Melanom görülme oranı %237 arttı! Korunma ve tedavi nasıl olmalı?

Bol güneşli bir ülke olan Türkiye’de özellikle çocukların güneş yanıklarından korunması büyük önem taşıyor. Çocukken beş kez güneş yanığı geçirmek, ömür boyu melanom deri kanseri riskini %80 arttırıyor. En ölümcül deri kanserlerinden biri olan melanomdan korunmak mümkün üstelik erken tanı tedavi başarısını önemli oranda arttırıyor. Deri kanserleri tüm kanserler içinde en sık görülen kanser türü ve dünyada her yıl sıklığı giderek artıyor. En tehlikeli deri kanserleri arasında melanom ilk sırada yer aldığını söyleyen Koru Hastanesi Dermatoloji Kliniği’nden Prof. Dr. Nilgün Solak, Türkiye’de melanomun son 30 yılda yüzde 237 oranında artış gösterdiğini vurguluyor. Medikal Akademi Ankara Temsilcisi Hatice PALA KAYA’nın sorularını yanıtlayan Prof. Dr. Solak, melanom ve diğer cilt kanserlerinden korunma yolları hakkında kapsamlı bilgiler verdi.

Prof. Dr. Nilgün Solak ve Hatice Pala Kaya

Deri kanseri tipleri nelerdir? En sık görülen deri kanseri hangisidir?

Prof. Dr. Solak: Deri kanserleri melanoma ve melanom olmayan deri kanserleri olmak üzere ikiye ayrılır. En sık görülen deri kanseri; melanom olmayan deri kanserlerinden biri olan “bazal hücreli karsinoma”dır. Diğer melanom olmayan cilt kanseri “yassı hücreli karsinoma”dır. Melanom olmayan cilt kanseri tanısı konulmuş her 100 vakadan yaklaşık 75’i (%75) bazal hücreli deri kanseridir. Deri kanserlerinin oluşmasında en önemli faktör ultraviyole ışınlarıdır.

Melanom nedir? Cilt kanseri melanomun nedenleri, belirtileri ve tedavisi

Melanom nedir? Bu kanser tipinin önemi nedir? Son yıllarda melanomun görülme sıklığında bir artış oldu mu?

Prof. Dr. Solak: Melanom, hayatı en çok tehdit eden deri kanseridir. Melanom, melanosit adı verilen, derimize rengini veren ve bronzlaşmamızı sağlayan hücrelerin kanseridir. Melanom, birden, hiçbir uyarı vermeksizin normal deri üzerinde ortaya çıkabileceği gibi önceden var olan bir ben üzerinden de gelişebilir. Bu nedenle benlerin, dikkatle izlenmesi gerekmektedir. Erken evrede teşhis edildiğinde tedavi edilebilir bir kanser türü olan melanom, hızlı yayılım gösterdiğinde tedavi şansını azaltan bir kanser türüne dönüşebilir.

Prof. Dr. Nilgün Solak

Melanom tedavisiz kaldığında, oluşma süresi tiplerine göre değişmekle birlikte, büyük çoğunlukla metastaz yaparak ölümle sonuçlanır. Öte yandan deri melanomu hastanın erken dikkatini çekerek hekime ulaşması durumunda çoğunlukla erken aşamada ortadan kaldırılır ve hastanın normal yaşamını sürmesi sağlanabilir.

Cilt kanserlerinin en tehlikelisi olan Melanomun belirtileri ve tedavisi

Görülme sıklığı her yıl %6 oranında artmaktadır. Tüm deri kanserlerinin %5’ini oluşturmakta ancak tüm deri kanserlerinden ölümlerin %75’ini oluşturmaktadır. Geç tanı konulduğunda örneğin; uzak metastaz yaptığında 5 yıl hayatta kalma oranı %5 iken erken dönemde tanı konulduğunda bu oran %90’lara çıkmaktadır.

En çok risk altında olanlar kimlerdir? Kalıtımsal faktörler etkili midir?

Prof. Dr. Solak: Dünyada melanom ile ilgili coğrafik bölgelere göre değişen risk faktörleri tanımlanmıştır. Ancak genel olarak MM gelişiminde rol oynadığı düşünülen başlıca risk faktörleri; deri tipi (açık ten), çevresel faktörler (ultraviyole maruziyeti), genetik zemin (CDKN2A gen mutasyonu), önceden var olan melanositik nevus sayısı, displastik nevus varlığı ve geçirilmiş melanom öyküsüdür.

Bunlar dışında genel risk faktörleri içinde olmamakla birlikte, takip açısından varlığı önem taşıyan bazı durumlar da risk olarak kabul edilmektedir. İmmunsüpresyon, çocukluk çağında kanser geçirme öyküsü, melanokortin-1 reseptör (MC1R) gen varyantları, Parkinson hastalığı, kseroderma pigmentozum ve yapay ultraviyole kaynaklarına (solaryum, PUVA) maruz kalma bunlar arasında sayılabilir. Ancak melanomlu hastaların bir bölümünde herhangi bir risk faktörü bulunmaz. Açık ten, sarı-kızıl saç, açık göz rengi ve aşırı çillenme gibi ultraviyole hasarının kolay oluşabildiği bir fenotipin varlığı MM riskini arttırdığı en iyi bilinen durumdur. Kalıtım, melanoma oluşumunda etkilidir.

Türkiye’de kadın ve erkeklerde melanom görülme oranı nedir?

Çocuklarda cilt kanseri görülme oranı nedir?

Prof. Dr. Solak: Amerika verilerine göre; pediyatrik melanoma bakıldığı zaman, 1973’ten 2009’a kadar her yıl ortalama yüzde iki büyümüş olduğu görülüyor. Çocuk vakalarının yüzde doksanı 10-19 yaşları arasında gerçekleşmiştir. Aslında, çocukken yalnızca beş tane güneş yanığı geçirmiş olmak ömür boyu melanom riskini yüzde 80 arttırır.

İmmüno onkoloji ile kanser tedavisinde yeni bir çağın kapıları açılıyor!

Melanomun başlıca türleri nelerdir?

Prof. Dr. Solak: Temel olarak cilt melanomunun 4 tane histolojik alt tipi vardır:

• Yüzeyel Yayılan Melanom
• Nodüler Melanom
• Lentigo Melanom
• Akral Lentiginöz Melanom

Melanomun belirtileri nelerdir? Normal bir ben melanomdan nasıl ayrılır?

Prof. Dr. Solak: Melanom çoğu zaman koyu renkli (pigmentli) ben benzeri bir oluşum olarak görülür. Normal görünümlü bir deri üzerinden gelişebileceği gibi, daha önce mevcut bir ben üzerinden de gelişebilir. Bu sebeple mevcut benlerin yakından takibi çok önemlidir. Dermatoskopi, benleri 10-20 kat büyüterek gösteren özellikle pigmentli olan benlerin deri kanserlerinden ayırımında çok önemli bir yardımcı tanı yöntemidir.

Melanomun belirtileri

Bu yöntem, elle tutulan bir cihaz yardımıyla ya da bilgisayarlı sistemler aracılığıyla görüntü kaydı yapılarak gerçekleştirilir. Gerek çıplak gözle algılanan özellikler gerekse dermatoskopik muayene ile saptanan bulgular, normal benleri melanomadan ayırmada yardımcıdır.  Bir benin melanom olup olmadığını ve doktora görünmek gerekip gerekmediğini gösteren belli başlı belirtiler vardır:

• Gittikçe büyüyen benler
• Şekli değişen, özellikle düzensiz kenarlı bir görünüm almaya başlayan benler
• Rengi değişen-daha koyu renkli, yamalı ya da çoklu gölgeli olan benler
• Kaşıntılı ya da ağrılı leke ve benler
• Kanamalı ya da kabuk tutmuş benler
• İltihap görüntülü benler

Prekanseröz benler genellikle lokal aneztezi ile alınırlar. Erken melanom da bu şekilde tedavi edilebilir. Ancak, bu benleri kendi haline bırakırsanız tedavi edilmesi çok güç hale gelebilir. Benlerin takibinde farklılaşmanın kolay tespiti için ABCD kuralı adı verilen bir metot uygulanıyor. Buna göre aşağıdaki değişiklikler gözleniyorsa, doktora başvurulması öneriliyor.

• A (Asymmetry): Benin bir yarısı diğer yarısına benzemiyorsa (renk ve şekil olarak)
• B (Border): Benin sınırları düzensiz ise (girintili çıkıntılı ise)
• C (Color): Benin rengi homojen değilse (kahverengi, siyah, kırmızı, gri, beyaz gibi renklerin iki veya daha fazlası bir arada bulunuyorsa ya da alacalı bir görünüm varsa)
• D (Diameter): Ben çapı 6 mm’den büyük ise (bir nohut tanesinden büyük bir ben ise)

Cilt kanseri neden olur? Belirtileri ve tedavi yöntemleri

Melanom tanısı nasıl konulur? Hikaye, fizik muayene, deri biyopsisi…

Prof. Dr. Solak: Dermatoskopi, benleri 10-20 kat büyüterek gösteren özellikle pigmentli olan benlerin deri kanserlerinden ayırımında çok önemli bir yardımcı tanı yöntemidir. Bu yöntem, elle tutulan bir cihaz yardımıyla ya da bilgisayarlı sistemler aracılığıyla görüntü kaydı yapılarak gerçekleştiriliyor. Gerek çıplak gözle algılanan özellikler gerekse dermatoskopik muayene ile saptanan bulgular, deri kanseri tanısını yönlendiriyor.

Bir benin genellikle tamamının çıkarılarak incelendiği dokuda melanom olduğu patoloji raporu ile doğrulanıyorsa, bu kez o bölgeye cerrahi işlem uygulanıyor. Ancak işlem uygulanırken, tedavi amacıyla etrafında belli oranda sağlam doku bırakılıyor. Melanomda bilinen tek ve etkili tedavi; cerrahi tedavidir. Eğer melanom yeterince erken dönemde yakalanmamışsa önce lenf sisteminden başlayarak vücudun diğer organlarına yayılma riski (metastaz) bulunuyor. Bu nedenle yayılıp yayılmadığını anlamak için lenf bezi biyopsisi yapmak gerekiyor.

Melanomda deri kanseri nasıl evrelendirilir?

Prof. Dr. Solak: Melanom cilt kanseri teşhis edildiğinde, evrelenmesi veya yayılım durumunun belirlenmesi gerekir. Bu sayede, uygulanacak tedavi planı şekillenir. Evreleme, kanserin bulunduğu yerde veya vücudun diğer bölgelerinde yayılım durumuna ve yayılım söz konusu olduysa, vücudun hangi bölgelerine yayıldığına göre belirlenir.

Melanom cilt kanserinde her evrenin özellikleri kısaca şöyledir:

• Evre 0: Kanser oluştuğu yerdedir. Bunun anlamı, kanser epidermistedir ve dermise (daha alt tabaka) yayılım göstermemiştir.
  Melanom cilt kanserinde I’inci evreyi 2 şekilde gözleyebiliriz;
  • Evre Ia: Kanser 1 mm’den daha incedir. Ülserasyon (yara) yoktur ve mitotik oranı 1 /mm2 ‘dir. Lenf bezlerine veya uzak organlara yayılım göstermemiştir.
  • Evre Ib: Kanser 1 mm’den daha incedir. Ülserasyon (yara) mevcuttur veya mitotik oranı en az 1/mm2, Ya da kanser 1-2 mm arası kalınlıktadır ve ülserasyon (yara) yoktur. Lenf bezlerine veya uzak organlara yayılım göstermemiştir.

