2011’de kardiyolojide yaşanan en önemli gelişmeler…

Kategori: Kardiyoloji Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

40 Paylaşım

Medikal Akademi, 2011 yılında kardiyolojide yaşanan en önemli gelişmeleri uzmanlarına sordu. Leicester Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Anthony Gershlick, McMaster Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Prof. Dr. Alexander Turpie ve Birmingham Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Prof. Dr. Gregory Lip ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mehdi Zoghi, 2011’de kardiyolojide yaşanan en önemli gelişmeleri okurlarımız için değerlendirdi.

Akut koroner sendromlar

2011 yılında Akut koroner sendromlar açısından kaydedilen en önemli gelişme neydi?
Leicester Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. Anthony Gershlick: “Benim için 2011’de kaydedilen en önemli gelişme, STEMI hastalarında femoral yaklaşımlı perkütan koroner girişime (PKG) kıyasla, kanama ve mortalitenin radyal bir yaklaşım ile önemli düzeyde azaltıldığını ortaya koyan RIFLE çalışmasıydı.

Bence kanama en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bugüne kadar heparine kıyasla bivalirudin ile erişilemeyen bölgelerdeki kanamada azalma olduğunu gösteren birçok çalışma yapıldı. Ancak bu yıl, ilk kez radyal yaklaşımla erişilemeyen bölgelerdeki kanamayı azaltabildik. RIVAL çalışmasında hem STEMI hem de non-STEMI AKS hastaları için bazı kanıtlar saptadık. Ardından STEMI hastalarının katıldığı RIFLE çalışmasında kanama oranında %47’lik, mortalite oranında ise %4’lük mutlak bir düşüş elde edildiğini gördük.”

Bu bulgular klinik uygulamayı nasıl etkileyecek?

Prof. Dr. Gershlick: “Mortalite oranındaki azalma gerçekten oldukça önemli ve bu bulguyu doğrulamak için yayımlanmış verileri inceleyeceğim. RIFLE çalışması beni, özellikle STEMI olan AKS hastalarım için, radyal yaklaşımla PKG yapmaya teşvik etti.”

2011’de Antikoagülasyon ve atriyal fibrilasyon açısından kaydedilen en önemli gelişme neydi?

McMaster Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. Alexander Turpie: “Bence bu yıl oral antikoagülanların yılıydı; özellikle de atriyal fibrilasyon hastalarının yer aldığı ROCKET (rivaroksaban) ve ARISTOTLE (apiksaban) ve AKS hastalarının katıldığı ATLAS (rivaroksaban) çalışmalarında faktör Xa inhibitörleri açısından önemli gelişmeler kaydedildi. Bu ilaçların kullanımı diğerlerine göre daha kolay ve intrakraniyal kanama riskleri daha düşük. Kanımca bu ilaçlar, antikoagülan alanında bugüne kadar gördüğüm en önemli gelişmedir.”

Dabigatran ile bildirilen kanama olayları endişe verici değil mi?

Prof. Dr. Turpie: “Yeni ilaçlar geliştirildiğinde bu tür olaylara rastlayabiliriz. Kanama olayını bu ilacı kaç kişinin kullandığını bilmeden yorumlamak oldukça güç; ancak bu kanamanın varfarin ile görülenden çok daha az olduğunu düşünüyorum. Bununla birlikte, hekimler bu ilaçların böbrek yoluyla atıldığını ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve yaşlılarda dikkatli kullanılması gerektiğini unutmamalıdır. Bu konuda daha fazla eğitim gerekiyor. Ancak bu ilaçların inme oranını büyük ölçüde düşüreceğine inanıyorum. Özellikle de, AF hastalarının beşte birinde inme olayı görüldüğünü düşünürsek, artık hastaların daha etkili antikoagülanlar ile tedavi edilebileceğini düşünüyorum.”

Sizce 2011’de kardiyoloji camiası için en önemli gelişme neydi?

Birmingham Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Gregory Lip: “Yeni antikoagülanlara ek olarak, 2011’de inme skorlarının da daha iyi anlaşılabildiğini düşünüyorum. Bu, hangi hastanın antikoagülan tedavisi için uygun olduğunu belirlemeye yönelik bakış açımızı değiştireceğe benziyor. Bu veriler, yalnızca bir inme risk faktörünün bile AF hastalarının antikoagülanlara başlatılması için yeterli olduğunu gösteriyor. Öyleyse yüksek riskli AF hastalarını belirlemeye çalışmaktan ve bu hastaları varfarin ile tedavi etmekten uzaklaşıyor ve antikoagülasyon tedavisine ihtiyacı olmayan düşük riskli hastaları da saptamaya öncelik tanıyoruz.”

Yeni oral antikoagülanlar çare olacak mı?

Prof. Dr. Lip: “Bence kesinlikle tedaviye büyük katkısı olacak. Elimizde yalnızca varfarin varken, bunu kullanıyorduk ve o zamanlar aspirinin de iyi bir alternatif olabileceğine ilişkin yanlış bir algı mevcuttu. Yeni veriler ise, aspirinin AF’de bir rolü olmadığını bizlere gösteriyor. Ayrıca orta düzeyde risk taşıyan hastalarda antikoagülasyon tedavisinin faydaları ortaya çıktı. Dolayısıyla artık en düşük inme riski olan hastalar haricinde antikoagülan başlanabilir. Bu zaman içerisinde klinik uygulamaya yerleşecektir; fakat şimdiden süreç başladı diyebiliriz.”

Adenozin kullanmaksızın FFR ölçümü: Hayaldi, gerçek oldu!

Prof. Dr. Mehdi Zoghi, 2011’de kardiyolojide yaşanan en önemli gelişmeleri okurlarımız için değerlendirdi.

FFR (Fraksiyonel akım rezervi) tekniği, koroner arter darlığının varlığında darlığın distalindeki koroner arter basıncını maksimum hiperemi esnasında ölçmektedir. Hiperemik ajan olarak genellikle adenozin kullanılarak yapılmaktadır. Ancak adenozin bir yandan arter duvarında düz kaslarda endotele bağlı relaksasyon sağlarken adenil siklazın inhibisyonu, cAMP’nin azalması ve kısa süreli de olsa hiperpolarizasyona bağlı AV bloklarına neden olabilmektedir. Ayrıca astımlı ve kan basıncı düşük olan hastalarda da adenozin önerilmemektedir. Dolayısıyla FFR ölçümlerinde adenozin önemli kısıtlılıkları beraberinde getirmektedir.

Halbuki klinik araştırmalar FFR ölçümü rehberliğinde yapılan girişimsel tedavi sonuçlarının anjiyografik değerlendirmeye göre daha üstün olduğunu göstermiştir. Örneğin FAME çalışmasının verileri FFR rehberliğindeki girişimsel uygulamalardan sonra ölüm, miyokard enfarktüsü, CABG veya tekrarlayan girişimlerin anlamlı ölçüde (%30) azaldığını göstermiştir.

TCT 2011 kongresinde sunulan ADVISE (Adenosine Vasodilatation Stenosis Evaluation) çalışması koroner arterdeki darlığın yaratmış olduğu direncin stabil olduğunu ve yeni iFR (instantaneous wave-free ratio) tekniğiyle adenozin kullanmaksızın FFR ölçümlerine benzer (r=0.9, p<0.001) sonuçlar elde edilebileceğini gösterdi. Bu yeni teknikle adenozin kullanımına gerek duyulmazken girişimsel tedavi esnasında da ölçüm olanağı sağlanmaktadır. Yeni iFR tekniği hem hastalar hem de invazif kardiyolog için önemli avantajları beraberinde getirmektedir.

CHA2DS2-VASc : İnmeyi öngörmede yeni bir risk skoru

Avrupa Kardiyoloji Derneğinin AF kılavuzu inme riskinin belirlenmesinde CHADS2 yerine CHA2DS2-VASc skorunu önermektedir. Çünkü CHADS2 skoru “0” olsa dahi inme için risk devam etmektedir. AF hastaları CHADS2 skoru ile değerlendirildiğinde düşük risk grubu %22.3 iken CHADS2 skoru kullanıldığında bu oran ancak %8.7 olmaktadır. İki skor arasında 2.8 kat fark bulunmaktadır. AF hastaları mutlaka CHA2DS2-VASc skoruyla değerlendirilmelidir. Ancak CHADS2 skoru “2” olanların yeniden CHA2DS2-VASc skoruyla değerlendirme gereksinimi bulunmamaktadır. Tedavi stratejisine gelince; CHA2DS2-VASc skoru 0 olanlardaki yıllık trombo-emboli riski ancak 0.78/100 kişi olup antikoagülan tedavi bu grubun dışındaki tüm AF hastalarına önerilmektedir.

Kan grubunuz CABG sonrası hayatta kalmayı etkiliyor!

Geçen yıl, Welsby I. ve arkadaşları tarafından sunulan bir araştırmada CABG olan hastaların 10 yıllık takibi sonunda AB kan grubunda olanların daha az kan transfüzyonuna gereksinim duyduğu ve post-operatif survilerinin de daha iyi olduğunu gösterildi. Sonuçlar yaş, cinsiyet ve hastane içi mortalite risklerinden bağımsız ve rastlantısal değildir.

“AB” kan grubunun bu koruyucu etkisi nasıl açıklanılabilir?

Kandaki faktör von Willebrand ve VIII’in düzeyleri, kan grupları arasında farklılık gösterdiği bilinmektedir. Bu faktörler “AB” kan grubu olanlarda en fazla ve “0” kan grubunda olanlarda en az bulunmaktadır. Nitekim önceki çalışmalar “0” kan grubunda olmayanların venöz trombo-emboli riskinin daha fazla olduğunu göstermiştir.

Tüm toplumlarda “AB” nadir bulunan bir kan grubudur. Araştırmacıların hipotezi kandaki pıhtılaşma faktörleri üzerinde olmaktadır; “AB” kan grubunda von Willebrand ve faktör VIII düzeylerinin daha fazla olması daha az kanamayı ve daha iyi bir survi anlamında olduğu savunulmuştur.