Kist hidatik (akciğer kisti) belirtileri, tanı ve tedavisi

Ekinokokkoz: Echinococcus cinsi parazitlerin erişkin formlarının kesin konaklarda, metasestod formu olan larvalarının arakonaklarda oluşturduğu enfeksiyonlar. Arakonakta larva formunun neden olduğu enfeksiyona; hidatik kist hastalığı, hidatidoz, kistik ekinokokkoz, alveoler ekinokokkoz, polikistik ekinokokkoz denir. Tarım ve hayvancılığın yaygın olduğu, çevre sağlığı ve koruyucu hekimlik önlemlerinin yetersiz kaldığı tüm toplumlarda görülen önemli bir paraziter hastalıktır.

Kist hidatikte parazitolojik tanımlama

Echinococcus; cestode sınıfının, cyclophyllidea takımının, taeniidae familyasına ait bir parazittir. Metasestod (larva) formunun insanlarda akciğer kisti hastalığına neden olabilen 4 türü vardır. Echinococcus granulosus (kistik ekinokokkus), echinococcus multilocularis (alveolar ekinokokkus), echinococcus vogeli (polikistik ekinokokus), echinococus oligarthus (polikistik ekinokokus).
Morfolojisi: Boyu 3-6mm. Skoleks (baş); konakçı barsağına tutunma sağlar. 4 çekmen (vantuz) ve 30-36 çengel (rostelyum) vardır. Segmentler; 1-Genç segment. 2-Olgun segment; ovaryum ve testis. 3-Gebe segment; 200-800 yumurta, embriyon (onkosfer) taşır, 30-40µ büyüklüğündedir, kuru veya donmuş toprakta 2 hafta canlı kalır, kaynatılmaya 1 dk dayanabilirler.

Hidatik kistin yapıları (metasestod)

Çimlenme zarı; tomurcuklanma ile kız veziküllerin oluştuğu zardır. Veziküller içinde 10-60 adet protoskoleks bulunur. Perikist; parazitin kendi yapısı değildir, yaklaşık bir ay sonra, çevresinde organizma tarafından oluşturulan fibröz kapsüldür.

Kistin dış tabakası, 1 mm kalınlığında, beyaz renkli ve selektif geçirgen bir zardır, hem destekleyici hem de porotoskoleksler için koruyucudur. Kist sıvısı; renksiz, kokusuz, antijenik, steril, pH 7.2-7.4. Kız vezikül; hidatik kum. Protoskoleks; aseksüel çoğalmayla oluşurlar, enfektif yapılardır, kesin konakta erişkin parazite dönüşür, kistin parçalanması ile sekonder kist oluşmasına neden olabilir.

E. Multilokularis

Bağ doku içine gömülmüş çok sayıda kesecikten oluşan tümör benzeri bir yapıdır, içinde sıvı yerine yarı katı bir matriks vardır. Germinal tabaka içe ve dışa doğru uzar. Kan ve lenf yoluyla farklı odaklarda metastatik kist oluşur.

Kist hidatiğin bulaş yolları

1-Besin ve sularla; son konakların dışkılarıyla dış ortama saçılan yumurtanın besin ve sularla ağız yoluyla alınması ile. 2-Enfekte hayvanla yakın temas; yumurtalar enfekte köpekten başka bir köpeğin tüylerine, ayaklarına, dışkı koklama yoluyla burunlarına yapışabilir. 3-Sinekler; dışkıdan beslenen sinekler yumurtaları mekanik olarak taşıyıp su ve besinleri kirletebilir. 4-Solunum yolu; insanlar solunum yolu ile enfekte olabilmekte. 5-Plasenta yolu.—-Kedilerde, parazit olgunlaşmadan (normal olgun ve gebe halkalar gelişmeden) düşer, bu yüzden kediler kist hidatik açısından güvenlidir.

Yerleşim yerleri

Karaciğer %60-70, Akciğer %20-25, Kas %5, Kemik %3, Böbrek %2, kalp, dalak, pankreas %1. Tek organ tutulumu; %85-90. Tek kist görülme oranı; %70. Çocuklarda AC yerleşimi fazladır.

İnsanda en sık etkenler; E.granulosus (EG), E.multilokularis (EM). E.granulosus bütün dünyada yaygındır. E.multilokularis kuzey yarım kürede yaygındır. E.vogeli, orta ve güney Amerika’da yaygındır. E.oligarthus, çok nadir görülür. Ülkemizde EG yaygındır. İnsidansı 2-50/100000. EM ise en çok doğu anadolu ve karadeniz bölgesinde görülmektedir (tüm em vakalarının %68.5’i).

