Kalp krizi sonrasında hangi tedavi daha etkili?

447 Paylaşım

PLATO Çalışması: Ticagrelor, akut koroner sendrom tedavisinde etkili!
Akut koroner sendrom tedavisinde kullanıma giren antitrombotik ajanlar etkin şekilde kullanıldıklarında inme ve mortalite riskini ciddi şekilde azaltıyorlar. Bu alanda güncel tedavi kılavuzlarına ilk tedavi seçeneği olarak giren Ticagrelor etken maddeli Brilinta’nın kanama riskinin daha düşük olduğu ve mortalite oranlarında azalma sağladığı belirtildi. Ticagrelor’ün incelendiği PLATO Çalışması’nın verileri 28. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde AstraZeneca tarafından düzenlenen uydu sempozyumunda açıklandı. Moderatörlüğünü Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Ömer Kozan üstendiği ‘İkili Antitrombotik Tedavi Üçlü Tartışma’ adlı uydu sempozyuma konuşmacı olarak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu ve Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Muzaffer Değertekin katıldı.

Sempozyumun açılış konuşmasını yapan Prof. Dr. Ömer Kozan, “Yeni tedavilerdeki gelişmeler, akut koroner sendrom sonrası süreçte, tedavi aşamasında elde edebileceğimiz faydayı artırıyor. Kalp krizi sonrasındaki ilk 2 saatin çok önemli olduğu unutulmamalıyız. Bu süreçte antitrombotik ajanlar ile başlanacak tedavi hastaları kardiyovasküler risklerden koruyor ve mortalite riskini önemli oranda azaltıyor ” dedi.

TÜRKAKS Çalışması’na göre ülkemizde ortalama enfarktüs geçirme yaşının erkeklerde 57, kadınlarda 61 olduğunu söyleyen Prof. Dr. Kozan, “Oldukça genç yaşta enfarktüs geçiriyoruz. Bu nedenle etkili tedavi olanaklarına kavuşmak bizim için oldukça önemli bir konu. 2012 yılında da akut koroner sendrom (AKS) tedavisi güncellendi. Bu alanda etkili tedavi stratejilerinin belirlenmesi hayati öneme sahip. Çünkü toplum olarak bazı dezavantajlarımız var. Örneğin TÜRKAKS çalışmasının sonuçlarına göre ülkemizde hastaneye ulaşan AKS’ların sadece %48’i hastaneye ambulansla ulaşıyor. Bunların geri kalan %52’si 112 acil servisini aramıyor. Bu etkili bir tedavinin başlanmasını ciddi şekilde geciktiren bir risk faktörüdür. Çünkü enfarktüsteki ölümlerin %80′i ilk bir saat içinde meydana geliyor” diye konuştu.

Sempozyumda, ilk konuşmayı yapan Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu, Ticagrelor’ün güncel tedavi kılavuzlarına ilk tedavi seçeneği olarak girdiğinin altını çizerek şu değerlendirmelerde bulundu: “Akut koroner sendrom tedavisini çok etkili şekilde yürütseniz bile mortalite oranını %3′ün altına düşüremiyorsunuz. Üstelik bunlar yalnızca hastane içi ölümler. Bu hastalarda takip eden yıllarda %18′lere varan bir mortalite oranı olduğunu görmekteyiz. Dolayısıyla özellikle risk faktörleriyle savaşmak önemli bir etkiye sahiptir. Öte yandan hastaların kısa süre içinde hastaneye ulaştırılası hayati öneme sahip bir olgudur. Çünkü bu hastalarda zaman çok önemli risk faktörüdür. TÜRKAKS çalışmasına göre ST Segmenti Yükselmesiz Akut Koroner Sendromların, semptomun başlangıcından hastaneye varana kadar geçen sürenin çok uzun olduğu, hastaların yarısından fazlasının ilk 3 saatte gelmediği görülüyor.”

AKS tedavisinde hızlı ve güçlü bir etkiye ihtiyaç var
Hastaların hastaneye zamanında ulaştırılmasının ardından öne çıkan konunun etkili tedavi seçeneğinin belirlenmesi olduğunu dile getiren Prof. Dr. Tokgözoğlu, “Hastanede uygulanan tedavi seçeneklerine baktığımızda; hastaların yarıdan azının litik veya Primer perkütan girişimi olduğu görülmektedir. Geriye kalanlara ise diğer tıbbi tedavilerle uygulandığı saptanmıştır. Çalışmalar AKS’li hastalarda, zamanla trombüs içeriğinin değiştiğini ve giderek fibrin oranının trombosit oranına göre arttığını göstermektedir. Dolayısıyla hastayı ilk 3 saatten önce yakalamak önemlidir. Burada özellikle antiplatalet tedavi verilmesi durumunda sağlanacak yarar son derece yüksektir. Hızlı ve güçlü bir etkiye ihtiyacımız var. Bu etkiyi sağlamak için elimizde, farklı yolakları inhibe eden farklı antitrombosit ajanlar mevcut. Bu alanda en çok tecrübe ettiğimiz yöntem Aspirin ve bunun ADP inhibitörleri ile kombinasyonudur. Ancak farklı yolakların blokajının ilave klinik yarar sağladığı açıktır. Bu nedenle kombinasyon tedavisi bütün kılavuzlarda yer almaktadır.”

