Kalp yetersizliğinde rutin tedavi ne olmalı?

0 Paylaşım

Hipertansiyon ve kalp yetersizliğinde öncelikli hedefler

İSTANBUL – Hipertansiyon tedavisinin tarihçesine bakıldığında en büyük gelişmelerden birisinin anjiyotensin aldosteronların keşfi olduğunu söyleyen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Fatih Sinan Ertaş, bu keşiften elde edilen sonuçların kalp yetersizliğine uygulanabilmesi için uzun bir süre geçtiğini dile getirdi. 27. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde düzenlenen ‘Hipertansiyonda Kanıtlarla Yanıtlar’ sempozyumunda konuşan Prof. Dr. Fatih Sinan Ertaş, kalp yetersizliği tedavilerindeki güncel tedavi konseptlerini değerlendirdi.

Kalp yetersizliği üzerine yapılan araştırmaların artmasıyla birlikte 1980’li yıllarda bu tedavilerin üzerine yenilikler eklediğini belirten Prof. Dr. Ertaş, şu bilgileri verdi: “Hasarlı bir kalbin çok küçük bir kısmı çalışabildiği için içerdeki hacmi azaltmaya yönelik yaklaşımlar pek mantıklı bulunmayarak başka tedavi modellerine geçildi. Kalp içerisindeki basıncı ve direnci değiştirdiğimizde nasıl bir sonuç elde edilebileceği konusu araştırıldı. Kalp ne kadar dolarsa o kadar güçlü çalışır, kalp yetersizliği ise daha yüksek bir doluş basıncında daha az bir atıma ulaşır. Bu durumda hasta daha fazla yorulur ve soluğu kesilir. Kullanılan ilaçlarla bu durum düzeltilmeye çalışıldı. Ancak bu konuda bambaşka bir tedavi modeli daha bulunuyor.”

Arteryel vazodilatasyonun mortalite üzerinde etkisi var mı?
Kalp yetersizliği hastalarının genellikle hipertansiyona da meyilli olduklarını dile getiren Prof. Dr. Ertaş, “Kalbin gerisinde ki direnci bir miktar azalta bilirseniz bu da vazodilatasyon yaparak olur. Bu ilk etapta mantıksız görünebilir. Zaten düşük olan kan basıncını dahada düşürmek kaygı uyandırabilir. Vazodilatasyon yaptığınızda kalbin daha iyi performans gösterdiği o yıllarda anlaşılmıştır. Yüksek basınca karşı çalışan zayıf bir organı daha düşük bir dirence karşı çalıştırdığınızda daha az enerji sarf eder. Bu durumda bu grup hastaların daha uzun yaşayıp yaşayamayacağı sorusu akla gelmiştir. Bu alanda ilk yapılan randomize kontrollü çalışmalardan birisi 1986 yılında yayınlandı. Burada diüretik alan hastalara ayrıca bir vazodilatör eklenerek nasıl bir sonuç alınabileceği araştırılmıştır. Bu hastalarda tedaviye vazodilatör eklendiğinde ilk kez kalp yetmezliğinde mortalitenin azaltılabileceği gösterilmiştir. Yani arteryel vazodilatasyon yaptığınızda hastalar daha uzun yaşamıştır” dedi.

Aynı süreçte geliştirilen bir diğer ilaç grubu olan ace inhibisyonun iyi bir antihipertansif etkiye sahip olduğunu söyleyen Prof. Dr. Ertaş, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bu sistemde arterlerde vazodilatasyon, kan basıncını azaltarak komplikasyonların da azalmasına katkı sağlar. Zaten bunu yaptığınız zaman kalp üzerine embolik faktörleri olumlu etkilersiniz. Burada amaçlanan ve denenen de budur. Bu araştırmadan sonra hidralazin nitrat ikilisinin karşısına bir ace inhibitörü konulmuş ve mortalite ilişkisine bakılmıştır. Sonuçları değerlendirmeden önce iki ilacın gücünü kıyaslayalım. Hidrarazin ve ace inhibitörleri arasında iki kat kadar enjeksiyon fraksiyonunu artırma etkisi vardır. Burada amaç, atım hacmini artırarak diastolik hacmi düşürmektir. Yani daha yüksek bir atım hacmiyle daha düşük bir diastolik sonuç elde etmektir. Böylece daha az nefes darlığı hissedersiniz daha az yorulursunuz. Kombine tedavilerden daha başarılı ancak sonuçlar da şaşırtıcı.”

Mortalite oranlarında ilk kez düşüş sağlanıyor
Ace inhibisyonu ile kombinasyon tedavisinde çok daha fazla mortalite azalması gözlendiğini belirten Prof. Dr. Ertaş, “Bunun nedeni çok iyi bilinmiyor ama iki tane varsayım var. Biri kalp üzerine ace inhibisyonunun etkileri ki bu çok büyük araştırmaların konusu olmuştur. Sempatik sinir sitemini simule etmeden hatta biraz baskılayarak bu etkiyi gerçekleştirir. 1990’lı yıllara gelindiğinde ace inhibisyonunun kalp yetmezliğinde kontroendikasyonu olmamasının saptanması özellikle ağır semptomlu her hastaya verilmesinde önemli gerekçe olmuştur. Bu uygulama kalp yetersizliğinde semtomatik ve asemtomatik hepsinde denenmiş ve başarılı olmuştur. Kalp yetmezliğinde, hastanın yeniden hastaneye yatma oranı azalırken ilk defa mortalitede de düşüş gözlenmiştir. Bu verilerle mortalitenin ilk kez bu tedavilerle azaldığına doksanlı yıllarda tanık olduk” diye konuştu.

Avrupa ve Amerika kılavuzları ne öneriyor?
Kalp yetmezliğinin başlıca sebeplerinden birisinin kalbin hasar görmesi ve kalp damarlarının tıkanması olduğunu dile getiren Prof. Dr. Ertaş, şu bilgileri verdi: “Acaba asemptomatik kalp yetersizliğinde başarılı olurken bunda da olabilir miyiz? İnfaktüsten kısa bir süre sonra uygulanabilecek yüksek doz ace inhibitörü mortaliteyi kalp yetersizliğinde olmasa bile azaltıyor. Hiçbir kitapta bunlar anti-iskemik ilaç olarak gösterilmezken post analizlere bakıldığında baypas ve anjiyoplastinin de azaldığı gösterilmiştir. 2000’li yıllara gelirken şu hipotez kurgulandı. Kap yetersizliği olan ve kalp krizi geçirmiş hastaları elemine edilip koroner arter hastaları ve kardiyovasküler riski yüksek kişilere aynı tedaviyi verdiğimizde aynı etki olabilir mi? Bununla ilgili ilk verileri 2000’li yılların başında alınmaya başlandı. Birleşik kardiyovasküler olaylarda strok dahil olumlu sonuçlar elde edildi. Avrupa ve Amerika’daki bütün kılavuzların yüksek kanıt düzeyiyle kardiyovasküler hastalığı olan kimselere rutin ace inhibitörü başlanmasını önermesinin altında bu kanıtların yattığını görmekteyiz.”

Europa çalışmasından elde edilen sonuçların yüksek riskli kardiyovasküler hastalarda ace inhibitörlerini işaret ettiğini dile getiren Prof. Dr. Ertaş, “Böyle bir tedavi modeliyle ne sağlıyoruz. En başında bunlara yatkınlığı olan kişilerde metabolik risk faktörlerinde, yaşam biçiminde yada lipit parametrelerinde ki olumsuzluklarla bir yatkınlık tablosu oluşturabiliriz. Bunlara çok uzun yıllar maruz kaldığınızda, birine ne kadar uzun süre maruz kalırsanız farklı şekillerde kardiyovasküler sisteminize zarar veriyor. Temel noktaları endotel sistemi etkilemesi ve organlara belirti göstermeden zarar vermesidir. Hekimlere düşen bu asemptomatik durumları teşhis etmektir. Ama biz bunların çoğunu klinik olarak ortaya çıktığında fark ediyoruz. Sebepleri bildiğinizde tam kür sağlayabilirsiniz. Ancak kardiyovasküler hastalıklarda tedavi bu kadar kolay değil çünkü riskler ve sebepler multi-faktöryeldir. Ace inhibisyonuyla ileri hastalarda tümüyle düzeltmeniz mümkün değil ancak son noktaya gidişi azalta bilirsiniz” dedi.

Ace inhibitörleri arasında önemli farklar var!
Tedavide ace inhibitörlerinin tümünün listede bulunduğunu belirten Prof. Dr. Ertaş, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bunların arasında fiziksel ve süresel farklılıklar var. Ama klinik kanıt olarak bize en çok bilgiyi sup grupta bulunan Perindopril ile ilgili çalışmalar vermektedir. Perindopril dışında kanıt son yıllarda pek yok. Bu kanıtlara baktığımızda önemli farklılıklardan bir tanesi özellikle hastaların erken dönemde önemli risk faktörlerden birisi olan hipertansiyon açısından kan basıncı düşüşüyle doğrudan bağlantılı olarak olumlu faydaları görüldüğüdür. Burada daha çok kombinasyon tedavisine ihtiyaç oluyor. Ortak yönlerden bir diğeri yüksek olasılıklıların kombinasyon olarak kullanılmasıdır. Bu strok sonrası yeni strok gelişimini engellemeye yönelik standart bütün tedavilere ace inhibitörü eklenmesidir.”