Kombinasyon tedavilerine gerçekten ihtiyaç var mı?

3 Paylaşım

İkili kombinasyonlar arasındaki farklar

Kombinasyon tedavilerine gerçekten ihtiyaç olup olmadığı sorusunu tartışan İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü öğretim üyesi Prof. Dr. Vedat Sansoy, “Bu sorunun çok basit bir cevabı var. Tek ilaçla kan basıncını düşüremiyorsak ikinci bir ilaçla kombine etmemiz gerekiyor. Tedavide iki ilaç kullanılması etkinliği artıyor. Ancak burada kritik bir nokta var. Dozumu arttıralım yoksa yeni ilaç mı ekleyelim?” dedi.

Sorunun cevabını basite indirgemeden bazı temel noktalara dikkat çekmek istediğini belirten Prof. Dr. Şensoy, “Hipertansiyonun farklı mekanizmaları üzerine etkili olan çeşitli ilaçlar kullanıyoruz. Hipertansif hastalarda kan basıncı patogenezinde 3 tane ana mekanizma var. Böbrek sodyum tutulumu, sempatik sinir sistemi ve derin anjiyotensin agresteron sistemi; her hastada bunlar farklı ölçülerde baskın olabiliyor. Tam olarak hangisinin baskın olduğunu bilemiyoruz ama bir takım kaba bilgilerimiz var. Yaşlılarda şu sistem daha etkilidir, gençlerde faktörler etkilidir gibi. Ama hastaya tedavi uyguladığımızda bazen başarısız oluyoruz. Kimi zaman hasta sempatik sinir sistemi aktivitesiyle geliyor. Biz ona sodyum tutulumunu etkileyen bir ilaç verdiğimizde daha az başarılı oluyoruz. Bu nedenle iki ilaç kullanıp iki mekanizmaya birden müdahale etmek önemlidir. Bunun bir diğer faydası ise karşıt düzenleyici mekanizmaları nötralize etmesidir. Mesela hastaya diüretik veriyorsunuz, renin anjiyotensin sistemini uyarıyorsunuz. Bu ilacın etkisini bir nebze azaltıyor. Oysa diüretik’in yanında bir rasblokeri verdiğinizde diüretik’in etkisi daha fazla artıyor. Yani ikisi bir birini dengeliyor. Böylece karşıt mekanizmalar üzerinde iki ilaçla daha iyi bir etkiye ulaşabiliyorsunuz” diye konuştu.

Kombinasyon etki mekanizmasını arttırır
Kombinasyon tedavilerinde birden fazla ilaç kullanılması durumunda her iki ajanında etki mekanizmasının arttığını dile getiren Prof. Dr. Şensoy, “Tedavide iki ilaç kullanılması etkinliği artıyor. Ancak burada kritik bir nokta var. Yeni yapılmış bir metaanalizde beş ayrı sınıfın kan basıncı düşürme etkilerini karşılaştırıyorlar. Burada doz artırımı ve yeni ilaç eklenmesi gibi faktörler karşılaştırılıyor. Diyelim ki 5 mg Perindopril’in kullanacaksınız. Dozu iki kat artırmak ile sağladığınız kan basıncı düşüşüne, aynı tedaviye ek başka bir ilaç ekleyerek daha avantajlı sonuçlar elde edebiliyorsunuz. Yani 5 mg Perindopril’in dozunu 10 mg’a çıkarmak yerine yanına 5 mg Amlodipin eklediğinizde bu çok daha fazla kan basıncı düşmesine sebep oluyor. Bu bir taraftan da ilacın tolere edilmesinde de avantaj sağlıyor” dedi.

Tedaviye kombinasyon ile başlanabilir
Amerikan kılavuzlarının hipertansiyon tedavisine kombinasyonla başlanmasını önerdiğini söyleyen Prof. Dr. Şensoy, şu bilgileri verdi: “Klasik Amerikan kılavuzlarında eğer kan basıncı hedefiyle başlangıç değeri arasında 20 sistolik 10 mm/hg diastolik fark varsa daha başlangıçta iki ilacı birlikte kullanmamız gerektiği söyleniyor. ‘Başlangıçta tek ilaçla zaman kaybetmeyin, doğrudan iki ilacı bu hastalarda başlayın” deniyor. Bu uyarıyı daha 2003 yapılıyordu. Diğer yandan kombinasyon tedavisinde ödem sıklığı azalıyor. Türkiye’de hipertansiyon hastalarının %75 kontrol altında değil. Hastaların kaç ilaç kullandığına baktığımızda %50’sinin monoterapi aldığını görüyoruz. Yani yetersiz ilaç kullanımı söz konusudur. Bu hastaların %75’i iki ilaç kullanmış olsaydı, bu oranlar çok farklı olacaktı. Etkilerini bildiğimiz iki ilacı kombine etmek hasta uyumunu ve etkinliği artırıyor. Bununla ilgili çok çeşitli çalışmalardan kanıtlar var.”

KKB ve ACE inhibitörleri ilgili çalışmaların diğer kombinasyonlara göre daha fazla olduğunu dile getiren Prof. Dr. Şensoy, “İkililer arasında bir fark var mı? ASCOT çalışmasında kan basıncında pek bir fark yokken, kardiyovasküler mortalitede %24 fark var ve genel mortalitede %11 azalma söz konusudur. Bu önemli bir şey bu ikili kombinasyonlar arasında fark olabileceğini düşündüren çalışmalardan bir tanesidir. Yine Benazepril ile Amlodipin’i birlikte kullanmanın iki ayrı gruba ramdomize edip sonuçlarını kıyasladılar. Çalışmadan önce ne çıkar diye bana sorsalar ben bir fark çıkmayacağını öngörürdüm. Kan basıncını aynı tuttular, ama çalışmanın sonunda KKB ve ACE inhibitörü ikilisini kullananlar, diğer gruba göre %20 daha risk azalması sağladı. Demek ki bazı ikili kombinasyonlar arasında önemli farklar olabiliyor” diye konuştu.

SORU: Perindopril Amlodipin kombinasyonlarını hangi hastalarda kullanalım? En uygun hasta grubu hangisi?
Hedef ve başlangıç kan basıncı düzeyi arasında 20 mm/hg’lik bir fark varsa bu ikisinin baştan itibaren kullanılması rasyonel. Evre 2-3 dediğimiz hastalar, organ hasarı olan hastalar varsa daha düşük hedef değerlere ulaşmaya çalışıyoruz. Veya birinde koroner arter hastalığı varsa gene daha düşük değerlere ulaşmaya çalışıyoruz. Bir de bu iki ilacın diüretikler ve betablokerlerin aksine dismetabolik etkileri olmadığı için neticede uzun süreli tedavi söz konusu olduğu için 10 yıllar süren bir tedaviden bahsediyoruz. Çok uzun dönemde diyabet gelişmesi ne olur bilmiyoruz. Ama yinede bu iki ACE inhibitörüyle kalsiyum kanal blokerini birlikte kullanmak diyabet riski gelişmemesi acısından avantajlı görünüyor. Bana göre evre 2-3 bu iki ilacın kullanılacağı hastalar ama evre 1.5 tan başlanması gerekir. Aslında ikili kombinasyona sistolik kan basıncı 150 mm/hg olan bir hastayı düşünün sistolik hedefimiz 130 mm/hg civarı; o zaman bize tek ilaç yetmeyecektir.

Türk Kardiyoloji Derneği tarafından düzenlenen 26. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde pek çok önemli bilimsel gelişme ele alındı. Kongrede gündeme gelen ilgi çekici konulardan birisi de hipertansiyona karşı yürütülen savaşta kullanılan tedavilerinin avantaj ve dezavantajlarıydı. Bu kapsamda Servier İlaç sponsorluğunda düzenlenen ‘Hipertansiyon tedavisinde Consensus Kararları’ başlıklı uydu sempozyum büyük ilgi gördü. Medikal Akademi sempozyumda öne çıkan tartışmaları sizler için derledi.