Birinci jenerasyon antitrombositlere bireysel yanıtın farklılık gösterdiğini belirten Prof. Dr. Tokgözoğlu, “Hatta bazı kişilerde genetik olarak rezistans olabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Burada aynı dozun verildiği farklı kişilerde farklı yanıtları görüyorsunuz. Bunun sebebi genetik polimorfizimler ve ilaç etkileşimleri olabileceği gibi çevresel faktörler hatta bizzat AKS geçirmiş olmanın kendisi de olabilir. Ayrıca tedavi dozunu artırmak her zaman çözüm değil. Oysa yeni ajanların daha hızlı, güçlü ve tutarlı yanıt verdiği pek çok çalışmada gösterilmiştir” dedi.

Hasta güvenliği göz ardı edilemez
Yakın zaman önce AKS tedavisine yönelik olarak tedavi kılavuzlarında güncellemeler yapıldığını hatırlatan Prof. Dr. Tokgözoğlu, sözlerini söyle sürdürdü: “AKS ile ilgili tedavi kılavuzu güncellendi; kılavuzda ki en büyük yenilik hastalarda mutlaka kanama ve iskemi riskinin belirlenip tedavinin ona göre planlanması şeklinde oldu. Risk skorlaması farklı yöntemlerle yapılabilir. Hastanın iskemi olayını önlemek belki en önemli hedefimizdir ama kanamanın önlenmesi de bir o kadar önemlidir. Ayrıca güvenliği hiçbir şekilde göz ardı etmememiz gerekir. Kılavuzlar, 10’un üstünde skorlarda giderek artan göreceli bir kanam riski olması durumunda ilaç seçimi konusunda bizi uyarıyor. Bunun yanı sıra bu hastalarda mutlaka antitrombosit ilaç kullanımı da kılavuz tarafından önerilmektedir.”

Yeni kılavuzun öncekine göre; yeni ajanlara yer verdiğini dile getiren Prof. Dr. Tokgözoğlu, sözlerini şöyle noktaladı: “Kılavuz orta ve yüksek riskli iskemik olay geçiren hastalarda Ticagrelor’ü başlangıç stratejisinden bağımsız olarak önermektedir. Yine bu yıl Amerikan Kalp Derneği de AKS kılavuzunu güncelledi. Genel olarak Avrupa kılavuzuna benzer şeyler önerdiğini söyleyebilirim.

Kılavuzların güncel verilerini özetleyecek olursak şu önerilerin öne çıktığını görmekteyiz:
İkili antiplatelet tedavi her hastaya verilmeli
ASA yanında ikinci ajan hastaya göre seçilmeli
Noninvazif yaklaşım olacaksa / anjiyografi görülmeden prasugrel verilmemeli
Tikagrelor alana ASA 100 mg üzerine çıkılmamalı, uyumsuz hastaya verilmemeli
GPI düşük riskte / rutin upstream verilmemeli
Özel Hasta grupları içinse şu öneriler öne çıkmaktadır:
Kadın: Vücut ağırlığı az, kanama eğilimi fazla
Yaşlı: Renal Fx azalmış olabilir, kanama eğilimi fazla
Renal disfonksiyon: AKS %30-40’ında var. Antitrombotiklere dikkat! GFR 60 altında bile Tikagrelor kullanılır
75 yaş üzeri 60 kg altı veya inme geçirmişlerde pasugrel ile kanama riski artar

PLATO Çalışması’nın sonuçları
Konuşmasında PLATO Çalışması’nın sonuçlarını değerlendiren Prof. Dr. Muzaffer Değertekin, Ticagrelor’ün kardiyovasküler ölüm, miyokart enfarktüs ve inme olaylarını içeren primer birleşik sonlanım ve sekonder sonlanım noktalarında anlamlı derecede risk azalması sağladığını belirtti. PLATO Çalışması’na yaklaşık 18 bin kişinin dahil edildiğini dile getiren Prof. Dr. Değertekin, şu bilgileri verdi: “Çalışmada ST yükselmesi olan veya olmayan AKS tanısı konmuş hastalar randomize ediliyor. Hastaların yaklaşık 9 binine 80 mg Ticagrelor verilirken karşı gruba ise Klopidogrel veriliyor. Bu hastaların bir yıl süreyle takip edildiğini görüyoruz. PLATO Çalışması’nın temel olarak ölçmek istediği değer, hastaların bu tedaviyi aldıktan sonraki bir yıllık dönemde kardiyovasküler ölüm, MI veya inmenin azalıp azaltılmadığı ve bu olayların sıklığının takibidir.”

Çalışmada uzun dönem takiplerin primer sonlanım noktasına bakıldığında önemli veriler elde edildiğinin görüldüğünü belirten Prof. Dr. Değertekin, “İlk primer olayın meydana geldiği kardiyovasküler ölüm, MI ve inmenin başlangıç değerlerine bakarsak bir yıllık periyodun sonunda Klopidogrel grubunda %11.7 olay sıklığı meydana gelirken Ticagrelor grubunda %9.8 olarak gerçekleştiğini görüyoruz. Rölatif risk azalması %16 gibi önemli bir oranda azalıyor. Diğer bir nokta ise elde edilen bu anlamlı risk azalmasının devam edip etmediği konusudur. Burada ilk 30 günlük periyoda bakarsak her iki grup arasında anlamlı bir fark olduğunu görüyoruz. Sonuçlar %12’lik Ticagrelor lehine bir azalma olduğunu gösteriyor. Bu sonucun bir yıllık zaman sonucunda nasıl geliştiğine bakarsak risk azalmasının artarak %21 kadar çıktığını görmekteyiz. Zaman geçtikçe iki tedavi arasındaki farkın giderek açıldığını saptıyoruz. Bunun dışında sekonder sonlanım noktalarından bir tanesi olan MI ve kardiyovasküler ölüm yine Ticagrelor lehine azaldığını MI’da %12’lik bir fark olduğunu kardiyovasküler ölümde ise %21’lik bir azalma olduğunu görüyoruz” şeklinde konuştu.

Ticagrelor ile tedavi neden fark yaratıyor
Güncel tedavi kılavuzlarının aspirin dışındaki üç yeni tedavi seçeneğini desteklediği dile getiren Prof. Dr. Değertekin, şu bilgileri verdi: “Bunlar; Prasugrel, Klopidogrel ve Ticagrelor’dür. Tedaviye etkinliğin başlaması acısından bakıldığında Ticagrelor’ün ilk yarım saatten itibaren önemli bir fark yarattığını görmekteyiz. Yine etkinliğin değişkenliği açısından bakıldığında birinci günden 14. güne kadar Ticagrelor grubunun Klopidogrel’e göre daha stabil bir kür sağladığı görülmektedir. Bu kullanılan ajanın etkinliğinden uzun dönemde fayda sağlamak açısından önemli bir avantajdır.”

Ticagrelor’ün hızlı bir etki süresine sahip olduğunu belirten Prof. Dr. Değertekin sözlerini şöyle noktaladı: “Bu ajanın 30 günden sonraki etkinliğinin artarak devam etmesi avantajlarından biridir. Bizim amacımız müdahaleye kadar geçecek sürede kanın akışkanlığını artırarak pıhtı oluşma riskini en aza indirmektir. Bu alanda en eski kan sulandırıcı yöntem aspirindir. En yeni tedavi seçeneklerinden birisi ise Ticagrelor’dür. Bu yeni tedavinin en büyük avantajı hızlı ve güçlü etkinliğidir. Geniş bir hasta grubunda kullanılabiliyor oluşu da hekimler için önemli bir kullanım avantajı sağlıyor. Genel yaşam süresinin giderek uzaması, hastalıkların hızlı ve etkin tedavisini zorunlu hale getiriyor. Çünkü acil servise gelen bir kalp krizi hastasını etkin biçimde tedavi edememişsek, bu hasta yıllar sonra karşımıza kalp yetersizliği sorunu ile yeniden gelebiliyor. Bu durum ise tedavi başarısını, yaşam kalitesini ve sağlık ekonomisini ciddi şekilde olumsuz etkiliyor. Kalp krizi ile gelen bir hastanın krizden sonraki ilk bir ayda, yeniden kalp krizi geçirme ihtimali çok yüksektir. Bu nedenle biz önce damarı açıyoruz sonra da tekrar tıkanmayı önlemek için kan sulandırıcı bir ilaçla hastayı destekliyoruz. Ticagrelor’ün hızlı etki süresi ve güçlü etkinliği ile yeniden kalp krizi geçirme ve ölüm riskini önemli oranda azaltıyor.”