Akciğere ulaşma yolları

1-Sindirim sistemi yolu: A-Hematojen; KC kapillerlerine tutulamayanlar AC kapillerlerine yakalanır, Portokaval anastomozlar, VKİ dalları ve vena hemoroidalislerle direkt AC tutulur. B-Lenfatik; ince barsak lenfatiği >> duktus torasikus >> sağ kalp >> AC. 2-Transdiafragmatik.
3-Solunum yolu.

Lokalizasyonu

AC’de en sık sağda ve alt lobdadır. Sağ AC alt lobun diğer AC alanlarına göre kan akımının fazla olması. AC kist hidatikli olguların %20-40 da aynı zamanda KC tutulumu vardır.

Pulmoner hidatik kistlerde klinik

Çoğunlukla asemptomatiktir. Lokalizasyona ve büyüklüğüne bağlıdır. Belirti ve bulgular; kistin bası etkisi, rüptürü, enfekte olması, allerjik reaksiyonlara bağlı olarak değişir.

Kist hidatikte Klinik

1-Bası ile: öksürük, göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi.
2-Rüptür ile: Berrak sıvı veya soğan zarına benzer materyal ekspektorasyonu. Anaflaksi nadir ama ciddi komplikasyondur; bronkospazm, deride döküntü, ürtiker, ödem, taşikardi, aritmi. Enfeksiyon ve sekonder apseye ait bulgular; ateş, öksürük, balgam çıkarma. Plevral komplikasyonlara ait bulgular; hidropnömotoraks, ampiyem.

Serolojik tanı yöntemleri

Sınırlı değere sahiptirler; casoni cilt testi ve weinberg kompleman birleşmesi testi, indirekt hemaglütinasyon testi (sensivitesi %66-100), IgG ELISA (duyarlılığı en yüksek test), latex aglütinasyon, immun elektroforez.

Radyolojik görüntüleme

Sağlam hidatik kist; basit veya tipik kist olarak isimlendirilir. Rüptüre hidatik kist ise enfeksiyon olsun veya olmasın; komplike veya atipik kist olarak isimlendirilir.

Akciğer grafisi

Değişen boyutlarda, keskin sınırlı, homojen, yuvarlak veya oval kitleler (escudero nemerow belirtisi) şeklindedir. AC KH’de kalsifikasyon genellikle (%0.7) bulunmaz. Kistin büyümesi ile; plevral reaksiyon, atelektazi, lezyon konturunda belirsizlik oluşabilir.

Bilgisayarlı tomografi

Kist-solid lezyon ayırımında önemlidir. İntakt kistin düzgün duvar yapısı vardır. Lümende su dansitesinde homojen içerik bulunur (3-18 HU). Rüptüre KH’de; yoğunluk artar (yumuşak doku dansitesi), solid neoplazmlarla karışabilir, en ciddi komplikasyondur (sınırlı rüptür, bağlantılı rüptür, tam rüptür).
Sınırlı rüptür: perikist ile endokist arasına hava sızması ile endokist çöker. Bu hava kistin üst kısmında radyolusen hilal şeklinde görülür; hilal işareti. Kist boyutu değişmez, enfeksiyon ve allerjik reaksiyon gelişmez.
Bağlantılı rüptür: endokist yırtılır, kist içeriği perikistteki bronşiollere sızar. Kist boyutu küçülür. Kenarı düzensizleşir, kist lümeninde ondülan membran ve hava oluşur; “nilüfer işareti”. Bronşial yolla hidatik hastalık yayılabilir.
Direkt (tam) rüptür: hem endokist hem de perikist yırtılmıştır. Kist içeriği çevre akciğer parankimine ve plevraya açılır. AC periferinde daha sıktır. Plevral ekim ve anaflaksi olabilir. Görüntüleme bulguları; membranda ayrılma, kist boyutunda küçülme, pnömotoraks, plevral efüzyon.

Enfekte hidatik kistler

AC apseleri gibi kalın ve opaklaşan bir duvar yapısı, hava-sıvı seviyesi, etraflarında pnömonik konsolidasyon gösterebilir. Solid görünümleri ile BT’de malign tümörle karışabilir.

Transdiafragmatik migrasyon

KC’de hidatik kist olduğu bilinen bir hastada; Diafram yüksekliği, AC bazalinde konsolidasyon, atelektazi, plevral efüzyon görülebilir. USG ve özellikle de üst batını içeren toraks BT ayrıntılı bilgi verir.

İntratorasik extrapulmoner hidatik kistler

Nadir bir lokalizasyondur (%7.4); fissür, plevral kavite, göğüs duvarı, mediasten, myokard, diafram.
Mediasten: oldukça nadir %0.5-2.6 tutulur. Soliter veya multipl olabilir. Radyolojik olarak diğer mediastinal kistlerden ayırt edilemeyebilir.
Plevral hastalık: sistemik hidatik hastalığın %0.9-7.4’de görülür. Direkt infestasyon; hematojen, lenfojen yolla. Sekonder invazyon; cerrahi veya tüp torakostominin geç komplikasyonu.

Kist hidatik tedavisi

AC hidatik kistin tedavisi tesbit edildiği anda öncelikle cerrahidir.

Hidatik kistte medikal tedavi

<2 cm kistlerde, multiple bilateral kistli hastalarda, medikal inoperabl hastalarda, operasyonu kabul etmeyenlerde, intraoperatif yayılım şüphesi olanlarda, preoperatif rüptüre olmuşlarda postop dönemde medikal tedavi verilir. 10-15 mg/kg albendazol, 40-50 mg/kg mebendazol verilebilir.

Preoperatif antihelmintik tedavi alan hastalarda kist perfore olmakta ve perforasyona ait komplikasyonlar gelişmektedir. Akciğerde kalan membran ve kist boşluğunun bronşial ilişkisi tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaktadır.

PAİR

Puncture aspiration injection reaspiration denir. Karaciğer kist hidatiklerinde kullanılabilmesine karşın akciğer hidatik kistlerinin tedavisinde kesinlikle önerilmemektedir.

Hidatik kistte cerrahi tedavi

Amaç: perikistik kavitenin açılarak endokistin dışarı çıkartılması bronşiyal bağlantıların kapatılmasıdır.
Cerrahi yaklaşım: genellikle posterolateral torakotomi yapılabilir. Ardışık posterolateral torakotomi; önce rüptüre olmamış veya büyük olan veya fazla sayıda olan tarafa yapılır. Median sternotomi; anterior yerleşimli, komplike olmamış (mediastinit riski var) ise yapılabilir. KC kubbe kistleri-sağ AC kistlerinde sağ posterolateral torakotomi ile transdiafragmatik girişim yapılabilir.

Parankim koruyucu yöntemler

Kistotomi, kapitonaj (barret yöntemi 1952), enükleasyon (ugon yöntemi 1946), perikistektomi (perez-fontana yöntemi 1948).

Kistotomi-kapitonaj

İlgili lob, kisti patlatmadan serbestleştirilir. Kist etrafına hipertonik salin (%3-10 NaCl) emdirilmiş gaz ve kompresler yerleştirilir. Kaya suyu, kist iğnesi ile aspire edilir. Aynı bölgeden küçük bir pnömotomi yapılır. Endokist çıkarılır (kistotomi). Kist çevresindeki parankimin harap olmuş kısımları çıkarılabilir. Açık bronş ağızları suture edilir, SF ile kontrol edilir. Kavite duvarları karşılıklı yaklaştırılarak kapatılır (kapitonaj). Sakıncaları: suturlerin normal akciğer dokusundan da geçerek ekspansiyonu engelleyebilmesi, geçilen vaskuler yapılar nedeni ile oluşabilecek hemoraji, kavite içinde çok sayıda sutur materyalinin (yabancı cisim) bulunması sakıncalar arasında sayılabilir.

Enükleasyon

Perikistik membran açılarak parankim içinde oluşan kaviteden kistin patlatılmadan doğurtulmasıdır. Kolay ulaşılabilen, küçük çapta, rüptür riski düşük kistlerde tercih edilir.

Perikistektomi (Perez-Fontana)

Membranla birlikte perikistik dokunun çıkarılmasıdır. Ciddi hemoroji ve bronş ağızlarının açık kalma ve hava kaçağı riski nedeni ile günümüzde tercih edilmemektedir.

AC KH’de rezeksiyon

Komplike kist hidatiklerde daha sıklıkla kullanılmakta (%3).

Hidatik kistten korunma yolları

1-Eğitim ve denetim; hayvanların denetimden uzak, gelişigüzel yerlerde kesilmemesi, kesilen ya da ölen hayvanlara ait kistli organların kontrolu yapılmalıdır. 2-Köpek kontrolu; biyolojik çemberin en önemli etkeni, başıboş köpek kontrolu, yakın temastan kaçınılmalı. 3-Aşılama; EG95 aşısı koyun ve keçilerde %95 koruyucudur.

Enes Başak

https://www.facebook.com/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör