Kronik venöz yetmezlik (KVY) tanı ve tedavisi
Alt ekstremite venleri: Üç seviyede bulunurlar: Yüzeyel venler: subkutan doku içinde yer alırlar, cilt mikrosirkülasyonunu drene eder. Derin venler: derin fasiyanın altında, kasların derininde uzanır, arterlere eşlik eder, kasları ve müsküler venöz sinüsleri drene eder. Perforan venler: derin fasiyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemleri birbirine bağlar. Venöz anatomi komplekstir ve kişiden kişiye farklılıklar gösterir. Bu nedenle cerrahi öncesi doppler ile venöz haritalama önemlidir. Venöz kan akımı, biküspid kapakçıkların yönlendirmesi ile, yüzeyel venlerden >> derin venlere doğru olur, ayak hariç, ayakta kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur.
Alt ekstremite venleri: Üç seviyede bulunurlar: Yüzeyel venler: subkutan doku içinde yer alırlar, cilt mikrosirkülasyonunu drene eder. Derin venler: derin fasiyanın altında, kasların derininde uzanır, arterlere eşlik eder, kasları ve müsküler venöz sinüsleri drene eder. Perforan venler: derin fasiyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemleri birbirine bağlar. Venöz anatomi komplekstir ve kişiden kişiye farklılıklar gösterir. Bu nedenle cerrahi öncesi doppler ile venöz haritalama önemlidir. Venöz kan akımı, biküspid kapakçıkların yönlendirmesi ile, yüzeyel venlerden >> derin venlere doğru olur, ayak hariç, ayakta kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur.Yüzeyel venler
Ayakta iki yüzeyel venöz sistem var; plantar ve dorsal venöz pleksuslar. Alt ekstremite büyük yüzeyel venlerinin kaynağı; arcus venosus dorsalis pedis (dorsal venöz ark). v. digitales dorsales pedis >> v. metatarsales dorsales. Arcus venosus dorsalis pedis iç yanından v. Saphena magna, dış yanından v. saphena parva başlar. Biküspit kapaklar, venöz kanın kalbe doğru tek yönlü akımını sağlar.
V.Saphena magna (VSM) (büyük safen veni)
Vücudun en uzun venidir. Medial malleolün hemen önünden geçip bacağın iç yanı boyunca yükselir, patellanın iç kenarının/femur iç kondilinin 2 parmak gerisinden uyluğa girer. Uyluk iç yanında yukarı ve öne doğru ilerleyerek, lig inguinalenin 2.5-4 cm distalinde, hiatus saphenustan geçerek fossa ovaliste v.femoralise dökülür. Femoral vene döküldüğü bölge (safenofemoral junction), pubik tüberkülün 3-4 cm inferior ve lateralidir. Sonlanmadan hemen önce uyluktan iki büyük dal alır: medial ve lateral aksesuar safen venleri. Özellikle lat aksesuar ven sık görülür ve uyluk lat ve ant.nu drene eder. Her iki aksesuar ven de safen kadarr büyük olabilir ve cerrahi diseksiyon sırasında VSM ile karışabilir. Superfisiyel sirkumfleks iliak ve süperfisiyel (inf) epigastric venler ve superfisyel external pudental ven de SFJ bölgesinde VSM’ye katılır. V. saphena magna dalları: v. saphena accessoria lateralis, v. saphena accessoria medialis, v. circumflexa ilium superficialis, v. epigastrica superficialis, v. pudenta externa. Venöz anatomi değişken, safen venin bu dalları görülmeyebilir veya farklı seyirler gösterebilirler.——–Normal VSM çapı 3.5-4.5 mm (1-7 mm) olabilir. Derin fasiya üzerinde uzanır, derin ve superficial fasia arasında bulunur. Duplex USG’de bu ‘Egyptian eye’ veya ‘safen gözü’ denilen çok karakteristik görüntüyü oluşturur. Bacak arkasındaki v.arcuata cruris post (Leonardo veni)’u drene eder (Leonardo veni iç malleol posteriorundan başlar, baldır posteromedial bölgesinde yukarı çıkıp dizin alt kısmında VSM’ye katılır). N.saphenus eşlik eder, özellikle baldır orta ve alt kısmında çok yakın seyrederler. VSM’da en az 6 kapak vardır, max 14-25 olabilir. %85, safenofemoral junctiondan 2-3 cm önce bir kapak vardır. Kapak sıklığı diz altında daha fazladır. Ayak bileğindeki posterior tibial perforatörlerin üstünde sadece iki grup perforatör ven bulunmuştur. Bu nedenle, SFJ’da ligasyonla beraber sınırlı bir stripping (diz veya dizüstü seviyede) yapılması, ayak bileğinden SFJ’ye yapılan komplet strippingden anatomik olarak daha doğrudur.
V.Saphena parva (VSP) (küçük safen veni)
Ayak dış yanından başlar, dış malleolün arkasından ve Aşil tendonu lateralinden bacağın dış yanından yukarıya doğru subkutan doku içinde seyreder, bacak 1/3 orta-üst kısmında derin fasiya içine girer, fossa popliteaya doğru ilerler. M.gastrocnemius’un iki başı arasından geçerek fossa poplitea proksimalinde v. popliteaya dökülür. %70 olguda safenopopliteal sonlanma yapar. Daha yukarda sonlanıp femoral vene dökülebilir. Uyluk posteromedialinde V.saphena magna’ya dökülebilir. %15 Giacomini veni (intersafenöz ven), uyluk arka alt kısmında VSP’yı VSM’ya bağlar. İki ven arasında diz seviyesinde daha küçük bağlantılar da vardır. N.suralis ve n.tibialis ile beraber seyredebilir (bu ilişki ven variköz olduğunda oluşan ağrıyı açıklayabilir). Normal çapı 3 mm.dir. Valvül sayısı 4-13 arasında değişebilir, ort 7-10’dur
Derin venler
Arterlere ve dallarına eşlik ederler, çok sayıda valvül içerirler. Alt ekst.nin temel derin veni (superfisiyel) femoral vendir, popliteal venin diz üstündeki devamıdır. Rete venosum plantares >> v.digitales plantares >> v.metatarsales plantares >> arcus venosus plantares >> v.plantares med/lat >> v.tibiales ant/post. V.tibiales post, m.soleus içindeki venöz pleksus ve sinüzoidleri drene eder ve popliteal vene drene olur. V.tibialis ant, Anterior kompartmanda yükselir, v.fibularisle (peroneal venler) birleşerek kısa tibioperoneal trunk’ı oluşturur. Tibioperoneal trunk, v.tibialis post ile birleşerek v.popliteayı oluşturur. Popliteal ven %75 olguda çifttir. Popliteal fossada popliteal ven arterin derinindedir, ancak yukarı çıktıkça femoral arterin üstünden atlayarak, arterin medialinden lateraline geçer. V.poplitea, hiatus adductorius’ta v. femoralis (superficialis) olarak uzanır. Yukarı çıktıkça arterin medialine geçer. Genelde 3-4 kapakçık içerir. Femoral venin, adduktor kanaldan profunda femoris venine kadar olan segmentine superfisiyel femoral ven denilmesine rağmen, bu derin ven sistemine aittir. Yeni nomenklatürde sadece Femoral ven olarak isimlendirilmiştir. V.femoralis, hiatus adductorius’ta v. Popliteanın devamı olarak başlar, lig.inguinalenin derininde v.iliaca ext. olarak sonlanır. 4-5 kapakçık içerir. Trigonum femoralenin tabanında arterin medialinde yer alır. %25 çift olabilir, safenofemoral bileşkede common femoral vene dökülür. Derin venlerdeki kapakçıklar distalde daha fazladır. Ayak derin venleri, posterior ve anterior tibial ve peroneal venlerde 2 cm aralıklarla kapakçıklar bulunur. Popliteal vende 1-2, superfisiyel femoral vende 3 -4 kapakçık bulunur. Common femoral vende genelde 1 kapakçık bulunur. Common iliak ve cava venlerinde kapak yoktur.
Venöz sinüsler
Baldır kasları içinde yerleşmiş, ince duvarlı, geniş venöz bağlantılardır. Büyük hacimlerde venöz kan içerebilirler. Hareket ile kontrakte olurlar ve baldır kas pompası veya periferik kalp olarak adlandırılırlar. Soleus kasında 1-18 venöz sinüs bulunur. Yüzeyel venlerden dolarlar ve posterior tibial ve peroneal venlere drene olurlar.
Perforan venler
Yüzeyel venlerden orijin alır, derin fasiyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine bağlar. Avrupa literatüründe komünikan venler kullanılır, ancak yeni nomenklatürde perforan venler fasiayı delip geçen venler için, kommünikan venler aynı fasial düzlemde venleri birleştiren venler için kullanılır. Her bacakta ort 64-155 perforan ven var. İnce duvarlı, 1-2 mm çapında, 1-3 kapakçık içeriyor, <1 mm olanlar kapaksız. Kas kontraksiyonu ile oluşan yüksek venöz basıncın yzeyel venlere yansımasını kapaklar ile engelliyorlar. Kapaksız olanların kompetansları, kasa doğru izledikleri oblik seyirden kaynaklanıyor.
2 tip perforan ven vardır
Direk; yüzeyel ve derin venleri kesintisiz bağlıyor. İndirek; yüzeyel ve derin sistemi müsküler venöz kanallar aracılığıyla (baldır kası venöz sinüslerine) bağlıyor. Ayakta yaklaşık 9 perforatör ven vardır, bunlardaki kapakçıklar derinden yüzeyele doğru kan akımına izin verir, yüzeyel sistemde bir tıkanıklık olursa da, yüzeyelden derine doğru akımı sağlarlar, iki yönlü çalışabilirler (Lejar plexusu) . Bu nedenle ayak venlerine skleroterapi yapılması, derin ven trombozuna yol açabilir. Ayak bileği medial ve lateralindeki perforatörlere Kuster ve May denir.
Medial baldır perforatörleri klinik olarak en önemli olanlardır. Cockett perforatörleri (major medial perforan venler) : Leonardo venini, post. tibial vene bağlar. Cockett I; en alt seviyedekidir, ayak bileği iç yüzünde retromalleolar olarak yer alır. Cockett II; medial malleol 7-9 cm proksimalinde, tibia iç kenarından 2-4 cm uzaklıkta bulunur. Cockett III; medial malleol 10-12 cm proksimalinde bulunur.
Paratibial perforatörler; medial malleolden 18-22 cm yukardadır (önceden 24 cm perforatörleri deniyordu).VSM yi post tibial derin venlere bağlar. Boyd perforatörü; dizin hemen altında, tibianın 1-2 cm medialinde bulunur. VSM’yi tibioperoneal veya popliteal vene bağlar.
Bacak lateral perforatörleri: peroneal perforatörler: bacak posterolateralde VSP’yı peroneal venlere bağlar (dış malleol 5-7 cm yukarısında bassi perforatörü ve 12-14 cm yukarısında 12 cm perforatörü). Kas perforatörleri; soleus ve gastrocnemius perforatörleri. Dodd’s ve Hunterian perforatörleri; uyluk iç yüzeyinde bulunurlar, dizin hemen üstündekine Dodd, uyluk ortasında olana Hunterian perforatörleri denir, VSM’yi popliteal veya femoral vene bağlar.
Klinik önemi olan perforan venler
İsim Lokasyon
Submalleoler : Medial, retromalleolar
Cockett’s : Medial malleolün 7,12 ve 18 cm yukarısı
Boyd’s : Diz ekleminin 10 cm altında, medialde
Lateral bacak : Lateral, değişken
Baldır ortası (soleus ve gastrocnemius) : Posteriorda, calcaneusun 5 ve 12 cm yukarısı
Dodd’s : Uyluk alt kısmı
Hunterian : Uyluk orta-iç kısmı
Venöz sistem içindeki en zayıf halkayı ven kapakçıkları oluşturduğu için, normal ve hastalıklı kaapakların patofizyolojisini anlamak çok önemlidir. Variköz venlerde, normal venlere göre kapak sayısının daha az olduğu bulunmuştur. Kapak yerleşimi değişkendir ve venin uzunluğu, hastanın uzunluğu, yaş veya cinsiyet gibi faktörlerden bağımsızdır.
Kronik venöz yetmezlik kliniği
Derin, yüzeyel veya perforan venlerde yetmezlik sonucu venöz reflüye bağlı venöz basınç artar (venöz hipertansiyon). Bulguların nedeni süregelen venöz hipertansiyonun yol açtığı kronik inflamasyondur. Lökosit birikimi, ekstrasellüler matrix protein birikimi ve kollajen birikimi ile semptom ve bulgular oluşur. Çok farklı semptom ve bulgular var. Hepsi venöz hipertansiyonla ilgilidir. Ana neden kapak yetmezliği sonucu reflu olmasıdır. Diğer nedenleri; venöz obstrüksiyon, kas pompa yetmezliği (obezite, hareketsizlik).
Risk faktörleri: Aile öyküsü, yaş, kadın cinsiyet, obezite (özellikle kadında), gebelik, uzun süre ayakta durmak, daha uzun boy.
Semptomlar: Ağrı, bacakların ağırlaşması, şişme hissi, kramplar, kaşıntı, karıncalanma, huzursuz bacaklar.
Bulgular: Ödem, ciltte koyulaşma (kırmızımsı veya kahverengi), variköz venler, bacak derisinde pullanma, bacaklarda sert ve kalın bir deri yapısının ortaya çıkması (staz dermatiti), özellikle ayak bileği iç yüzünde staz ülseri.
Fizyopatoloji: Venöz basınç yükselmesi > kapiller geçirgenlikte artış > ekstravasküler alanda sıvı ve makromolekül birikimi > eritrosit ekstravazasyonu > ciltte hemosiderin birikimi > ödem, hiperpigmentasyon, cilt altı fibrozisi (lipodermatosklerozis) ve ülser gelişir.
Terminoloji: Telenjektazi; çapı 1mm’den küçük genişlemiş, intradermal venül. Retiküler ven; çapı 1- 3 mm arasında, intradermal, küçük ve kıvrımlı, kalıcı genişlemiş ven. Variköz ven; çapları 3 ve 3 mm üstünde geniş, kıvrımlı ven genişlemeleri.
CEAP sınıflaması: Etkilenen bacakta klinik bulgular C0’dan C6’ya kadar 7 sınıfta kategorize edilir. Kronik venöz hastalık C0’dan C6’ya kadar tüm bulgu ve semptom yelpazesini içerir. “Kronik venöz yetmezlik” terimi ise daha ciddi hastalık için kullanılır; yani klas C4-C6. Klinik sınıflama: C0; venöz hastalık belirtisi yok. C1; telenjektazi/retiküler venler. C2; variköz venler. C3; ödem. C4; deri değişiklikleri. 4A; pigmentasyon, venöz egzema. 4B; lipodermatoskleroz, beyaz atrofi. C5; iyileşmiş ülser. C6; aktif ülser, asemptomatik (A), semptomatik (S). Etyolojik sınıflama: Ec; konjenital. Ep; primer (sebebi belirlenemeyen). Es; sekonder (post-trombotik, posttravmatik, vs). En; tanımlanabilir venöz etyoloji yok.
Anatomik sınıflama: As yüzeyel venler: telenjektazi, retiküler ven, diz üstü büyük safen ven, diz altı büyük safen ven, küçük safen ven, safen ven bölgeleri dışında. Ad derin venler: inferior vena kava, common iliak ven, internal iliak ven, eksternal iliak ven, pelvik venler (genital, large ligamen), common femoral ven, derin femoral ven, yüzeyel femoral ven, popliteal ven, bacak venleri (posterior tibial, anterior tibial, peroneal), muskuler venler (gastroknemius, soleus ve diğerleri). Ap perforan venler: uyluk, bacak. An venöz lokalizasyonu tesbit edilememiş.
Patofizyolojik sınıflama: Pr; reflü. Po; obstrüksiyon. Pr,o; her ikisi. Pn; venöz patofizyoloji tespit edilememiş.
Öneriler: Statik bir sınıflama değil, tarih mutlaka kaydedilmeli. C tek başına kullanılmamalıdır, önceki sınıflamada (porter sınıflaması) sadece klinik görünüm kullanılıyordu.
Tanı: Doppler ultrasonografi, venografi, piletismografi, bilgisayarlı tomografi – venografi, manyetik rezonans – venografi.
Atrophie blanche (beyaz atrofi): Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokaize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazen hiperpigmentasyon. Sıklıkla çok ağrılı ve yavaş iyileşir. Kompresyon tedavisi verilir. Aspirin, dipiridamol, pentoksifilin verilebilir.
Lipodermatoskleroz (staz endurasyonu): Fibrotik kalınlaşma, sıklıkla ağrılı, hassas, bilek üstünde daralma görülür. Kompresyon tedavisi verilir.
Venöz ülser: Yerleşimi; sıklıkla bacağın alt 1/3′ü, genelde medial tarafta. Ancak lateralde, daha yukarıda, ayakta, ya da alt bacakta oldukça yaygın olabilir.
Kronik venöz yetmezlik tedavisi
Hasta eğitimi, elastik kompresyon, medikal tedavi, skleroterapi, termokoagülasyon, endoluminal veya cerrahi tedavi verilebilir.
Hasta eğitimi: Basit yaşam tarzı değişiklikleri, sık egzersiz yapmak, bacak ve ayak elevasyonu, uzun süre hareketsiz kalmamak, aşırı kilodan kaçınmak.
Elastik kompresyon: Kompresyon bandajları basınçları: Hafif; < 20 mmHg. Orta; 20-40 mmHg. Yüksek; 40-60 mmHg. Çok yüksek; >60 mmHg.
Fizyopatolojik değişiklikler: Venöz hipertansiyon > kapiller basınç artışı > kapiller yatakta lökosit tutulması ve aktivasyonu > proteolitik enzim ve serbest oksijen radikali salınması > kapiller permeabilite artışı > ödem (nörojenik uyarı sebebiyle ağrı) > plazma proteinleri ve fibrinojenin intersitisyuma geçişi > fibrin birikimi > dokulara azalmış oksijen difüzyonu > lipodermatosiderozis > varis ülseri gelişir.
Venoaktif ilaçların etkileri: Antiödem etki, antioksidan etki, venöz tonusta artış sağlar. KVY oluşumundaki fizyopatolojik mekanizmalar üzerine etkiler; lökosit adezyonu ve migrasyonu azalır, inflamasyonda salınan mediatörler ve pg sentezi azalır, fibrinolizis üzerine olumlu etkiler. Mevcut hastalığı düzeltmezler. semptomatik iyileşme sağlarlar; ödem, ağrı, yorgunluk hissi, kas krampları.
Venoaktif ilaçlar:
A-Sentetik ilaçlar: 1-Kalsiyum dobesilat; antioksidan, antiagregan etkili, kapiller permeabiliteyi azaltır, lenfatik drenajı artırır, kan viskozitesini azaltır. 2-Benzarone ve naftazone; hepatit, ülkemizde yok.
B-Doğal preparatlar: 1-Benzopiron grubu ilaçlar; alfa benzopironlar (coumarin, esculetin), gama benzopironlar (mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu, hesperidin + diosmin, okserutin, rutosidler). 2-Saponin grubu ilaçlar; escin, ruscus ekstreleri, ginko biloba, centella asiatica.
Hesperidin + Diosmin (MPFF; mikronize pürifiye flavanoid fraksiyonu): Flavonoid ilaç grubundandır. Ven duvarında noradrenalinin vazokonstruktor etkisinin arttırılması sonucu venöz tonusu arttırır, venöz dönüş artar, staz azalır. Lenfatik drenajı arttırır, kapiller permeabiliteyi azaltır, lökosit adhezyonunu azaltır. Mikrosirkülasyonu, inflamatuar mediatörlere karşı korur. Daflon 500mg, Vendios 600mg 1*2 ya da 2*1 olarak kullanılabilir.
Okserutin: Flavonoid ilaç grubundandır. Kapiller permeabiliteyi azaltır, eritrosit aggregasyonunda azalma yapar, lökosit adhezyonunu inhibe eder, endotel hasarını önler, anti-oksidan etkilidir. Venoruton 500mg 2*1.
Kalsiyum dobesilat: Venöz tonusu arttırarak venöz hipertansiyonu azaltır. Antioksidan, kapiller permeabiliteyi azaltır. Lenfatik drenajı artırır. Trombosit aggregasyonun inhibe eder. Kan viskozitesini azaltır. Doxium 500mg 2*1.
Tedavi önerileri
Venöz ülser medikal tedavisi: Ekstremite elevasyonu, elastik kompresyon tedavisi, aralıklı pnömotik kompresyon uygulaması, venoaktif ilaçlar (hesperidin + diosmin, Ca dobesilat), antibiyotik, çinko verilebilir. Prostaglandin; lökosit aktivasyonu ve trombosit agregasyonunu azaltır, vazodilatasyon artar. Pentoksifillin; nötrofil aktivasyonunu azaltır. Açık yara örtüleri (hidrokolloid). Kapalı yara örtüleri (unna bandajı); kalamin, gliserin, çinko, jelatin içeriyor. Rijid bandaj verilebilir. Lokal büyüme faktörleri verilebilir. Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin subjektif ve fonksiyonel semptomlarının (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir. Ayrıca cerrahi tedavi mümkün değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler.
Sonuç: Öncelikle venöz reflü ve venöz hipertansiyonun etyopatogenezine yönelik tedavi (cerrahi ve/veya kompresyon tedavisi) verilir. Venoaktif ilaçlar tüm kronik venöz yetmezliği olan hastalarda semptomların azaltılmasında faydalıdır.
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
Yüzeysel venöz yetmezliğin cerrahisi tedavisi
Periferik (Kol ve Bacak) damar tıkanıklıkları tanı ve tedavileri
Venöz sistem hastalıkları tanı ve tedavisi
Derin ven trombozu tanı ve tedavisi
Periferik arter hastalıkları tanı ve tedavisi
YORUMUNUZ VAR MI?
Tetkik Sonucu Açıklaması Bilateral alt ekstremite venöz Doppler US incelemede: Her iki ana femoral ven kalibrasyonu ve lümeni normaldir. Yüzeyel femoral ven ile derin femoral ven lümeni açık izlenmektedir. Femoral bölgede trombüs saptanmamıştır Derin venöz yapılarda kompresyon tam, augmentasyona cevap pozitiftir. Sağ CFV ve SFV’ de grade ||| derin venöz… Devamını oku »
Raporun yarısını göndermişim özür Bu da kalan gerisi…. Sol SFV’ de parsiyel grade IV derin venöz yetmezlikle uyumlu patolojik reflü akım izlenmektedir. SOL WSM çapı 3.1mm dir.Yetmezlik izlenmedi. Her iki tarafta popliteal ven çapı ve lümeni normal izlenmektedir. Beraberinde hemen distalinde tibalis anterior,tibialis posterior ve peroneal derin venlerde de venöz… Devamını oku »
Wsm çapı artmıştır (6mm) , valsalva manevrası ile üzün süreli reflü akım mevcut (evre. 3 ) Diye belirtilmiş rahatsılığımızın tanısı nedir ne yapalım bir yol gösterseniz Tşkler
Merhabalar benim sol ayağıma ultrason çekildi. Ve sonuçlar şunlar yazıyor: “SOL VSM ÇAPI 4,4 MM, DİZ ÜSTÜ 3,6 MM, ÖLÇÜLDÜ. SOL VSM DE DİZ DÜZEYİNDEN İTİBAREN DİSTALDE UZUN SÜRELİ DÜŞÜK AMPLİTÜDLÜ REFLÜ AKIM İZLENDİ. CRURİS ANTERİOR KESİMDE TARİFLENEN BÖLGEDE VSM İÖE DEVAMLILIK GÖSTEREN VENÖZ YAPI VE İÇERİNDE UZUN SÜRELİ REFLÜ… Devamını oku »