Melanom cilt kanserinde II’inci evreyi 3 şekilde gözleyebiliriz;

• Evre IIa: Kanser1-2 mm arası kalınlıktadır ve ülserasyon (yara) mevcuttur. Ya da kanser 2-4 mm arası kalınlıktadır ve ülserasyon yoktur. Lenf bezlerine veya uzak organlara yayılım göstermemiştir.
• Evre IIb: Kanser 2-4 mm arası kalınlıktadır ve ülserasyon mevcuttur. Ya da kanser 4 mm’den kalındır ve ülserasyon yoktur. Lenf bezlerine veya uzak organlara yayılım göstermemiştir.
• Evre IIc: Kanser 4 mm’den kalındır ve ülserasyon mevcuttur. Lenf bezlerine veya uzak organlara yayılım göstermemiştir.

Melanom cilt kanserinde III’üncü evreyi 3 şekilde gözleyebiliriz;

• Evre IIIa: Kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir, ama ülserayon (yara) yoktur. Etkilenmiş deriye yakın 1-3 lenf bezine yayılım göstermiştir ama lenf bezleri büyümemiştir. Kanser mikroskop altında incelenerek tespit edilir. Uzak yayılım yoktur.
• Evre IIIb: Kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir ve ülserasyon mevcuttur. Etkilenmiş deri bölgesine yakın 1-3 lenf bezine yayılım göstermiştir ve lenf bezleri büyümemiştir. Kanser ancak mikroskop altında incelenerek tespit edilir. Uzak yayılım yoktur. Ya da kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir, ancak ülserasyon yoktur. Etkilenmiş deri bölgesine yakın 1-3 lenf bezine yayılım göstermiştir ve kanser yüzünden lenf bezleri büyümüştür. Uzak yayılım yoktur, kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir, ülserasyon yoktur. Yakındaki deride küçük alanlara veya birincil tümörün etrafındaki lenfatik kanallara yayılım gösterir. Lezlerinde kanser mevcut değildir ve uzak yayılım yoktur.
• Evre IIIc: Kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir ve ülserasyon mevcuttur. Etkilenmiş deri bölgesine yakın 1-3 lenf bezine yayılım göstermiştir. Kanser yüzünden lenf bezleri büyümüştür ve uzak yayılım yoktur. Ya da kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir ve ülserasyon mevcuttur. Yakındaki deride küçük alanlara veya birincil tümörün etrafındaki lenfatik kanallara yayılım gösterir. Ancak, lenf bezlerinde kanser mevcut değildir ve uzak yayılım yoktur. Ya da kanser herhangi bir kalınlıkta olabilir ve ülserasyon olabilir veya olmayabilir. Yakınındaki 4 veya daha fazla lenf bezine veya yakınında küme halinde duran lenf bezlerine veya birincil tümörün erafındaki lenf kanallarına ve yakınındaki lenf bezlerine yayılım göstermiştir. Kanser yüzünden lenf bezleri büyümüştür ve uzak yayılım yoktur.
• Evre IV: Melanom deride geliştiği ilk alandan uzağa ve akciğer, karaciğer veya beyin gibi diğer organların lenf bezlerine veya derinin uzak bölgelerine, derialtı dokusuna veya uzak lenf bezlerine yayılım göstermiştir. Bu evrede ne yakındaki lenf bezlerine yayılım ne de tümörün kalınlığı değerlendirilmez. Normalde, bu evrede melanom kalındır ve lenf bezlerine yayılım göstermiştir.

Melanomanın tedavisi hakkında bilgi verir misiniz? Yeni geliştirilen tedavi yöntemleri var mı?

Prof. Dr. Solak: Konuyu şu başlıklar açısından inceleyelim;

Cerrahi sınırlar; Melanoma tedavisinin ilk ayağı cerrahi eksizyondur. Bu eksizyon sırasında kaç santimetrelik temiz sınır bırakılması gerektiği birçok araştırmanın konusu olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü’nün 612 hastalık, 2 mm’den kalın olmayan tümörlerde 1 cm ile 3 cm’nin karşılaştırıldığı uluslararası çalışmanın 90 aylık takip sonuçlarına göre, her iki kol arasında lökal nüks, hastalıksız sağkalım ve toplam sağkalım açısından fark görülmemiştir. 468 hastanın katıldığı Ulusal Intergroup Çalışması’nda 1 ile 4 mm’lik tümörler, 2 cm ve 4 cm bırakılarak eksize edilmiştir.

Yine 10 yıllık takip sonucunda lökal nüks, hastalıksız sağkalım ve toplam sağkalım açısından fark görülmemiştir. 2 mm’den kalın tümörleri araştıran yeni bir çalışmada yine 1cm ile 3 cm sınır karşılaştırılmış, lokal, bölgesel ve nodal nüks kombine bakıldığında daha geniş sınırın az da olsa daha iyi sonuç verdiği görülmüştür.

Ancak bu çalışmada da tek başına lokal nüks ve toplam sağkalımda iki kol arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Sistemik bir metaanaliz sonucuna göre 1 cm ile 2 cm arasındaki sınır nüks ve sağ kalım parametreleri açısından idealdir. İn-situ malign melanom ve lentigo malign melanomlarda temiz sınırın ne olması gerektiği konusunda henüz tam bir görüş birliği olmamakla beraber 0.5 cm’lik bir sınır genel kabul görmüştür.

Lenf nodu diseksiyonu ve sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB); Klinik olarak bölgesel lenf nodları tutulmamış 1mm’nin üstündeki tümörlerde sentinel lenf bezi biyopsisi genel olarak önerilmektedir. MSLT-1 çalışmasına göre 1.2 mm ile 3.5 mm kalınlıkta olan hastalar için SLNB, 5 yıl hastalıksız sağkalım anlamlı olarak uzatmaktadır.

Derin sınırları pozitif olan, genç yaşta olan, lenfovasküler invazyonu olan 0.75 mm ile 1 mm arasındaki hastalar için de SLNB genel olarak önerilmektedir. 4 mm’nin üstünde olan hastalar için yapılmış bir çalışma olmamasına karşın, bu grup hastada SLNB pozitifliğinin %30-40 arasında olması ve SLNB pozitifliğinin bağımsız bir risk faktörü olduğu göz önünde tutularak bu grup hasta için de SLNB mutlaka yapılmalıdır.

Klinik olarak lenf nodu tutulumu olmayan SLNB negatif olan hastalara lenf nodu diseksiyonu yapılmasına gerek yoktur. Klinik olarak lenf nodu tutulumu olmayan SLNB pozitif olan hastalarda lenf nodu diseksiyonu gerekip gerekmediği ile ilgili MSLT-2 çalışması halihazırda devam etmektedir. Bu çalışmanın sonuçları görülene dek bütün hastalara lenf nodu diseksiyonu önerilmelidir.

Adjuvan tedavi; Düşük doz ve orta doz interferon çalışmaları bugüne kadar anlamlı genel sağkalım avantajı göstermemiştir. Yüksek doz interferon çalışmalarından ECOG 1684 6.9 yıllık takipleri sonucunda genel sağkalım avantajı göstermişti. Ancak bu çalışmanın yeni yayınlanan 6 yıllık takiplerinde bu avantaj ortadan kalkmış gözükmektedir.

Buna karşılık hastalıksız sağkalım avantajı devam etmektedir. 3 yüksek doz interferon çalışması birlikte değerlendirildiğinde (ECOG 1684, ECOG 1690, ECOG 1694) yüksek riskli hastalarda hastalıksız sağkalım riskinin azaldığı ancak genel sağkalım avantajı olmadığı gösterilmiştir. EORTC 18991 çalışması pegile interferonun aynı grup hastadaki etkinliğini araştırılmış ve aynı şekilde hastalıksız sağkalım avantajı saptayıp genel sağkalımda fark bulunmamıştır. Bütün bu çalışmaların ışığında adjuvan tedavide yüksek riskli hastalar için interferon alfa, her ne kadar genel sağkalımı arttırdığı bir çalışma henüz gösterilmemişse de, bir opsiyon olarak kullanılabilir.

Adjuvan radyoterapi, desmoplastik nörotropik melanoma gibi lokal nüks olasılığı yüksek özel klinik durumlar haricinde malign melanom tedavisinde önerilmez.

İleri evre malign melanomda yeni nesil immünoterapi ilaçları ve hedefe yönelik ajanlar ile başarı sağlandı mı? Sağkalım oranları ne durumda?

İki yeni tedavi seçeneğinden biri İpilimumab’dır. Bu ilaç immün checkpoint reseptörü CTLA-4 (sitotoksik T lenfosit antijen 4)’ün monoklonal antikorudur. 2 ayrı faz 3 çalışmada dacarbazine karşı ve gp 100’e karşı genel sağkalımı anlamlı olarak uzattığı gösterilmiştir.
Diğer ilaç ise Vemurafenib’tir. Bu ise hücre içi sinyal kinazı BRAF’ın aktive edici bir mutasyonu olan V600’e karşı geliştirilmiş kinaz inhibitörüdür. Malign melanomlu hastaların yaklaşık %45’inde bu mutasyonun varlığı gösterilmiştir. 116. BRAF V600 mutasyonu olanlarda yapılan faz 3 bir çalışmada dacarbazine karşı vemurafenib genel sağkalımı anlamlı olarak uzattığı gösterilmiştir. Her 2 ajan da evre 4 (metastatik) malign melanom hastaları için Amerikan İlaç Dairesi’nin (FDA) onayını almıştır.

Melanomun nüks etme riski var mıdır?

Prof. Dr. Solak: Malign melanomda erken evre tanı ve tedavide %95 kür sağlamak mümkündür. Ancak melanom biyolojik davranışı önceden tahmin edilemeyen bir tümördür. Tümör kalınlığı fazla olan hastalarda erken nüksler görülürken, tümör kalınlığı düşük olan hastalarda 10 yılı aşan sürelerde nüksler saptanabilmektedir. Günümüzde orta ve yüksek riskli hastalarda, muhtemel olarak tümör kalınlığına bağlı değişkenlik gösteren 5 yıllık sağkalım %30-70 olarak bildirilmektedir.

Melanom ve diğer cilt kanserlerinden korunma yolları nedir?

Prof. Dr. Solak: Melanom, genellikle deri yüzeyinde başladığı için erken dönemde saptanma şansı çok yüksek kanserlerden biridir. Erken tanı için de, kişinin kendi derisini belli aralıklarla düzenli olarak kontrol etmesi çok yararlıdır. Bunun için her ay çırılçıplak boy aynasında yeterince aydınlatılmış bir ortamda derisini tepeden tırnağa incelemesi, görülmesi güç bölgeler için bir el aynasından faydalanması gerekiyor.

Yüzden başlayarak, saçlı deri (başka birinin yardımı istenebilir), boyun, omuzlar, sırt, göğüs vb. aşağı doğru sistemli olarak incelemelidir. Kasıklar, kolların ve bacakların iç kısmı, ayak tabanı ve parmak aralarını unutmamakta yarar var. Uzun gibi görünen bu işlem aslında, 5 dakika bile sürmüyor. Güneş ışınlarının zararlı etkilerinden korunmak, deri kanseri riskini azaltmada büyük önem taşıyor. Özellikle yaz aylarında 11.00-16.00 saatleri arasında direkt güneşe maruz kalmamak, mutlaka koruyucu kıyafetler ve güneş koruyucular kullanmak, solaryum gibi suni ultraviyole ışınlarına uzun süre maruz kalmamak gerekiyor.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör