Multiple miyelomda güncel tedavi seçenekleri ve hastalık yönetimi

Son on yılda Multiple Miyelom tedavisinde kullanıma giren yeni ajanlarla birlikte önemli bir paradigma değişimi yaşandığını ve sağkalım oranlarının hızla yükseldiğini söyleyen Pierre & Marie Curie Saint-Antoine Üniversitesi Hematoloji ve Hücresel Tedavi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Mohamad Mohty, 2001-2005 periyodunda 65 yaş altı hasta grubunda %63 olan 5 yıllık sağ kalım oranının 2006-2010 yılları arasındaki dönemde %73’e yükseldiğini belirtti. 65 yaş üstü hasta grubunda 5 yıllık sağ kalım oranlarının ise aynı dönemlerde neredeyse iki kat arttığına işaret eden Prof. Dr. Mohamad Mohty, “Bu hasta grubunda, 2001-2005 periyodunda %31 olan 5 yıllık sağ kalım oranı 2006-2010 periyodunda %56’ya çıkmıştır” dedi.

Nakil öncesi ve sonrası Multiple Miyelomda tedavi optimizasyonu

Transplantasyon adayı hastalarda optimal tedavi seçenekleri konusundaki güncel verileri değerlendiren Prof. Dr. Mohty, şu bilgileri verdi: “Son on yıl içinde kullanıma giren yeni nesil ajanların olumlu sonucu olarak miyelomda anlamlı iyileşmeler sağlandı. Yalnızca genç popülasyonda değil 65 yaş üstü popülasyonda da ciddi bir gelişmeler söz konusu. 2014 yılı itibarı ile artık tedavilerimiz tam remisyon yanıtla sonuçlanmaktadır. Bu nedenle günümüzde amacımız artık semptomları azaltmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir.

Bütün yan etkilere de dikkat etmemiz gerekiyor. Elbette temel hedefimiz olan sağ kalımı da artırmamız gerekiyor ve bunu da pregresyonsuz sağ kalımı uzatarak yapmalıyız.”

Multipl Miyelom nedir? Yeni nesil ilaçlar tedavi başarısını nasıl etkiledi?

Multiple miyelomda güncel veriler hangi seçeneklere işaret ediyor?

Son yıllarda yapılan pek çok klinik çalışmanın verilerine atıfta bulunan Prof. Dr. Mohty, “Hangi çalışmayı göz önüne alırsanız alın ister İngiltere’de yapılanları, isterseniz İtalya’dakini, tüm bu çalışmalarda anlamlı bir korelasyon bulunuyor. Bunlar nCR/VGPR (near complete response-nCR/very good partial response-VGPR) ile ilgili son derece güçlü veriler sunuyor.

Eski ajanlar döneminden günümüze doğru yolculuk yaptığımızda transplantasyona uygun olan hastalarda uzun süreli hastalıksız genel sağkalımın 10 yılın sonunda ciddi oranda arttığını görüyoruz. Yeni ajanlar ile ilgili pek çok ülkede yapılmış çalışmalar bize progresyonsuz sağ kalım düzeylerinde önemli bir iyileşme olduğunu gösteriyor” dedi.

Hangi kombinasyonlar ve tedaviler ön plana çıkıyor?

Yeni yapılan çalışmalarda önemli bulgulara ulaşıldığını dile getiren Prof. Dr. Mohty, sözlerini şöyle sürdürdü: “Minimal vezadual hastaları tam olarak izleyebilmek için tıpkı İspanyol çalışmasında olduğu gibi Dr. Mateos’un yaptığı çalışmada da çok iyi sonuçlar elde edilmiştir. Bu da sağ kalım açısından etkileyici bir sonuçtur.

Peki hangi kombinasyonlar uzun süreli sağ kalım hedefine ulaşmamızı sağlıyor?

Burada basit bir işlemden bahsetmiyoruz. Genç miyelom hastasıyla başlamak gerekirse, göz önünde bulundurmamız gereken tam bir tedavi paketi var. Dr. Harousseau tarafından yapılan ve sonuçları Journal of Clinic Oncology’de 2010 yılında yayımlanan IFM2005/01 çalışmasına baktığımızda VAD (Vincristine+ Doxorubicin+ Dexamethasone) ve VD (Bortezomib+ Dexamethasonex) tedavi seçenekleri arasındaki farkı oldukça net şekilde görebilmekteyiz. Hepimiz VAD tedavi seçeneğini neredeyse 30 yıldır kullanıyoruz.

Transplantasyona uygun olmayan Miyelom hastalar için yeni tedaviler

Bu arada VAD tedavisi hiçbir prospektif faz 3 randomize kontrollü çalışma ile ispatlanamamıştır. Öte yandan IFM2005/01 çalışması ile ilk kez VD kombinasyonu ile VAD kombinasyonu karşılaştırılmıştır. VD kombinasyonun VAD kombinasyonuna göre daha üstün olduğunu gösterilmiştir. Bu çalışmada progresyonsuz medyan sağkalım süresinin 29.7 aydan 36 aya çıktığı da gösterilmiştir. Bundan öncesinde ise VAD tedavi seçeneğini valide eden hiçbir çalışma yoktu.

Miyelom camiasının büyük çoğunluğu özellikle genç popülasyonda Bortezomib’i indükyon tedavisinin bel kemiği olarak görmektedir. Eğer VAD tedavi seçeneği standarda dahil ise o zaman bu tedavide nasıl daha iyiye gidebiliriz diye düşünmemiz gerekiyor. Neden üçüncü bir ajan ekleyip yeni bir kombinasyon yaratmayalım.”

VTD ile TD tedavilerini karşılaştırdığımızda nasıl bir tablo ile karşılaşıyoruz?

Mevcut tedavi seçeneklerine bortezomib eklenerek yapılan çalışmalarda nasıl bir sonuç alınabileceği ile ilgili yapılan çalışmalardan ilginç sonuçlar elde edildiğini belirten Prof. Dr. Mohty, “TD (Thalidomide+ Dexamethasone) miyelomda standart indüksiyon tedavisi olarak kabul edilmektedir. Bu kombinasyona Bortezomib eklendiğinde VTD (Bortezomib+ Thalidomide+ Dexamethasone) nasıl bir sonuç elde edilebilir diye yapılan üç ayrı randomize çalışmalardan oldukça etkileyici sonuçlar elde edilmiştir.

Bu çalışmalar Fransa, İtalya ve İspanya’da yürütülmüştür. Dr. Cavo tarafından yapılan ve Lancet’te yayımlanan çalışma gösterdi ki VTD seçeneği, TD seçeneğine göre, daha üstün bir tedavidir. Dr. Cavo, bu çalışmanın verilerini son ASCO toplantısında güncelledi. Burada 5 yıllık bir izlem söz konusu, yani oldukça uzun bir dönemi kapsıyor.

Çalışmanın verileri VTD tedavisinin pregronsuz sağkalım açısından son derece etkin bir kombinasyon olduğunu göstermiştir. Tüm bu çalışmaların verileri ek bir bilgi daha sunmaktadır. Eğer tedavi için gelen hastada böbrek yetmezliği söz konusuysa o zaman Bortezomib ile tedavi seçeneği ek bir fayda daha sağlamaktadır. Çünkü bu tedavi sayesinde böbrek fonksiyonları iyileşmekte hatta normal işlevine bile döndüğü saptaması yapılmaktadır” dedi.

Tedavide VCD kombinasyonu…
Miyelom tedavisinde Bortezomib’in kullanıldığı üçüncü bir kombinasyon rejimi hakkında yapılan çalışmaların verilerini de değerlendiren Prof. Dr. Mohty, şu bilgileri verdi: “Burada başka bir üçlü kombinasyondan daha bahsetmek istiyorum. Dr. Reeder tarafından yapılan ve 2010 yılında Blood Journal’da yayımlanan çalışmada, üçlü bir kombinasyon olan VCD (cyclophosphamide+ bortezomib+ dexamethasone-CyBorD) tedavisi yeni tanı almış Multiple Miyelom hastalarında uygulanıyor.

Bu konuda hem Türkiye’de hem Almanya’da devam eden çalışmalar var. Elde edilen sonuçlar itibariyle bunlar çok önemli araştırmalardır. Cyclophosphamide kullanımı çok kolaydır ve göreceli olarak ucuzdur ayrıca çok iyi tolere edilir. Çalışma verilerine baktığımızda VCD seçeneğinin kesinlikle çok güçlü bir tedavi olduğunu görüyoruz. 85 yaşına kadar olan hastalarda kullandığımızda çok iyi sonuçlar sağlanmaktadır.”

Bortezomib’in böbrek fonksiyonlarına etkisi…

edavi seçeneklerinin sonuçları değerlendirilirken kullanılan ilaçların tolerabilitesi ve yan etki profilinin de mutlaka ön planda tutulması gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Mohty, “Ele aldığımız tüm bu çalışmaların verilerine topluca baktığımızda karşımıza daha net bir tablo çıkmaktadır. Burada özellikle Dr. Sannoveld tarafından yapılan ve Journal of Clinical Oncolog’de 2013’te yayımlanmış olan metaanaliz bize çok önemli veriler sağlamaktadır.

Burada ele alınan tüm randomize çalışmalar, Bortezomib’in tüm uygulamalarda böbrek fonksiyonunu korumak acısından önemli faydalar sağladığını göstermektedir. İşte bundan dolayı EMA geçen yıl VTD kombinasyonuna onay vermiştir. Bu kombinasyon artık bütün Avrupa çapında kullanılıyor ve geri ödeme kapsamında bulunuyor” diye konuştu.

Tedavide önemli olan hangi döngüyü kullanacağımızdır

Tüm hastalıkların tedavisinde olduğu gibi Miyelom tedavisinde de bir ajanın faydasının yanı sıra maliyet etkinliğinin de büyük önem taşıdığını belirten Prof. Dr. Mohty, şu değerlendirmeyi yaptı: “Burada özellikle bir konunun altını çizmek istiyorum. Geri ödeme sorunları nedeniyle bir çok hekim pek çok seçeneği kullandıktan sonra otolog transplantasyona geçiliyor. Acaba alt grup hastalarda bu kombinasyonun kullanılması ivedi şekilde gerekli midir? Çünkü burada sağ kalım konusunda çok güçlü kanıtlar söz konusudur. Eğer kanıt bazlı tedavilere inanıyorsak hasta için en doğru tedavi seçeneğini önermek durumundayız.

Ama bence öncelikle yüksek riski olan 4,14 translokasyon hastalarına verilmelidir. Çünkü bu çok kötü bir miyelomdur ve Bortezomib temelli emisyon faydalı olacaktır. Bu nedenle Bortezomib kullanma konusunda ısrarcı oluyorum. İkinci önemli neden eğer böbrek fonksiyon bozukluğu varsa ki miyelom hastalarında böbrek fanksiyonunu kazanmak çok önemlidir; bu hastalarda da Bortezomib tedavisi standart tedavi olmalıdır. Ama hepimizin bu kanıt temelli verileri dikkate alıp daha geniş perspektifle de bakması ve bu tedavi seçenekleri konusunda hastaları bilgilendirmesi gerekir. Çünkü tıp alanında bu kadar çok faz 3 çalışmasının aynı sonucu göstermesi çok nadir rastlanan bir durumdur.”

Mevcut seçenekleri en iyi nasıl kullanabiliriz?

Miyelom tedavisinde yaşın tek başına bir kriter olmadığını ve komorbiteye de bakmak gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Mohty, sözlerini şöyle noktaladı: “Bence bundan önce kişinin tıbbi hikayesi, sosyal aile ortamı gibi pek çok faktörün göz önüne alınması gerekir. Sürekli tedavisine gelen hastalar olduğu gibi hastaneye gelemeyen hastalarda var. Hastanın yakın gözlem altında olması çok önemlidir.

Oral ilaçlar kullanırken mutlaka çok dikkatli olmak gerekir. Bu ilaçların müthiş olduğunu düşünüyoruz ama bu durum tehlikelide olabilir. İlaçların bir yan etkisi olabilir ve bir sonraki randevunuzda bir ay sonraya olabilir bu da şaşırtmacalı bir durum. Hasta hastaneye sık gelemediğinde erken aşamada fark edemeyebiliyorsunuz. Hastalar ilaç kullanımını aksatabiliyor veya tedaviye uyum göstermiyor. Bortezomib, çok esnek bir ilaç ve optimize edilebilir. Artık hastalarımızda Bortezomib’i subkütan olarak kullanabiliyoruz.

Subkütan kullanım valide edilmiştir ve dünyanın her yerinde onaylıdır. Uluslar arası randomize çalışmalara göre, toksisiteyi anlamlı oranda azaltıyor. Bortezomib’in optimize edilmesi çok kolay çünkü haftada iki doz kullanımdan bir doz kullanımına geçebilirsiniz. Bu da esnek bir tolerans geliştirmenizi sağlıyor ve hasta tedaviye adapte olabiliyor. Bu nedenle kolay kontrol edilebilir bir ilaçtır. Eğer dozu azaltırsanız daha uzun süre tedavi etmeniz gerekir ama halen hedefe ulaşabilirsiniz ve sonuçta aynı yere varmış olursunuz.”

40. Ulusal Hematoloji Kongresi’nde Janssen tarafından düzenlenen “Multiple Miyelomda tedavi optimizasyonu nasıl sağlanır” Uydu Sempozyu’mda konuşan uzmanlar güncel tedavi seçeneklerini ve hastalık yönetimi ile ilgili yeni veriler ışığında en etkili tedavi yöntemlerini tartıştılar. Kullanıma giren yeni ajanlar ve optimal tedavi seçeneklerinin kapsamlı olarak ele alındığı oturumun moderatörlüğünü Memorial Şişli Hastanesi Hematoloji Bölüm Başkanı Prof. Dr. Orhan Sezer yaparken, Prof. Dr. Mohamad Mohty, ilk oturumda Multiple Miyelomda değişen tedavi paradigması ve kullanıma giren yeni ajanların tedavi planlarına etkisini ele aldı. Oturumun ikinci bölümünde konuşan Prof. Dr. Meral Beksaç, ise özellikle transplantasyona uygun olmayan hastalar için öne çıkan tedavi seçeneklerini ele aldı.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör