks travması sonucu gelişen hipoksi, ağır SSS hasarı, hemorajik şoka bağlı gelişen kardiyovasküler kollaps başlıca sebeplerdir. Bu grupta ölüm oranı travmanın oluş mekanizması, hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut yapısı, çevresel koşullar, daha önceden mevcut eşlik eden hastalıklar gibi bir çok faktör tarafından etkilenir. İkinci grupta ölümler genellikle hastanın ulaştığı hastanede gerçekleşir ve ölümler uygun ve dinamik tedavi yaklaşımı ile önlenebilir.
Geç travma ölümleri: bu grupta ölümler travmadan sonraki günler ile haftalar içinde pik yapar. Ölüm sebebi sepsis veya multi organ yetmezliğidir. Gelişmiş travma merkezleri travmaya bağlı erken hasta ölümlerini önlemek ve kritik yoğun bakım ile geç hasta ölümlerini azaltmak amacına göre dizayn edilmişlerdir.

ATLS (advanced trauma life support)

İleri travma yaşam desteği travma hastalarına ihtiyaç duydukları bakımı verebilmek ve travma hastalarını değerlendirmek için oluşturulmuş bir sistemdir.
Amaçlar: Hayatı tehdit eden problemi tespit etmek ve yeterli destek tedaviyi sağlamak, hastayı stabil hale getirmek, hastanın kesin tedavisini etkin ve hızlı bir şekilde organize etmek veya kesin tedaviyi yapabilecek bir sağlık kuruluşuna hızla transferini sağlamak.

Multitravmalı hastanın değerlendirilmesi

Hazırlık: Acil servis ekibi (travma ekibi) hazırlanır. Ekipman hazırlanır; sedye ve yatak, board, boyunluk, travma gözlüğü, önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanları, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri. Yardımcı personel; radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik. 0 Rh (-) kan temin edilir.

Triaj ve organizasyon

Travma hastalarının triajında amaç erken klinik bozulma ihtimali yüksek olan hastalara öncelik vermektir. Travma hastasının triajı; hastanın vital bulguları, hastanın hastane öncesi klinik gidişi, travmanın mekanizması, hastanın yaşı, bilinen veya şüpheli eşlik eden hastalıklarını kapsamalıdır. Triaj sırasında öncelik vermeyi gerektiren nedenler; birden fazla sistem ağır hasar gördü ise, ileri yaş veya çocuk yaş grubu, ağır nörolojik etkilenme, vital bulguların instabil seyretmesi, daha önceden mevcut kardiyak veya pulmoner hastalık hikayesi. Triaj yapılırken eş zamanlı olarak hastanın hayatını tehdit eden problemlere yönelik birincil bakısı da gerçekleştirilmelidir (tıkalı havayolu gibi). Bu paralel giden yaklaşım ile multi travmalı hastanın değerlendirilmesi ve stabilize edilmesi için gerekli olan zaman dramatik bir şekilde azalacaktır.

Travma resusitasyon takımı

Mutlaka gerekli ancak; gelişmiş imkanlara sahip olmayan hastanelerde personel ve kaynak sıkıntısı olabilir. Kitlesel felaketlerde bu ekipler yetersiz kalabilir.Ayrıca; personel sayısı, personelin becerisi ve eğitimi, sağlanabilen ekipmanlar, tahmini gelecek hasta potansiyeli travma takımının kurulmasında önemli faktörlerdir.
Travma resusitasyon takımı kimlerden oluşmalı: travma ekibinin lideri (travmalı hasta bakımında tecrübeli, takımın diğer üyeleri onun idare ve emrinde çalışır. Travma cerrahı veya acil tıp uzmanı). Hava yolu idaresi, ilk ve ikincil bakıları, gerek duyulan diğer prosedürleri idare edebilecek hekimler (en az 2). Hemşire ve teknisyenler (vital bulguların takibi, damar yolu, kan alma). Radyoloji teknisyeni, solunum fizyoterapisti, konsültan olarak nörocerrahlar ve ortopedistler bulunmalıdır.

İlk bakı

A,B,C,D,E,F,G. 1-A (Airway): Direkt travma, ödem, sekresyon, yabancı cisim. Yabancı cisimler temizlenir, aspire edilir. Airway, entübasyon, krikotirotomi, acil trakeostomi yapılabilir. Servikal travma düşünülüyorsa jaw thrust, servikal travma düşünülmüyorsa head tilt-chin lift manevraları uygulanır.
2-B (Breathing): hastanın yeterli ventilasyon ve oksijenasyonunu desteklemek. Spontan solunum yokluğu, asimetrik solunum sesleri (pnömotoraks, hemotoraks, ET tüpü malpozisyonu), dispne, hiperrezonans, matite (hemotoraks, tansiyon pnömotoraks) durumlarında hastanın ventilasyonu ve oksijenasyonunu desteklenir. Pnömotoraks, hemotoraks ve tansiyon pnömotoraksta tüp torakostomi yapılır. Flail chestde; mekanik ventilasyon yapılır. Travmalı hastalarda entübasyon endikasyonları; solunum arresti, hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu, hava yolu tıkanıklığı gelişme riski varsa (inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus), GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10), maskeyle yeterli O₂ sağlanamaması (O₂ sat <%90), hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması.
3-C (Circulation): hipovolemi, kardiyak tamponad, eksternal kanamanın tespiti.Hipovolemi; üst ekstremitelerden açılacak 2 geniş lümenli kateter ile hızlı laktatlı ringer infüzyonu. Kardiyak tamponad; perikardiyosentez, subksifoid perikardiyal pencere, hasta hızla eksplorasyon ve tamir için ameliyathaneye alınır. Eksternal kanama; basınç, baskılı bandaj veya cerrahi tamir.

4-D (Disability): Nörolojik muayene yapılır. Ciddi kafa travması veya spinal travma araştırılır. Mental durum değerlendirilir (AVPU, GKS). Pupil ışık reaksiyonu, simetrisi, boyutu. Spontan ekstremite hareketleri, solunum. Asimetrik pupil dilatasyonu, şuur kaybı, hemiparezi/pleji, ışık refleksi yokluğu/zayıflığı ICP artması, herniasyon ( hava yolu güven altına alındıktan sonra IV sedatifler, paralitikler ve mannitol). Tüm multitravmalı hastalar nörolojik muayeneleri ve inceleme tamamlanana kadar servikal yaralanması varmış gibi değerlendirilmelidir. Servikal fraktür olabilecek durumlar; multipl travma (düşme, motorlu araç, darp), klavikula üzeri künt travma, boyun ağrısı olan hastalar, boyun arkasında krepitasyon, deformite, bilinci kapalı hastalar, alkol, ilaç intoksikasyonu, büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar. Şuur bozukluğu, quadripleji/parezi, parapleji/parezi spinal kord injurisinin göstergesidir. Hastada birlikte solunum yetmezliği de varsa yüksek servikal kord hasarı düşünülmelidir. Endotrakeal entübasyon zorunludur. Spinal şok!!!! Hipotansiyon, bradikardi. Yeterli sıvı replasmanı, pozitif inotroplar. Eğer hasta travma sonrası ilk 8 saat içinde ise IV steroid verilmelidir.
5-E (Exposure): hasta tamamen soyulur ve tüm vücudu incelenir. Hipotermiye dikkat edilir. Hastayı hipotermiden korumak için: Hasta örtülür. Isıtıcı lambalar, battaniyeler, özel dizayn edilmiş ısıtıcı battaniyeler ve ılık sıvı replasmanı kullanılabilir.
6-F (Foley sonda): kontrendike değilse takılır.
7-G (Gastrik sonda): kontrendike değilse takılır.

Diğer prosedürler

EKG, ventilasyon monitörizasyonu, pulsoksimetre takibi, NG sonda, sıvı replasmanının takibi (foley kateter). Foley kateterin kontrendike olduğu durumlar; meatusta kan, labiumda-scrotumda ekimoz, yüksek yerleşimli prostat varsa. Eğer hastada maksillofasiyal travma, kafa tabanı kırığı, kanama bozukluğu varsa NG sonda kontrendikedir.

Birincil bakı sırasında resusitasyon

Birincil bakı devam ederken aynı anda; vital bulgular devamlı monitörize edilir, solunum yolu korunur, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanır. IV sıvı verilir; başlangıç için 1-2 lt kristalloid. Kan ürünleri ile kaybedilen volüm yerine konur; vital bulgular normale döner, idrar çıkışı 0,5-1 cc/kg/saat, end organ disfonksiyonu yoktur.

İkincil bakı

İlk bakı tamamlanıp, resusitasyon fazı başlatıldıktan sonra ikincil bakıya başlanır. Hastanın yapılan resusitasyona cevabını değerlendirmek ve durumunda herhangi bir bozulma olup olmadığını anlamak için ilk bakı hızlıca gözden geçirilir, vital bulgular kontrol edilir. Teferruatlı anamnez alınır; kendisi, aile üyeleri, diğer kurbanlar, hastane öncesi personel. Hastanın şuuru yerinde ise; allerjiler, daha önceden mevcut medikal problemleri, kullanmakta olduğu ilaçlar, son yediği yemeğin saati gibi kritik bilgiler kendinden öğrenilir. Kaza hakkında bilgiler, tetanoz immunizasyon durumu sorgulanır.

Sistemlerin tam muayenesi

Toraks: Palpasyon; hassasiyet, krepitasyon, instabilite tespit edilebilir. Oskültasyon; solunum seslerinde azalma, ral, ronküs duyulabilir. Penetre travmalarda sırt ve axiller bölge özellikle muayene edilir; birden fazla giriş ve çıkış yarası olabilir. Toraks tüpünün hava çıkışı, tüpün yeri (portabl radyografi) kontrol edilir. Israrlı pnömotoraks; mediastinal yaralanma olabilir.
Batın: İnspeksiyon; distansiyon, majör kanama görülebilir. Palpasyon; hassasiyet, ribaund, defans tespit edilebilir. Düşük hızlı ateşli silah yaralanmalarında lokal eksplorasyon (mermi musküler fasiya içinde) olabilir. Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmalarında ameliyathanede eksplorasyon. İliak kanat palpasyonu ile hassasiyet varsa mobil röntgen cihazı ile pelvis grafisi. Eğer direk grafi ile pelvik kırık tespit edilmiş ise hasta hareket ettirilmemeli ve başka manüplasyonlardan korunmalıdır; durdurulması çok zor olan pelvik kanamayı provake edebilir. Perine ve skrotal ekimoz, vaginal-rektal kanama. İdrar sondası kontrendike. Rektal tuşede; rektal kanama, rektal yaralanma görülebilir. Yüksek yerleşimli prostat mevcutsa idrar sondası kontrendike. Spinal yaralanmalarda anal sfinkter tonusu düşüktür.
Ekstremite: stabilizasyon gerektiren uzun kemik kırıkları (damar- sinir yaralanmaları). Vasküler yaralanma varsa iskemik değişiklikler olmadan 3-4 saat içinde (en geç 8 saat) tamiri gerekir.
Nörolojik muayene: Tüm spinal kolon boyunca hassasiyet araştırılır. Tam nörolojik muayene yapılır (lateralizasyon, defisit).

Labaratuvar tetkikleri

Kan grubu ve cross match; 20 dk içinde. Bazal tam kan; Hb, Htc değerleri. Devamlı pulsoksimetre takibi yapılamıyorsa kan gazları; pH, BE, PO2, PCO2. Kan laktat seviyesi; özellikle hemorajik şok takibinde. TİT; gizli hematüri? Kan alkol ve glukoz seviyesi (şuur kaybı).Serum elektrolitleri. Pıhtılaşma parametreleri; PT, PTT. Amilaz, lipaz; perforasyon, pankreatik yaralanma? Kardiyak enzimler (kardiyak kontüzyon).

Radyolojik inceleme

Direkt grafi: AP akciğer grafisi, AP pelvis grafisi, yan servikal grafi çekilebilir. Diğer grafiler klinik muayene verilerine göre istenir. Grafiler portabl cihaz ile birincil bakıdan hemen sonra çekilebilir. AP akciğer grafisi: hemotoraks, pnömotoraks, AC kontüzyonu, kot fraktürleri, mediastinal hava, mediastinal şift, diyafragma elevasyonu, diyafragma altında serbest hava (perforasyon) görülebilir. Ayrıca entübasyon tüpü ve göğüs tüpünün yeri kontrol edilebilir. AP pelvis grafisi: stabil ve instabil pelvis kırıkları. İnstabil pelvis kırıkları eksternal fiksasyon ve anjiyografik embolizasyon gerektirir. Yan servikal grafi: fraktür ve dislokasyonlar.
USG: Multitravmalı hastalarda portabl çekilen AC, pelvis ve servikal grafileri tamamlar. Hızlı ve pratiktir. Kolay ulaşılabilir. Non invazivdir. Ucuzdur. İntraperitoneal kanama ve solid organ yaralanmalarında oldukça hassastır. İntraplevral-perikardiyal sıvı tespit edilebilir. Retroperitoneal kanamaları ve içi boş organ yaralanmalarını göstermez.
CT scan: Beyin, toraks, batın, pelvik, vertebra CT’leri travmalı hastalarda genellikle kesin tanıyı koydurur. Çoğunlukla oral, IV kontras madde kullanımı gerekir. Daha pahalı ve erişimi daha zordur. İçi boş organları ve retroperitoneal kanamaları da gösterir. Daha uzun sürer.
Anjiyografi: Seçilmiş travmalı hastalarda hem teşhis hem de tedavi yöntemidir. Travmatik aort anevrizmalarında, retroperitoneal kanamalarda kesin tanı koydurur. Pelvis kırıklarından kaynaklanan kanamalarda hem odağın bulunmasını hem de embolizasyonunu sağlar. Pahalı ve erişimi zordur.
MRI: Özellikle direkt grafi ve CT scan’de herhangi bir patoloji olmadığı halde nörolojik defisiti (paraparezi/pleji, qadriparezi/pleji) olan hastalarda endikedir. Travmatik disk hernisi gibi yumuşak doku patolojilerinde çok duyarlıdır. Ancak erişimi zor ve pahalıdır.

Tanısal prosedürler

Torasentez ve parasentez ile kanama odağı hangi boşlukta ise desteklenebilir. Ancak USG non invaziv, duyarlı ve hızlı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir. Diagnostik periton lavajı batın içi kanamayı veya perforasyonu destekleyen bir prosedürdür. Umblikusun hemen altından orta hat üzerinde küçük bir insizyonla peritoneal kaviteye kateter konulur. Eğer 5 cc den fazla kan aspire edilirse test gross pozitiftir. Genellikle laparatomi gerekir. Eğer kan aspire edilmedi ise 1000 cc ılık laktatlı ringer solüsyonu batın içine infüze edilir. Daha sonra serbest drenaja bırakılır. Alınan sıvıda eritrosit sayısının milimetreküpte 100 000 den fazla olması testin mikroskopik pozitifliğini gösterir. Sıvıda beyaz küre sayısının milimetreküpte 500 den fazla olması, amilaz-lipaz ve bilürübin yüksekliği, fekal partiküller perforasyonu destekler. Diagnostik periton lavajı retroperitoneal kanamayı ve batındaki kanama odağını gösteremez. Sadece intraperitoneal kanamayı destekler

Multitravmada Tedavi

Birincil ve ikinci bakılar yapılırken hasta için gerekli tedavi yöntemleri de eş zamanlı uygulanmalıdır.Hastanın travmadan zarar görmüş diğer sistemleri için durumu ağırlaştıran toraks yaralanmalarına öncelik verilmelidir.

Tansiyon pnömotoraks

Pnömotoraks nedeni ile mediastinal şift vardır. Klinik olarak tanı konur konmaz film beklenmeden iğne veya tüp torakostomi yapılır.

Açık göğüs yarası

Göğüs duvarında trakeanın 2/3′ünden geniş bir delik varsa hava buradan girer. Ancak çıkamaz. Üç kenarı flasterli bir pet ile kapatılır ve göğüs tüpü takılır. Yara daha sonra ameliyathanede cerahi olarak kapatılmalıdır.

Yelken göğüs

Üç veya daha fazla kot iki veya daha fazla yerinden kırıldığında solunum sırasında o bölgedeki göğüs duvarının paradoks olarak hareket etmesi durumudur. Devamlı oksijen (4-6lt /dk) verilir. Analjezikler verilir. İnterkostal blokaj yapılır. Hipoksisi düzelmeyen hastalara sedatifler verilir. Entübe edilir. Ventilatöre bağlanır. Devamlı pulsoksimetre takibi veya AKG takibi yapılır.

Açık torakotomi endikasyonları

Hastada yeterli sıvı ve kan replasmanı ile düzeltilemeyen hipovolemik şok bulguları olması. Tüp torakostomi ilk yapıldığında 1500 cc defibrine kan drenajı olması. Hastanın tüp takibinde saatte 200 cc’den fazla defibrine kan drene olması. Kardiyak yaralanma. Hastanın toraks tüpünden çok fazla hava kaçağı ile birlikte mediastinal hava.

Batına yönelik travmalarda

Batına nafiz ateşli silah yaralanmaları. Yeterli sıvı ve kan replasmanına rağmen hastanın vital bulgularının düzelmemesi. DPL de pozitif bulgular ile birlikte vital bulguların kötüye gitmesi. USG ve ya CT de grade’i yüksek solid organ yaralanmaları, perforasyon. İnstabil pelvis kırığı ile birlikte retroperitoneal kanama varsa acil eksternal fiksasyon.

ICP arttırıcı kafa travmalarında

Kg’a 0,5-2 gr mannitol %20. Baş 30 derece eleve edilir. Yeterli hava yolu, 4-6 lt/dk oksijen inhalasyonu. Sedatifler. Kafa içi yer kaplayan kanamalarda cerrahi tedavi. Nörolojik lateralize spinal travmalarda steroid, erken cerrahi girişim. Eksternal kanama kontrolü. Kırık stabilizasyonu. Açık kırıklar steril sargı ile kapatılır, stabil hale getirilir. Eğer iç organlar görülecek şekilde batın yaralanması varsa serum fizyolojik ile ıslatılmış steril örtülerle kapatılır. Operasyona alınır. Tetanoz toksoidi. Ağrı kontrolü (NSAI, morfin, meperidin). Kirli yaraların yıkanması ve debritmanı.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör