Hepatit B tedavisi

16 Mayıs 2012 | 5 Ocak 2020 | Kategori: Hepatitler Print

94 Paylaşım

Hepatit B enfeksiyonu günümüzde milyonlarca insanı etkileyen ve Hepatit B isimli virüs ile bulaşan ciddi bir sağlık sorunudur. Kan ve cinsel yollarla bulaşabilen Hepatit B virüsü, insanların çok önemli bir bölümünde hiç bir soruna neden olmazken diğer grup hastada kronikleşir ve zaman içinde karaciğere zarar vererek siroz ve kansere kadar gidebilen ölümcül sonuçlara neden olabilir. Günümüzde aşı ile önlenebilen bir hastalık olan Hepatit B’nin pek çok tedavi yöntemi de bulunmaktadır. Tedavisi genellikle uzun sürer ve hastaların çoğunda virüs yok edilemez ama siroz ve kanser gelişimi önlenebilir. Hepatit B hastalarının yılda en az bir kaç kez düzenli kontrollerini yaptırması çok önemlidir. Çünkü hastaya ne zaman tedavi başlanacağı çok önemli bir konudur ve buna hekimler genellikle hastayı uzun sere takip ettikten sonra karar verirler.

Çoğu kişi genç yaştayken enfekte olur ve kendileri ya da aileleri enfeksiyon kaptıklarının farkında bile olmayabilirler. (Bununla birlikte, eğer mümkünse, bunların erken yaştayken enfeksiyonlu olduklarını belirlemek, tüm komplikasyonları ile kronik enfeksiyona yakalanma ihtimallerinin çok yüksek olacağından, onları gözlemlemeye başlamak için çok önemlidir.) Belirtiler akut hepatit B’de gerçekleşirse, bunların genellikle anlaşılması güçtür ve bu belirtiler ateş, yorgunluk, kas ağrıları, bulantı ve iştah kaybı gibi grip benzeri belirtilerdir. Akut hepatit B olan ergen ve yetişkinlerin %30 ve % 50’sinde bir kaç gün ya da hafta sürebilen sarılık gelişir. Akut hepatit B olan bebekler ve genç çocuklarda nadiren sarılık gelişir. Çok nadiren akut hepatit B, hastanede uzman tıbbi destek gerektiren hayatı tehdit edici karaciğer yetmezliği ile sonuçlanır.

Hepatit B kronik enfeksiyonunun tedavisi

Kronik hepatit B teşhisi konulan çoğu kişi, teşhisin konulduğu anda tedaviye ihtiyaç duymamaktadır ve uzun dönemde daha iyi hissedecektir, ancak hastalıkta ilerleme olup olmadığının tespit edilmesi için düzenli olarak kontrol edilmeleri gereklidir. Fakat bazıları virüsün aktivitesini sınırlamak ve karaciğerde hasarın ilerlemesini engellemek için tedaviye ihtiyaç duyarlar. Bu tedavi ilaç tedavisidir.

Hepatit B tedavisi ve hastalık takibi nasıl yapılmalıdır?

Tedavinin amacı yaşam kalitesini arttırarak hayatta kalmayı, hastalığın siroz, karaciğer hastalığının son aşaması olan hepatosellüler karsinom (HCC ya da öncü karaciğer kanseri) ve ölüm gibi komplikasyonlara ilerlemesini engellemektir.⁶ Bu komplikasyonlar doğrudan viral yük olarak bilinen kandaki virüs miktarı ile ilişkilidir.

Çoğu insanda virüsün bazı genetik materyalleri (viral DNA) karaciğer hücrelerinde kalır, bu yüzden vücudundan virüsü tamamen asla temizleyemezler.⁷ Ancak, çoğu vakada anti viral tedaviler virüs seviyelerini çok düşük tutabilir (ideal olarak hassas test teknikleri kullanarak belirleme, alt limitinin daha aşağısında). Virüs çok düşük seviyelere baskılanırsa, karaciğer fonksiyon testleri (ALT’ı kapsayan karaciğer enzim testleri gibi) normale doğru döner, karaciğerin durumu iyileşir ve komplikasyon riski azaltılacaktır.⁷

Nadiren virüs kanda belirlenemez olur ve kişi hepatit B yüzey antijeni testinde negatif olur (HBsAg negatif). Bu kişiler genellikle çok iyi hissetmelerine rağmen, muhtemelen virüs karaciğer hücrelerinde kalacağından komplikasyonların artması riskiyle karşı karşıya kalırlar.⁸ Bu nedenle, kronik hepatit B olmuş kişiler hayatlarının geri kalanında takip edilmeye ihtiyaç duyacaklardır.

Siroz nedir, neden olur? Belirtileri ve tedavi yöntemleri

Kronik hepatit B için hangi tedaviler vardır?

Günümüzde iki tip ilaç tedavisi kullanılır:
1. İnterferonlar: Vücudun bağışıklık sitemi tarafından viral enfeksiyonla savaşması için doğal olarak üretilen bir proteindir. Tedavi ya pegile interferon alfanın haftada bir kez ya da standart interferon alfanın (IFN-a) haftada üç kez enjekte edilmesini gerektirir. Diğer ilaçların tersine direnç gelişimi standart interferon alfa ya da pegile interferon alfa ile bir problem değilidir. Ek olarak, alternatif ilaçlardan uzun süreli viral süpresyonuna yol açması daha olasıdır (hastaların çoğunluğu aslında interferon tedavisi ile virüsü temizlerler). Kesin hastalık karakteristikleri interferona diğerlerinden daha duyarlıdır ve doktorunuzun bunu sizinle konuşması gerekir. İnterferonla tedavinin dezavantajları, enjeksiyon ihtiyacı olması ve yoğun yan etkilerin olmasıdır.

Hepatit B’de tedavi uyumu ve devamlılığı

2. Nükleosit/nükleoid analogları (NA’lar ya da NUC’Ier): Virüsü üreyemez şekilde bırakmak için, virüsün DNA kopyalarını yaparken kullandığı normal yapı taşlarının taklidini yapan sentetik kimyasallardır. NA’lar önemli derecede kandaki virüs miktarını düşürürler. Bu grupta çok sayıda çeşitli ilaçlar vardır. Bunların hepsi tabletler gibi ağız yoluyla alınır. NAların problemi direnç gelişebilmesidir. Bu viral DNA (genetik materyal) mutasyona uğradığından ya da değişmesinden dolayı olur ve virüs ilaçtan etkilenmez.

Virüs hızlıca direnç geliştirir ve sonuç olarak tedavi artık etkili olmaz ve hasta tekrar hastalanmaya başlar. Bu riski en az seviyeye indirmek için tedaviye dirence yol açma ihtimali daha az olan etkili NAlarla başlanılması tavsiye edilir. Direnç gelişirse, bazen farklı bir NA’ya geçilerek, kombinasyonun kullanımına ikinci bir NA ilacı ekleyerek ya da yeni bir kombinasyon deneyerek üstesinden gelinebilir. Doktorlara hastaların nasıl tedavi edileceği konusunda yardım eden bazı kılavuzlar olmasına rağmen, örneğin Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği (EASL) Klinik Uygulamaları Kılavuzu⁹, çoğu bireysel faktörler göz önünde bulundurulmak zorundadır ve tek bir basit tedavi seansı yoktur. Doktorunuz sizin durumunuzda neyin en iyi olacağını size tavsiye edecektir.

Tedaviye başlama

Doktorlar tedavinin iyi bir fikir olduğunu size tavsiye etmeye başladıklarında, karaciğerinizin anlamlı bir şekilde hepatit B enfeksiyonundan hasar gördüğünü biliyorlardır.
EASL Kılavuzu gibi tedavi protokolleri¹⁰, tedaviye başlama kararının temel olarak şu üç kriter kombinasyonuna dayandığını bildirir:
•   Kandaki HBV DNA seviyeleri (yani viral yük)
•   Karaciğer fonksiyon testleri (özellikle aminotransferaz enzim (ALT) seviyeleri)
•   Karaciğer biyopsi ve/veya taramalarının gösterdiği karaciğer hasarının derecesi ve seviyesi
EASL Kılavuzu hastaların şu zamanlarda tedavisinin düşünülmesini tavsiye eder:
•   HBV DNA seviyeleri 2000 lU/ml’nin üstünde olduğunda (yani yaklaşık 10.000 kopya/ml)
•   Ve/veya serum ALT seviyeleri laboratuar normal üst limitinin üstünde olduğunda (yani karaciğer enzim seviyeleri yükseldiğinde)
•   Ve karaciğer biyopsisi (ya da girişimsel olmayan testler) orta seviye veya ciddi aktif iltihaplanma ve/veya fibrozu gösterdiğinde
•   Tedavi bulguları kişinin yaşı, sağlık durumu ve ülkedeki mevcut anti-viraller dikkate alınarak yapılmalıdır
Bu aşamada tedavi almazsanız, ciddi sağlık problemlerine ilerleme riski altında kalırsınız. Tedavi edilmezse, kronik hepatit B olan insanların yaklaşık üçte biri zamanla karaciğer sirozu ya da kanseri gibi hayatı tehdit edici olan karaciğer hastalıklarını değişir geliştirmeye devam eder. Karaciğerin sirozu ya da hasarlanması(skarlaşması) gelişirse, karaciğer normal fonksiyonuna daha fazla devam edemez ve kişi sadece karaciğer nakli ile tedavi edilebilen karaciğer yetmezliğine yakalanır. Kronik hepatit B olan kişilerin %15-25’inin karaciğer hastalıklarından öldüğü öngörülmektedir.

Hepatit B nasıl bulaşır?

Tedavi önerilmemesinin bazı nedenleri şunlardır:

• Tedavinin faydalı olacağı kişiler kategorisine henüz girmemişlerdir (örneğin düşük bir viral yükü ya da karaciğer iltihabının kanıtı yoktur).
• Kontra-endikasyon ya da tedavinin neden kullanılmadığının özel bir sebebi vardır. Örneğin, interferon alfa; siroz, otoimmün hastalık bulgusu olan ve kontrolsüz ciddi depresyonda olan hastalarda kontra endikedir.

Tedaviye başlamayacak olmanız hepatit B olduğunuzu unutmanız gerektiği anlamına gelmez. Gelecekte tedaviye ihtiyacınız olabileceğinden dolayı, enfeksiyonunuzdaki herhangi bir değişiklik ya da ilerlemeyi kontrol için düzenli olarak takip edilmeniz çok önemlidir. Ek olarak bağışıklık sisteminizin virüsle savaşmasına yardımı olacak sağlıklı bir yaşam tarzını takip etmeye çalışmanız da önemlidir.

Tedavinin yan etkileri

Herhangi bir ilaç tedavisinde olduğu gibi, hepatit B için kullanılan tedavilerde de yan etkiler rapor edilir. Bunların çoğu hafiftir ve basit tedavilerle halledilebilir fakat bazıları ciddi ve inatçı olabilir. Eğer yan etkiler çok şiddetliyse bu sizin tam doz almanızı ya da tam tedavi seansı almanızı durdurabilir, bu da tedavinin etkili olma ihtimalini azaltmak anlamına gelecektir. Doktorunuz tedavinizi sağlamak için en uygun yolları önerecektir.

Tedaviye başlar başlamaz kontrollerinizi düzenli yaptırmanız, tedavinin işe yarayıp yaramadığını kontrol etmeniz ve bazı ilaçların yan etkisi olup olmadığını gözlemlemeniz önemlidir. Yan etkilerin türü ve sıklığı ilaçtan ilaca değişmektedir, bu yüzden yan etkiler yüzünden tedaviyi bırakmak isterseniz önce doktorunuzla konuşunuz. İlaçları bırakmak ve tekrar başlamanın tedavinin sonuçlarını riske atması ve tedavinizin başarılı olmasını zor hale getirmesi yüksek olasılıklıdır. NA’lara başlar başlamaz doktorunuz tavsiye ettiği kadar süre onlara devam etmeniz gerekir.

İnterferon tedavisinin yan etkileri

İnterferonun yan etkileri hafiften ciddiye doğru değişir. Yan etkilerin etkisini azaltmanın birçok yolu vardır. Tecrübe ettiğiniz her yan etkiyi sizin kişisel durumunuza göre yan etkilerin üstesinden gelebilecek en iyi yolları bilen doktorunuzla tartışınız.

Hepatit B nedir? Nasıl bulaşır? Belirtileri ve tedavi seçenekleri

En yaygın interferon yan etkileri şunlardır:

•   Grip benzeri belirtiler, yorgunluk, genel kas ağrıları, ateş, ürperti ve iştah kaybı gibi
•   Bulantı
•   İshal
•   Öksürük ve nefes darlığı
•   Yorgunluk ya da bitkinlik
•   Duyarlılık ve ruhsal durum değişikliği

Nükleosit/nükleotit analogların (NAlar ya da NuCler) yan etkileri

Çoğu insan çok sıkıntı yaşamadan ve sadece ufak yan etkilerle nükleosit/nükleotid analoglarını alırlar. Bununla birlikte, yan etkilerin türü ve sıklığı hangi NA’yı aldıklarına bağlı olarak değişecektir.

En yaygın yan etkileri şunlardır^{12, 13, 14, 15, 16}:
•   Bulantı, kusma ve iştah kaybı
•   İshal ve karın ağrısı
•   Şişkinlik
•   Uykusuzluk
•   Alerjik reaksiyon
•   Yorgunluk ve güçsüzlük
•   Baş ağrıları

İlaç tedavisini alma

Ambalajdaki ya da doktorunuz ve eczacınız tarafından verilen talimatları izleyiniz
NA’lar genellikle yemekle ya da yemekten bağımsız olarak alınabilir
Bir dozu almayı unutursanız, hatırladıktan sonra mümkün olduğu kadar çabuk alınız ve tedavinize normal olarak devam ediniz
Dozaj planlaması virüse karşı en fazla etkiyi almak için dikkatlice tasarlanmıştır
Dozu aksatmak, özellikle sıklıkla aksatıyorsanız, hastalığınızın kontrol edilme ihtimalinin az olduğu anlamına gelebilir ve tedavi sonuçlarını tehlikeye atabilir
Eğer diğer doza çok yakın bir süre kala dozu almadığınızı hatırlarsanız, o zaman aksattığınız dozu es geçin ve normal olarak düzenli dozaj planlamasına devam edin
Aksattığınız dozu telafi için çift doz almayın
Daha fazla doz aksatmamaya çalışın
Dozları hatırlamak size zor geliyor ya da ne alacağınız konusunda şaşırıyorsanız, eczacınıza size yardımı dokunacak takvim araçları, doz kutuları ya da hap düzenleyicileri danışınız

Tedavi başladıktan sonra genellikle uzun süre devam eder – bazı tedaviler yıllar alır. İnterferonla tedavi hastalığın karakteristiğine bağlı olarak 24 ile 48 hafta arası sürebilir. NA’lar hastalık karakteristiklerine bağlı olarak, belirli bir süre ya da uzun süreli olarak verilebilir. İstenen sonuca (hekim tarafından önerilir) ulaşmadan NA tedavisini durdurmak virüsün (vücuttan asla yok olmayan) tekrar görünmesi ya da viral yükteki artış ile nüksetmeye neden olabilir. Tedaviyi aksatmak, kısa bir süre için bile olsa, ‘ilaç direncine’ neden olabilir ve olumlu tedavi sonuçlarını tehlikeye atmaya neden olabilir. Tedavinin HBV DNA düzeyini hassas testlerle saptanamaz olarak belirlenen seviyelere kadar azaltması, gerekmektedir.¹⁷Tedaviye iyi uyum sağlama (belirlendiği gibi alarak) ve uzun süre tedavi sürekliliği size en iyi olası sonuçları ve hepatit B komplikasyonlarından yüksek ihtimalle kaçınma şansı verecektir.¹⁷
Doktorunuzla konuşmadan asla tedavinizi durdurmamanız gerekir. NA’larla tedaviyi durdurursanız ya da durdurduğunuzda, yakın gözlemleme önemlidir çünkü virüs düzeyleri tekrar artabilir ve hepatitin nüksetmesi sert olabilir.

Kaynaklar:
1. World Health Organisation. Hepatitis B Fact sheet No 204. Revised August 2008. Available at https://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html
2. World Health Organisation. Hepatitis B Fact sheet No 204. Revised August 2008. Available at https://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html
3. Shiffman ML. Management of acute hepatitis B. Clin Liver Dis. 2010;14(1):75-9
4. European Association for the Study of the Liver : EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227-242. [Available at https://easl.eu/ assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf.]
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009 Feb;50(2):227-42. [Available at https://easl.eu/ assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf]
6. McMahon BJ. Chronic carriers of hepatitis B virus who clear hepatitis B surface antigen: are they really "off the hook"? Hepatology 1998 Jul;28(1):265-7 [Available at: http://www. hepatitis-central.com/hcv/hbv/antigen/carriers.html]