Kan basıncındaki küçük değişimler bile ölümleri azaltır

11 Paylaşım

Hipertansiyon hastalarında neden hedef değerlere ulaşamıyoruz?
Hipertansiyonun toplum sağlığı acısından çok önemli bir risk olduğunu söyleyen Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalığı Çalışma Grubu Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. İstemihan Tengiz, “Global mortalite oranlarına bakıldığında en önemli etkiyi yapanın yüksek kan basıncı olduğunu görüyoruz. Türkiye’deki ölümlerin %50’si kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanıyor. Öte yandan tüm ölümlerin %20’sinden de sadece hipertansiyon sorumludur. Bu hastaların yarısını kardiyak hastalıktan kaybediyoruz. Yine %30’nu inmeden, %10-15’lik kısmını da renal yetersizlikten kaybediyoruz” dedi.

Kan basıncı oranlarındaki küçük değişikliklerin bile yaşamsal öneme sahip olduğunu dile getiren Doç. Dr. Tengiz, şu bilgileri verdi: “Kan basıncı değerlerinin yarattığı risk öyle ki 115-75 mm/hg’den başlayıp, her sistolik 20 mm/hg ve her diyastolik 10mm/Hg artışta kardiyovasküler mortalite riski iki kat artmaktadır. Bu değerlerde çok küçük kontrol sağlandığında bile önemli sonuçlar elde edilmektedir. Örneğin sistolik kan basıncında 2 mm/Hg’lik bir düşüş sağlandığında iskemik kalp hastalıkları mortalitesinde %7, inmeye bağlı mortalitede %10’luk azalma sağlanabilir. Günümüzdeki modern anti-hipertansif tedavi ile miyokard enfarktüsü riskini %20-25, inme riskini %35-40, kalp yetersizliği riskini de en az %50 oranında azaltılabilir.”

Gerçek hayatta hedef değerlere ulaşılabiliyor mu?
hipertansiyon-kalp Gerçek hayatta hipertansif hastalarının sadece küçük bir grubunda hedef kan basıncı değerlerine ulaşılabildiğini belirten Doç. Dr. Tengiz, “2003 yılındaki verilere baktığımızda ülkemizde her üç kişiden birisi hipertansif. Ancak bu prevelans yaşla birlikte değişiyor. 80 yaş civarında prevelans %80’lere ulaşıyor. Dağılıma bakıldığında her iki kişiden birinin risk altında olduğunu görüyoruz. Genel kitlenin %44’lük kısmı risk altındadır ve hastaların sadece %40’ı hastalığının farkındadır. Tedavi alanlarının oranına baktığımızda durumun daha da kötü olduğunu görüyoruz. Genel kitlenin sadece %31’i tedavi almakta ancak bu hastalar içinde kan basıncı kontrol altına alınabilenlerin sayısı oldukça düşük. Tüm hipertansif hastalar içinde sadece %8’inin kan basıncı kontrol altına alınabiliyor. Ayrıca anti-hipertansif tedavi alan hastaların sadece %20’si kontrol altına alınabilmiş. Dünya genelinde birkaç ülke dışında benzer oranlarla karşılaşıyoruz” dedi.

Başarısızlığın temelinde pek çok faktör olabilir
Eldeki etkili medikal araçlara rağmen hipertansiyon hastalarının önemli bir kısmında istenilen başarıya ulaşılamadığını söyleyen Doç. Dr. Tengiz, sözlerini şöyle sürdürdü: “Peki neden hastalarımızda kan basıncını kontrol altında tutamıyoruz? Hastaları ve hekimleri etkileyen pek çok faktör söz konusudur. Uğraştığınız kişi obez olabilir, metabolik sendromu olabilir, hasta tedaviye uyumsuz olabilir yada tuz alımı fazla olabilir. Hekimler açısından da yöntemden kaynaklı; ilaç dozunu belirleme konusunda çekincelerden kaynaklanan sorunlar olabilir. Tedavi kılavuzlarına baktığımızda birkaç temel uyarıyla karşılaşıyoruz. Hastayı değerlendirmeye başlamadan önce kan basıncının doğru ölçülmesi, ciddi bir laboratuvar incelemesi, varsa sekonder sebeplerin ortaya konulması ve tedaviye başlarken de risk faktörlerinin araştırılması öneriliyor. Ayrıca supklinik organ hasarları varsa bunun saptanması ve total bir kardiyovasküler risk değerlendirmesinin yapılması öneriliyor.”

Hipertansiyon tanısı ve tedavi planlaması doğru yapılmalı
Hedef kan basıncı değerlerine ulaşabilmek için tanı aşamasından itibaren sürecin iyi yönetilmesi gerektiğini belirten Doç. Dr. Tengiz, “Hipertansiyon tanısı en az 3 ayrı vizite 2 ayrı ölçüme dayandırılmalıdır. Tanı aşamasında sekonder bir sebebin olup olmadığının ortaya konulması gerekiyor. Sekonder sebeplere bakacak olursak, en sık karşılaştığımız nedenler renal ve vasküler hastalıklardır. Bir diğer sebep endokrin sistem hastalıklarıdır ki çoğunda sekonder hipertansiyon gelişebilir. Bunun yanında hastalığa ait bazı faktörler de söz konusu olabilir. Gebelikle görülen hipertansiyon, uyku apnesi sendromu ve aort yetmezliği gibi durumlar karşımıza çıkabilir. Anemnezde hipertansiyona dair bulgular arasında aile öyküsü olabilir. Yine tipik terleme, baş ağrısı epizotları, kas zayıflığı epizotları olabilir. Yine hedef organ hasarı varsa sekonder hipertansiyon aramak gerekiyor. Ayrıca rast blokerleri kullanımıyla gelişen böbrek yetmezliğinde sekonder hipertansiyon aranmalıdır” diye konuştu.

Genç ve hipertansiyon gelişimi hızlı olan hastalarda daha kapsamlı incelemeler yapılması gerektiğini dile getiren Doç. Dr. Tengiz, şu bilgileri verdi: “Hasta gençse, kan basıncı değeri yüksekse ve hipertansiyonun gelişimi hızlıysa incelemenin oldukça titiz olması gerekir. Bu alanda önerilen pek çok test var ama bunları ülkemiz koşullarında yapmak her zaman mümkün değil. Ekokardiyografi gün geçtikçe daha çok önerilen bir test haline gelmiştir. Açlık plazma glikozu, diyabet araştırması ve 24 saatlik kan basıncı dikkat edilmesi gereken şeyler. Hastaya ait risk faktörleri, subklinik organ hasarı, diyabet, kardiyovasküler hastalığın bulunması önemsenmesi gereken konular.”

Risk tablosu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır
Hipertansif hastalarda tedaviye başlangıç ve tedavi yoğunluğu konusunda risk tablosuna bakılarak karar verilmesi gerektiğini söyleyen Doç. Dr. Tengiz, “Yüksek riskli kişilerde hesaplanmış bir kardiyovasküler hastalık varsa, yaşam tarzı değişikliğiyle beraber ilaç tedavisine acilen başlanması gerekir. Dolayısıyla yüksek ve çok yüksek riskli hasta grubunun özellikle saptanması çok önemlidir. Hastanın kan basıncı 180/110 mm/ Hg üzerindeyse, diyabeti, metabolik sendrom, organ hasarı veya kardiyovasküler bir hastalığı varsa çok yüksek risk grubuna girer ve acil tedavi görmesi gerekir. Tedavide ilaç kadar yaşam tarzı değişiklikleri de çok önemli olduğu için hasta mutlaka yaşam tarzı değişikliği konusunda motive edilmelidir” dedi.

Hipertansiyonda tedavi seçenekleri…
Antihipertansif tedavinin temel yararlarının doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlı olduğunu dile getiren Doç. Dr. Tengiz, şu bilgileri verdi: “Günümüzde beş antihipertansif ilaç grubu tek başına yada kombinasyon tedavi şeklinde uygulanabilmektedir. Ancak bazı durumlarda ilaç seçimi konusunda çekinceler konulabilmektedir. Örneğin metabolik sendromlu ve diyabet riski yüksek olan bir hastada beta blokerler ile tiazid dirüitiklerinin kombine edilmemesi konusunda çekinceler var. Dolayısıyla şu tür sorular gündeme geliyor. Hangi hastaya hangi ilacı vermemiz gerekiyor. Özel durumlarda bir ilaç tercihimiz var mı? Mono terapiyle mi yoksa kombinasyon tedavisiyle mi başlayalım? Kombinasyon kullanacaksak hangi ilaçları kombine etmemiz gerekiyor? Kılavuzların özel durumlarda önerdiği ilaçlar var.”

Mono-terapi mi, kombinasyon tedavisi mi?
Günümüzde kombinasyon tedavilerinin giderek daha çok tercih edilmeye başlandığını belirten Doç. Dr. Tengiz, “Klinikte evre bir dışında hipertansif popülasyonda monoterapiyle kan basıncını kontrol altına alma oranları %20’lerdedir. Hedef kan basıncı değerlerine ulaşmak için hastaların çoğunluğunda birden fazla ilaca ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmalara baktığımızda kullanılan ortalama ilaç sayısının üç civarında olduğunu görüyoruz. 2003’te kan basıncında kontrol oranları %20 iken 2007’deki kontrol oranlarımız %27’lere ulaşmıştır. Bunun temel nedenine baktığımızda; 2003’de kombinasyon oranın %32’de olduğunu ama 2007’de %49’a çıktığını görüyoruz. Bu, başarı oranlarının önemli nedenlerinden birisidir. Şöyle bir algoritma uygulamak mümkün olabilir; eğer hasta evre bir, düşük ve orta risk grubundaysa ve konvansiyonel bir hedef varsa mono terapiyle başlayıp doz filitrasyonu yapabiliriz. Ancak hastada belirgin bir kan basıncı yükselmesi varsa ve yüksek risk grubundaysa, ayrıca zaman kaybına tahammülümüz yoksa o zaman kombinasyonla başlayıp doz filitrasyonu yapmak daha mantıklı olacaktır” dedi.

Hangi ilaçları kombine edelim?
Kombinasyon tedavilerinde farklı seçeneklerden faydalanılabildiğini dile getiren Doç. Dr. Tengiz, sözlerini şöyle noktaladı: “Hangi ilaçları kombine edelim? Bu konuda en avantajlı olanlar dirüetikler ve kalsiyum kanal blokerleridir. Pratikte yaptığımız bir rast blokerine bu iki gruptan birini eklemek oluyor. Ancak ikili kombinasyona rağmen hastaların %20’sinde hedef kan basıncı değerlerine ulaşamıyoruz. O zaman üçlü kombinasyon gerekecektir. Üçlü kombinasyonda en çok tercih edilen seçenekler arasında rast ve kalsiyum kanal blokerine efektif dozda dürietik başlamak olabilir. Ancak bu tedaviyle %90-95’ler düzeyinde kontrol oranı sağlayabiliyoruz.”

Özetlememiz gerekirse hipertansiyon, yüksek kan basıncının çok ötesinde kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörüdür. Bütün hastalarda kardiyovasküler risk analizi yapılması zorunludur. İlaç tedavisine sadece kan basıncına göre değil risk değerlendirmenin sonuçlarına göre karar verilmesi gerekir. Esas hedefimiz sayısal anlamda düşüş sağlamak değil aynı zamanda prognozu iyileştirmek, mortalite ve morbititeyi azaltmaktır. Yapılması gereken risk faktörleriyle efektif şekilde mücadele etmek, etkin ve sürekli tedaviyi sağlayabilmek, uygun ilaç ve kombinasyonları uygun dozlarda kullanabilmektir.