Multidisipliner yaklaşım meme kanseri tedavisinde başarıyı arttırıyor

3K Paylaşım

Prof. Dr. Mandel, 35. San Antonio Meme Kanseri Konferansları’nı değerlendirdi!
Her yıl ABD’de düzenli olarak yapılan San Antonio Meme Kanseri Konferansları dünyada en önemli meme kanseri çalışmalarının ele alındığı çok önemli bir toplantılardır. Bu yıl 35.’si Aralık ayında yapılan konferansta yine önemli tartışmalar yaşandı. Bu konferansların ardından 19-20 Ocak tarihleri arasında İstanbul’da düzenlenen Meme Kanserinde Yeni Yaklaşımlar Eğitim Toplantısı’nda öne çıkan gelişmeler ayrıca ele alındı. Toplantının ardından Medikal Akademi’nin sorularını yanıtlayan düzenleme komitesi başkanı ve Amerikan Hastanesi Medikal Onkoloji Bölüm Başkanı Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, meme kanserinde yaşanan güncel gelişmeleri tüm boyutlarıyla okurlarımız için analiz etti.

Son yıllarda meme kanseri tanı ve tedavisinde gerek yaklaşım stratejisi açısından gerekse kullanıma giren yeni ajanlar sayesinde önemli gelişmeler sağlandığını söyleyen Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, doğru stratejilerin izlenmesi durumunda meme kanseri ile mücadelede önemli mevzilerin kazanılabileceğini belirtti.

Meme kanserinde erken teşhis için özel tanı protokolleri var mı?
Prof. Dr. Mandel: Meme kanseri erken evrede yakalandığı zaman şifa şansı yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle, erken tanı için çeşitli tarama programları oluşturulmuştur. Puberteden itibaren ayda bir kendi kendine meme muayenesi yapmak, 20 yaşından sonra da konusunda deneyimli bir hekim tarafından yıllık kontroller yaptırmak önerilse de, bunun erken tanıya katkısı sınırlıdır. Yapılan araştırmalarda 50 yaşından sonra yıllık mamografi ile taramalar, meme kanserine bağlı mortaliteyi %30-40 kadar azaltmaktadır. Meme kanseri görülme sıklığı eskiden 50 yaş üzeri iken, artık daha genç kadınlarda görülmeğe başlanmıştır. Bu nedenle, meme kanserinin erken tanısı için 40 yaşından itibaren yılda bir mamografi ve ultrasonografi çekilmesi önerilmektedir. Ailevi kanser riski taşıyanlarda (BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlu), memenin magnetik rezonans ile görüntülemesi de önerilmektedir. Bu farklı 3 yöntemin birlikte kullanılması erken tanı oranını arttırmaktadır. Annesinde meme kanseri olanlar için ve genetik yatkınlık saptananlar için ilk görüntülemelerin, ailedeki en genç meme kanserlinin hastalandığı yaştan,10 yıl öncesinde yapılması önerilmektedir. Hodgkin lenfoma geçiren hanımlarda 25 yaşında ilk mamografi kontrolü yapmaları uygun görülmektedir.

Tedavi yönteminin seçiminde nelere dikkat edilmeli?
Prof. Dr. Mandel: Meme kanserinin tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormon tedavisi ve biyolojik tedaviler kullanılmaktadır. Tedavi yöntemi, tümörün yaygınlığına ve özelliklerine göre belirlenir. Erken evre hastalıkta, cerrahiden sonra, gerekli olduğuna karar verilirse, önce kemoterapi tamamlanır ve hormonlara duyarlı bir tümör ise, antiöstrojen tedavi başlanır. Kemoterapinin ardından uygun hastalarda radyoterapi ile devam edilir. HER2 onkogen ekspreseeden tümörlerin tedavisinde, hem erken evrede hem de metastatik hastalıkta anti-HER2 tedavilere yer verilmektedir. Hastanın yaşı, vücut fonksiyonları (kalp, karaciğer, böbrek fonksiyonları gibi), semptomların varlığı, performans statüsü seçilecek tedavi yöntemini etkilemektedir.

Tedavide genetik faktörlerin önemi ve genetik testlerin kullanım kriterleri nedir?
Prof. Dr. Mandel: Her2 onkogen ekspresyonun artmış olması, meme kanseri için kötü prognozu anlatmaktadır. Hastaların %20-25 kadarında artmış ekspresyon vardır. Bu nedenle, artık HER2 onkogen amplifikasyonu saptanıp, anti HER2 tedavi uygulanan hastalarda, prognoz diğer tümör tiplerine göre daha iyidir. Hormon reseptör pozitif, aksilla negatif olan bazı hastalarda tedavi kararını verirken gen profillerine bakılması yönlendirirci olmaktadır. Bu testler hem hastalığın tekrarlama riskini göstermekte ve hem de tedavi seçimi için hekimlere yol gösterici olmaktadır. MamaPrint testi, reseptör durumuna bakılmaksızın aksilla negatif hastalıkta prognozu gösterir; iyi ve kötü prognozlu 2 grup tanımlar. Taze dokuda çalışılması daha uygundur; yeni çalışmalarda paraffin bloklarda da çalışmalar yapılmaktadır. OncotypeDX testi ise, aksilla negatif ve hormone reseptör pozitif hastalarda parafin blokta çalışılmakta, hastaları iyi, orta ve yüksek riskli 3 gruba ayırmaktadır. Son yıllarda, aksilla pozitif hastalarda da kullanılabilecek bir test olduğu gösterilmiştir. İyi risk grubunda olanların sitotksik tedaviden yarar görmeyeceği, oysa yüksek riskli grubun tedavisine kemoterapi ile başlanması gerektiğini göstermektedir.

Erken evre meme kanserinde tedavi yaklaşımı ne olmalı?
Prof. Dr. Mandel: Erken evre meme kanserinde amaç tam şifadır ve primer tümörü ortadan kaldırmak ve sonra da mikrometastatik hastalığa karşı tedaviyi sürdürmektir. Erken evre meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Eğer tümör meme içinde dağınık odaklarda değilse meme koruyucu cerrahi ve aksilla için sentinel lenf nod biyopsisi yapılır. Sentinel lenf nodunda metastaz varsa aksillar küraj uygulanır. Son çalışmalarda aksillada ‘’mikrometastaz’’ bulunursa küraj yapılmasına gerek kalmadığını, bu bölgenin radyoterapi ile kontrol altına alınabileceğini göstermektedir.

kanser nil molinas mandel Ameliyat sonrasında, hastaların çoğuna, hastalığın tekrarlamasını engellemek veya geciktirmek, mikrometastazları ortadan kaldırmak için bir tedavi önerilir. Buna adjuvan tedavi denir. Adjuvan tedavide 3 tür ilaç yöntem kullanılır. Bunlar, kemoterapi, hormon tedavisi ve biyolojik tedavidir. Parsiyel mastektomi yapılan hastalarda ve aksilla pozitif olanlarda cerrahiden sonra radyoterapi önerilmektedir. Mastektomi yapılan hastalarda da tümör >5cm is eve koltuk altı lenf bezleri tutuluysa radyoterapi önermekteyiz. Medikal tedaviyi belirleyen faktörler arasında, hastalığın evresi başta olmak üzere, hastanın yaşı, menopoz durumu, performans durumu ve tümöre bağlı özelliklerdir. Tümörle ilişkili özellikler arasında tümörün çapı, aksillanın durumu, tümörün gradı ve lenfovasküler invazyon varlığı, Ki67 gibi proliferasyonu gösteren parametrelerin oranı, hormon reseptörleri ve HER2 onkogen ekspresyonunun varlığıdır.

Bazı hastalarda tedavi kararını vermek çok rahat olmakla beraber bazı gri alanlar, yani kararsız kaldığımız durumlar olmaktadır. O zaman Onkotype-DX veya MammaPrint gen profil testleriyle yapılan risk skorlamasına başvurmaktayız. Bu yöntemle hastalar düşük, (OncotypeDX ile orta) ve yüksek risk gruplarına ayrılmakta ve düşük risktekilere kemoterapi önerilmemektedir. Yüksek risk grubundaki hastalar için kemoterapi endikasyonu vardır. Hastaları %30 kadarı da orta risk grubundadır; bu durumda diğer klinik özelliklere göre karar vermek gerekir.

İleri evre meme kanserinde yeni tedaviler var mı ve başarı oranı nedir?
Prof. Dr. Mandel: İleri evre meme kanserlerinde amaç çoğu kez semptom kontrolu, daha uzun ve daha konforlu yaşatmaktır. Bu nedenle yaşam kalitesini yükseltecek tedaviler gerekir. Bunun için akut toksisitelere dikkat etmek gerekir ve palyatif bakıma çok önem verilir. Genellikle hormone reseptör taşıyanlara anti östrojen tedavi, HER2 onkogen eksprese edenlere de anti HER2 tedaviler uygulanır. Kemoterapi için ardışık tek ilaçlar tercih edilir. İlk olarak HER2’yi hedefleyen tedaviler, monoclonal antikor olup, kardiyotoksisitesi vardır. Bu nedenle kullanım süresince kardiyak-izlem gereklidir.

Kombine tedaviler hangi durumlarda kullanılmalı?
Prof. Dr. Mandel: Lokal ileri meme kanserinde, tümörün patolojik özellikleri dikkate alınarak, tedaviye kemoterapi ile başlanır. Burada amaç hem tedavinin etkinliğini daha erken saptamak, hem de mikrometastazlara karşı erken harekete geçmektir. Kemoterapiye duyarlı olan hastalarda, daha sonra cerrahi ve radyoterapi uygulanır. Tümör iyi cevap verince, meme koruyucu cerrahi yapma şansı artar. Neoadjuvan ya da primer kemoterapi dediğimiz bu yöntemde, tedaviye dirençli hastalarda başarısız olma riski de vardır. Uygun bir planlamada bu risk düşüktür.

Tedavide multi-disipliner yaklaşımın avantajları nedir, başarıyı ne kadar etkiliyor?
Prof. Dr. Mandel: Meme kanseri tedavisinde farklı uzmanlık dallarından hekimlerin birlikte çalışması çok önemlidir. Bu şekilde, ameliyat ve radyoterapi gibi lokal tedavi yöntemlerinin birlikte planlanması ve sistemik tedavi konusunda da uygun seçimlerin yapılması sağlanır. Bu şekilde, hem meme koruyucu yaklaşımlar mümkün olur, hem de hastalıksız sağkalım uzar. Tedavi planlamada farklı uzmanlık dalındaki hekimlerin birlikte hareket etmesi ve birbirlerinden haberdar olması, hasta ve ailesi için önemli bir güvence oluşturmaktadır.

Bu ekipte şüphesiz en önemli rollerden biri, patolojiye düşmektedir. Patologun verdiği rapor üzerine tedavi programları belirlenmektedir. Meme kanseri tedavisindeki ekip içinde, tanı ve takiplerde radyologlar da yer alır. Bunun yanında psikolog ve gerekirse psikiatri uzmanlarına, diyet uzmanlarına ve genetik danışmanlara da gereksinim vardır.

Tedavi görenlerde en sık karşılaşılan sorunlar nelerdir?
Prof. Dr. Mandel: Tedavi sırasında uygulanan ilaçların farklı yan etkileriyle karşılaşırız. Özellikle kullanılan ilaçlara bağlı olarak, tedavi sırasında bulantı, kusma, halsizlik iştahsızlık, saç dökülmesi, sindirim sistemi şikayetleri (bazen diare bazen kabızlık), kemik iliği baskılanması ve buna bağlı infeksiyonlar ve kansızlık gelişebilir. Tamoksifen kullananlarda endometriyum kanseri ve venöz tromboembolizm riski artmaktadır. Aromataz inhibitörlerine bağlı osteoporoz ve hiperkolesterolemi düzeylerinde artış olabilir. Bunların uygun zaman aralıklarında takibi ve hastaların uyarılması gereklidir. Bazı ilaçlar (antrasiklin ve trastuzumab gibi) kardiyotoksiktir. Bu ilaçları kullanan hastalarda ekokardiyografi ile ejeksiyon fraksiyonu takibi yapılmaktadır.

İlaçlara bağlı geç yan etkiler arasında fertilite bozuklukları, ikincil kanserlerin ortaya çıkma riski vardır. Yeni ilaçlarla 2.kanser riski çok azalmış olmakla beraber, gene de takip etmek gereklidir. Meme kanseri 35 yaş altında nadir görülmekte olan bir hastalık iken, artık gençlerde de sıkça karşımıza gelmektedir. Genç ve ileride çocuk sahibi olmak isteyen hanımlara, kemoterapiye başlamadan önce bekarsa ovum, evliyse de embriyo dondurarak fertilite prezevasyonu yapmak uygundur.

Başarılı tedavilerin ardından diğer hastalıklar için ek takip gerekir mi?
Prof. Dr. Mandel: Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapisi tamamlanan hastaların ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca 6 ayda bir kontrole gelmeleri önerilir. Daha sonra yılda bir mamografi, kan tahlilleri ve jinekolojik muayenelerle birlikte takipleri önerilmektedir. Ayrıca olağan dışı bir yakınması olanları davet edip, gerekli incelemeler yapılmaktadır. Burada, hem karşı memede çıkabilecek yeni bir kanseri erkenden ortaya çıkartmak, hem de diğer metastazları varsa onları tanımak amaçlanmaktadır. Böylece özellikle yeni bir meme ve/veya over kanserini atlama riski azalmış olur.

Meme kanseri tedavisinde yaşam kalitesinin korunması için neler yapılabilir?
Prof. Dr. Mandel: Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Tedavi sırasında, yan etkilerle ilgili bilinçlendirilmeleri ve olabilecek tüm yan etkilere karşı önlem almaları sağlanmalıdır. Gerek tedavi sırasında, gerekse sonraki yaşam süresince sağlıklı beslenme, yoga ve spor yapma konusunda hastaların uyarılması gereklidir. Beslenmede hastalar, özellikle obeziteden kaçınacak şekilde, sebze ve meyve ağırlıklı beslenmeye yönlendirilmelidir. Mevsiminde taze sevze ve meyve tüketmek, daha az karbonhidrat almak ve daha çok bitkisel yağlardan faydalanmak önemlidir. Dış görünüş her zaman çok önemlidir ve saç dökülmesi bazı tedavilerde kaçınılmazdır. Özellikle mastektomi, vücut görüntüsünü bozarak ve organ kaybına yol açarak hastaları olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür girişimlerde onkoplastik cerrahi yöntemlerinden yararlanmaları sağlanmalıdır. Primer cerrahının da önerilerini alarak, meme rekontrüksiyonunun planlanmasına yardımcı olmak gerekir.