Koma ve bilinç bozuklukları acil müdahale ve tedavi

Acil serviste bilinç düzeyinin kapanması komaya göre daha sıktır. Her iki durum yaygın sistemik hastalıklardan yapısal MSS bozukluklarına kadar çeşitli hastalıklar tarafından oluşur. Bir çok hastada hem koma hem de bilincin kapanmasında yapısal lezyonlardan ziyade sistemik ya da metabolik hastalıklar temel oluşturur. Bilinç iki fonksiyonu birleştirir; uyanıklık, kavrama. Bu iki fonksiyon iki farklı nöroanatomik yerdedir; beyin sapında canlandırma ve beyin kabuğunda kavrama.

Beyin sapı

Ortabeyin: III. Kraniyal; pupil, göz hareketi.
Pons: IV, V, V. kraniyal; konjuge göz hereketi, kornea refleksi.
Medulla: IX, X. Kraniyal; faringeal-gag refleks, trakeal öksürük refleksi, solunum.

Ponsdaki küçük odaksal lezyonlar komaya sebeb olabilir ve mental durumu değiştirebilir, halbuki seçici psikolojik fonksiyonlar zarar görse bile beynin yarım yuvarındaki tek taraflı geniş lezyonlar bilinci küntleştirmez. Her iki beyin küresinin yapısal zarar görmesi ya da metabolik olarak bastırılması komaya sebeb olur.
ARAS: uyanık olma durumundan sorumlu nöroanatomik bir yapıdır. ARAS paramedian tegmental gri madde içinde ponsdaki ventriküler sistemin hemen önünde yer alır ve posterior hipotalamik retiküler formasyondan pontin tegmentumun alt 1/3 üne kadar uzanır.

Bilinç ve koma; tanımlar ve tanı kriterleri

Bilincin bulanıklaşması

Uyarıları hatırlama, cevap verme, açık düşünce ve algılama kapasitesinin bozulması ile karakterize bir bozukluktur.

Konfüzyon: dikkat, farkına varma, hafıza gibi yüksek serebral fonksiyonlardaki değişikliği ifade etmektedir.
Deliryum: hezeyan, dizorientasyon, geçici halüsinasyonlar, motor huzursuzluk ile olan bilinç bozukluğudur.
Stupor: bilinç olmasına rağmen çok azdır ya da spontan aktivite yoktur. Uyarı ile uyanıktır fakat uyandırıldığı zaman çok az motor ya da sözlü aktiviteye sahiptir. Obduntasyon: mental küntleşme ya da durgunluktur, uyanıklığı mevcuttur ancak alert değildir psikomotor retardasyon oluşur.

Bilinç kayıplarında tanısal yaklaşım/ayırıcı tanı

Mental durumun baskılanması ve komanın ayrımsal tanısı geniştir ve nedeni geniş bir aralıkta bulunabilir. Acil ünitesindeki en erken hedef, destekleyici bakımı sağlamak, geriye dönüşü olan ve hayatı tehdit eden olayları iyileştirici (geriye döndürücü) tedavi ve hızlı teşhis ve tanıyı belirlemek için metodlu yaklaşım kurmaktır.

Komanın etyolojisi

Diffuse beyin disfonksiyonu: Oksijen, glikoz düşüklüğünde ya da metabolik kofaktörlerden kaynaklanan nöronal hasar, normal BKA olan hipoxi, ciddi pulmoner hastalık, anemi. Azalmış BKA; postcardiac arrest, cardiogenic ve hypovolemic şok gibi. Hücresel toxinler; carbon monoxide, cyanide, hydrogen sulfide. Hipoglisemi, thiamine yetersizliği (Wernicke-Korsakoff syndrome).
Endogen SSS toxinleri: Hiperammonemia; hepatik koma, postureterosigmoidostomy, prune belly syndrome. Uremi, CO2 narkozu, hiperglisemi.
Exogen SSS toxinleri: Alkol; ethanol, isopropyl alcohol. Acid zehirlenmeleri;methanol, ethylene glycol, salicylates. Sedatif ve narkotikler, antikonvulzanlar, psikotropikler, isoniazid, ağır metaller.
Endokrin bozukluklar: Mixödem koması, tirotoxikosis, addison, cushing, feokromositoma.
SSS’nin iyonik anormalikleri: Hiponatremi, hipernatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hipomagnesemi, hipermagnesemi, hipofosfatemi, asidosis, alkalosis.
Çevresel bozuklular ve bozulmuş ısı regülasyonu: hipothermia, heat stroke, neuroleptic malignant syndrome, malignant hyperthermia.
İntracranial hypertension: hypertensive encephalopathy, pseudotumor cerebri.
SSS inflamasyonu ya da infiltrasyonu: meningitis, encephalitis, encephalopathy, cerebral vasculitis, subarachnoid hemorrhage, carcinoid meningitis, traumatic axonal shear injury.

SSS’nin fokal lezyonları

Supratentorial lezyonlar: 1-Hemoraji (travmatik and nontravmatik); intracerebral, epidural, subdural, pituitary apoplexy. 2-İnfarkt; thrombotic arterial occlusion, embolic arterial occlusion, venous occlusion. 3-Tümor. 4-Abseler.

Eğer ateş ya da SSS enfeksiyonları için diğer anlamlı kanıtlar

Kızarıklık, hipotansiyon, uyumlu hikaye, immun sistemin baskılanması varsa genelikle görüntüleme ya da BOS incelenmesi yapılarak antimikrobial ajanlar kesin tanı öncesinde uygulanmalıdır.

SSS kitle lezyonu, fokal nörolojik bulgusu ya da kanser ya da travma hikayesinde erken BT gerekmektedir. Benzer bir şekilde intrakranial kanamada, koma oluşmadan önce başağrısı şikayeti ya da ani başlayan komada da BT önerilmektedir. SSS nin toksik nedenleri sıklıkla sadece destekleyici bakım ister, fakat; CO, siklik antidepresanlar, metanol ve etilen glikol özel yönetim-bakım ister. Hikaye ya da fiziksel incelemede bu maddelerin anlamlı zehirleme kanıtları özelikle aranır. Metabolik/endokrin hastalıklardan kaynaklanan koma nedenleri glikoz hariç genelikle yaygın değildir. Eğer delirium benzeri bir durum ya da komadan önce garip davranışlar olursa ya da hastalar psikotropik ilaçlar alıyorsa hiponatremiden şüphelenmelidir. Psikojenik tepki göstermeme, büyük ölçüde nadir bir hastalıktır ve sadece uyumlu hikaye ile desteklenen tanı ve kapsamlı değerlendirmede komanın organik nedenlerini dışlandıktan sonra düşünülmelidir. Konversiyon bozukluğu psikojenik yanıtsızlığın nadir nedenleridir ve hastalarda önemli psikolojik ve davranışsal hikaye ile çok sıklıkla meydana gelen en genel nedendir.

Hızlı değerlendirme ve stabilizasyon

Bütün koma durumunda olan hastalar yüksek akımda oksijen almalı ve elbiseleri çıkartılmalıdır. Kan glikoz testinin erken kullanımı ya da intravenöz dextroz (25-50 gr) verilmesi gereklidir. Hatta fokal nörolojik bulguların varlığında, uzamış nöroglikopeniden sekelleri önlemek için verilmelidir.

Hikaye

Komaya yol açan nedenlerin araştırılması esastır. Arkadaşları, ailesi, iş arkadaşları ve prehospital personel ilk göründüğü alan ayrıntılı olarak (aşırı ısı ve patlamaya maruziyet) en son sağlıklı bulunduğu zaman sorgulanmalı. Şuur değişikliğinin başlangıcı ve progresyonu araştırılmalı.

Koma başlangıcı öncesindeki hastanın durumu altta yatan nedenler için bize ipucu verebilir; başağrısı var ya da yokken ani başlangıçlı bulantı, kusma > SSS hemorrajisini. Ancak saatler ve günler içinde şuur azalması HONKK, hiponatremi, enfeksiyon gibi diğer bozuklulara işaret eder. Deliryumla birlikte koma görülmesi; toksin alımı, hiponatremi, ensefalit, alkol ve sedatif ilaç yoksunluğunu düşündürür. Hastanın öyküsündeki diğer önemli bir noktada ilaç kullanımı, ateş, başağrısı ve buna benzer önceki epizodlardır.

Fizik muayene

Hedef global metabolik bir hastalıkla fokal yapısal SSS hastalığını ayırt etmektir. Hastanın hızlı stabilizasyonu sonrası vital bulguları ve ateşi ölçülmeli (35 dereceden küçük ölçümler için özel problar kullanılmalı). Travma belirtilerine dikkat edilmeli ve travma dışlanana kadar servikal immobilizasyona devam edilmelidir. Hasta tamamen soyulmalı, inspekte edilip palpe edilmelidir (cilt altı amfizem, kemikte krepitasyon vb). İlk muayene veya acil resüsitasyon sonrası detaylı nörolojik muayene yapılmalı. Ayrıntılı duyu ve motor muayene yapılmalı, özelikle göz bulguları: postür ve spontan hareketlerine dikkat edilmeli. Hastanın ilk geliş bulguları, lezyonları dökümente edilmeli.

Yardımcı test

Hastanın iyi bir şekilde değerlendirilmesi komanın metabolik yada yapısal olduğu hakkında bilgi verir ve uygun şekilde ileri tetkik yapılmasını sağlar. Hastanın hipoglisemisi düzeltilmeden veya intrakranial kanamalı hastada metabolik araştırma öncesi radyolojik tetkik yapılmamalıdır. Hastaya ampirik olarak dextroz verilmeden önce kan şekeri ölçülmeli. Hipoglisemisi kanıtlanan ve iv dextroz tedavisi ile koma hali gerileyen hastada ileri tanısal çalışma yapılmalıdır. Tüm komalı hastalarda kan şekeri bakılmalıdır ancak DM ve etanol intoksikasyonu olan hastalarda daha az değerlidir (kronik alkol kullanımı glikojen depolarını azaltıp komayı presipite eder). Serum elektrolit ve kan gazı çalışılmalıdır. Komalı hastada metabolik asidozun ayırıcı tanısı çok geniştir. Metabolik koma düşünülen hastada hipo-hipernatremi ve üremiye dikkat etmek lazım. İlk yapılan testler ile tanı konamayan hastalarda muhtemel metastaz şüphesi varlığında serum kalsiyum düzeyi bakılmalı. Şuur değişikliği gözlenen tüm hastalarda pulse oximetri kullanılmalıdır,çünkü AKG dan daha hızlı bir şekilde hipoksemiyi tanımlar. Kan gazındaki ölçülen ve hesaplanan oksijen satürasyonundaki farklılk CO zehirlenmesine işaret eder. CO zehirlenmesini düşündüren öykü varlığında hem arteryel hemde venöz CoHb seviyesi ölçülmelidir.

Tam kan komalı hastalarda nadiren fayda sağlar: BK sayımı enfeksiyonun insensitif ve non spesifik bir belirtecidir. Düşük beyaz küre sayımı immunsupresyon ile birlikte fulminan enfeksiyona işaret eder ve acilen geniş spektrumlu antbiyotik tedavi gerektirir. Aşırı yüksek beyaz küre sayımı lösemik krizi akla getirir. Trombositopeni intrakranial kanama veya sepsise delil olabilir. Trombositopeni düzeltilene kadar LP iatrojenik SAK riskinden dolayı kontendikedir.

İdrarda keton olsun veya olmasın glikoz varlığı hiperglisemiyi akla getirir. DKA ve HONKK düşünülmelidir. İdrarda lökosit,nitrit ve bakteri varlığı ürosepsis düşündürür (yaşlılarda sık bir mental durum değişikliği nedenidir). Hipoglisemi ve alkol intox u gibi bariz koma nedenleri yokluğunda idrar ve kan toksikoloji testleri yapılmalıdır. Toksikolji testi yüksek ihtimalle fokal bir neden düşünülen bir hastada nadiren fayda sağlar. İntrakranial bir koma nedeni düşünülüyorsa beyin BT çekilmelidir. İlk değerlendirilmede metabolik bir koma nedeni varsa beyin BT gerekli değildir. Ancak güçlü bir metabolik neden şüphesi yokluğunda veya nörolojik muayene fokal bir nedeni göstermiyorsa labaratuarı beklemeden BT çekilmelidir. Kontrastsız beyin BT tercih edilir,çünkü kanama ve kitle lezyonlarını gösterir. Sonrasında endike ise kontrastlı BT çekilebilir. Yapısal beyin lezyonu düşünülüyor ise MR CT ye tercih edilir. Nörolojik muayene muhtemel beyin sapı lezyonunu düşündürüyor ise MR çekilmelidir. EEG komada nadiren kullanılmaktadır. EEG ile non konvulsif status epileptikus tanısı konulabilir. Yoğun bakım ünitelerinde koma nedenlerinin % 8 nin nedeni ile olarak rapor edilmiştir. Barbitürat koması ve hipotermi EEG cevabını belirgin olarak baskılar o nedenle sessiz EEG beyin ölümü tanısı koydurmamalıdır.

Ampirik yönetim

Glikoz ve naloxan ile başlangıç tedavisinden önce seçilmiş vakalarda ilave tedaviler değerlendirilmelidir. Wernicke ensefalopatisi nadir olmasına rağmen ampirik olarak 100 mg tiamin gerekebilir. Flumazenil; BZ’lerin santral bir antagonistidir. BZ resptörlerine bağlanır ve kompetetif olarak inhibitör GABA sinapslarının BZ aktivasyonunu bloke eder. Sebebi belli olmayan komalı hastalarda flumazenilin ampirik kullanımı kontrendikedir, çünkü; ilaç maliyetlidir ve kronik BZ kullanıcılarında hecme riskini arttırır. Kan kültürü menenjitli hastaların % 80 ninde (+) çıkmaktadır. Kan kültürü alımı sonrası kan beyin bariyerini geçen 3. jenerasyon SS ler gibi geniş spektrumlu ab ler verilmelidir. Beyinde kitle veya SAK ı olan hastada LP ye bağlı tonsiller herniasyon riskinin ne kadar olduğu bilinmemektedir. Menenjit eğer klinik olarak ihtimal dahilinde ise LP ve BT öncesi ab verilmelidir. Eğer potansiyel toksik maddenin overdozundan şüpheleniliyorsa ampirik tedavisi başlanmalıdır. Güçlü zehirlenme şüphesi olan tüm hsatalarda hava yolu korumaya alındıktan sonra NG tüpten 1 gr/kg aktif kömür verilmelidir. Alımdan 1 saatten sonra gastrik lavaj yapılması faydalı değildir ancak gastrik içerik içindeki ilaç parçaçıkları tanıda fayda sağlar. Acil servisde azalmış mental statülü hastanın kesin tanısı genellikle zordur. Kesin tanı konana kadar seri nörolojik muayene yapılmalıdır.

Taburculuk

Hipoglisemi ve eroin overdozu gibi geri döndürülebilir nedenli koma hastaları bilinç normale döndükten sonra belli bir süre takip edilerek taburcu edileblir. Ancak antidot tedavisi ile normal mental statü sağlanmış olsa dahi zehirlenmeye neden olan ilacın etki süresi metadon veya bazı OAD’ler gibi antidotun etki süresinden uzun olan zehirlenmelerde yatış gereklidir. Alkol veya diğer SSS depresanı alan hastalar acilde güvenle takip edilebilir ve ayıldıkları zaman taburcu edilebilirler. Tüm diğer koma sebebleriyle başvuran hastalar takip ve tedavi için yatırılmalıdır.

Enes Başak
https://www.facebook.com/groups/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör