Hava yolu tıkanıklıklarında acil müdahale

Akut hipoksi > asidoz > ölüm. Yeterli – güvenli hava yolu + solunum desteği. Havayolu yönetimi, acil hekimliği için vazgeçilmezdir. Acil başta olmak üzere tüm hekimlerin ilk öğrenmesi gereken becerilerden birisi hava yolu girişimleridir (CAB). Özellikle hastane öncesi olmak üzere hava yolu problemine ait patolojilerin tanınmaması ya da geç tanınması nedeniyle mortalite yüksektir ve ciddi sekonder beyin hasarı nedeniyle hipoksik beyin hastaları (bitkisel hayat, vejetatif hayat) artmaktadır. Hava yolu desteğinin; zamanında, etkili, doğru yapılması ölüm-yaşam arasındaki farkı belirler. Hava yolu girişimi yapacak kişi; temel hava yolu tekniklerini, sedatif-kas gevşetici ajanları kullanabilmeyi, gerektiğinde cerrahi hava yolu girişimlerini bilmelidir.

Hava yolu tıkanmasında yapılan en önemli hatalar

Hava yolu tıkanması ile beraber solunum mekaniğinde bozulma olan hastaların tanınmasında gecikme, hava yolu açılması gerekenlerin tam olarak tanınamaması, ventilasyon desteğinin sağlanamaması, özofagus entübasyonu (daha çok hastane öncesi), gastrik içerik aspirasyonu.

Hava yolu tıkanmasında ilk soru

Hangi hastada hava yolu problemi olduğu saptanmalı, dorulan sorulara anlamlı cevap veren kişi, en azından o an için hava yolunun açık olduğu kabul edilir, travmalı hastalarda hava yolu tıkanıklığının yavaş yavaş ilerleyici bir tarzda gelişebileceği unutulmamalı.

Pratikte

Bilinç bulanık, gürültülü solunum, ajitasyon, horlama, siyanoz, hırıldama, interkostal çekilme, stridor, yardımcı solunum kasları, öksürük.

Havayolu açıklığını korumada yetersizlik

Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon için devamlı bir havayolu şarttır. Eğer hasta bu açıklığı sağlayamıyorsa, çeşitli müdahelelerle açıklık sağlanmaya çalışılır; pozisyon verme, çeneyi kaldırma, oral/nazal airway yerleştirilmesi gibi.

Havayolu açma

Malzemesiz havayolu: head tilt-chin lift (baş geri-çene yukarı), jaw thrust (Çene itme).
Basit malzemeli: orofaringeal airway, nasofaringeal airway.
İleri teknikler: endotrakeal entübasyon, laringeal mask airway (LMA), özafagotrakeal kombitüp (ETC), laringeal tüp.
Cerrahi yöntemler: iğne krikotiroidotomi, trakeostomi.

Head tılt-chın lıft: Amaç: dil kökünü kaldırmaktır. Baş bir elle alından geri itilir. Diğer elle çene kaldırılır.

Orofarıngeal airway

Dilin geriye yer değiştirmesine bağlı üst havayolu tıkanmasında, glossofarengeal (gag) refleks kaybında, endotrakeal tüpün ısırılmasını önlemede kullanılır. Teknik; hastanın ağzı açılır ve ağız içinde yabancı cisim, kan, kusmuk varsa temizlenir, konkav kısım başa doğru yönlendirilerek itilir ve sert damak üzerinde 180 derece döndürülür veya, konkav kısmı kulağa doğru yönlendirip 90 derece aşağıya çevirerek uygulanabilir.

Jaw trust

Travmada tercih edilir. Çene her iki elle angulus mandibuladan öne doğru kaldırılır ve başparmaklarla ağız açılır.

Orofarıngeal airway

Dezavantajları: büyükse larinks girişine epiglotu iter ve havayolunu tıkar. Dil ve dudaklar airway ile dişler arasında kalmamalıdır, kuvvetle sıkılmış çene, yaralanması muhtemel dişler, aktif glossofarengeal refleks, hipofarinkste aktif kanama, mide içeriğinin regürjitasyon riski.

Nazofaringeal airway

Endikasyonları: orofaringeal havayolunu tolere edemeyen yarı bilinçli hasta, gag refleksi olan, trismusu olan, ağız etrafında masif travması olan.
Teknik: uygun ölçüdeki tüpe kayganlaştırıcı sür, burundan yavaşça sok ve posterior farinkse doğru ilerlet, gerekirse hafifçe rotasyon yap.
Zararları: uzun > özofagus. Nazal mukozada yaralanma ve kanama, laringospazm, kusma.

Balon-valv-maske (AMBU)

Öncesinde varsa airway takılmalıdır. Çocuk ve yetişkin boyutları vardır. Tek kişi ile E-C tekniği: baş ve işaret parmakları ile maske yüze oturtulur, diğer parmaklarla çene altından kavranır, tek kurtarıcıda tercihan BVM yerine ağızdan ağıza veya ağızdan maskeye solunum önerilmekte. O2 varsa arkasına takılır. Rezervuarı olanlarla daha yüksek O2 verilir. Rutin krikoid basısı önerilmemekte. Hiperventilasyondan kaçının; class III.

Endotrakeal entübasyon endikasyonları

Apne, kardiak arrest, hipoksemi, üst havayolu obstrüksiyonu, havayolunun aspirasyondan korunması, solunum yetmezliği, artmış kafa içi basınç tedavisi, gögüs duvarı travması, hemodinamik bozukluk.

Entübasyon zorlukları

Servikal vertebra yaralanması, mandibula fraktürü, trismus, gag refleksinin olması, kanama eğilimi, artmış intrakranial basınç artışı, kafa tabanı kırığı.

Zorlu havayolunun tanımı

Entübasyon öncesi değerlendirme, klinik şartların elverdiği ölçüde detaylı olmalıdır. Hastaya sistematik bir yaklaşım uygulanmalıdır. Zorlu entübasyon olacağını gösteren, metodik yaklaşımlar mevcuttur (mallampatı).
Mallampati skoru: Oral giriş Mallampati ölçeklemesi kullanılarak değerlendirilir. Oral farinksin görülme derecesi tonsillerin bile görülebilmesi (class 1) ile hiç görülememesi,dilin sert damağa baskı yapar şekilde durması (class 4) arasında değerler verilerek gerçekleştirilir. Class 1 ve 2 yeterli girişin oral giriş olduğunu, Class 3 orta düzeyde zorlu entübasyonu, Class 4 ise yüksek derecede zorluğu öngörür. Sınıf I: uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir. Sınıf II: uvula ve yumuşak damak görülebilir. Sınıf III: yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir. Sınıf IV: uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez.

Endotrakeal entübasyona hazırlık

Gerekli tüm malzemeleri kontrol et, başı koklama pozisyonuna getir, ağız ve farenksi gerekiyorsa temizle, balon-valf-maske ile %100 O₂ vererek ventile et.
Gerekiyorsa premedikasyon yap: Lidokain 1.5 mg/kg İV (KİBAS ve bronkospazm). Fentanil 3 µg/kg İV. Vekuronyum 0.01 mg/kg İV (defasikülasyon). Midazolam 0.1 mg/kg İV. Süksinil kolin 1-1.5 mg/kg İV.

Entübasyonda başarısızlık: yetersiz ekipman, hastaya yanlış pozisyon verilmesi, deneyimsiz personel, beklenilmeyen anormal anatomik yapı, patolojik nedenler.

Orotrakeal entübasyon gerekli malzeme

Laringoskop, endotrakeal tüpler (ID:2.5-9.5), enjektör (5-10 ml), aspirasyon sistemi, kayganlaştırıcı jel, mandren (stile), balon-valf-maske ve oksijen sistemi, steteskop, McGill pensi, tüp bağı, flaster, orofaringeal airway.

Endotakeal entübasyon

Endotrakeal tüp ölçüleri (2.5-9.5); tüpün iç çapının mm olarak ifadesidir. Erkekler için: 8.0 – 8.5. Kadınlar için: 7.5 – 8.0. Çocuklar için: kafsız tüp çapı; yaş/4 + 4 mm, kaflı tüp çapı; yaş/4+3.5 mm. Pratik olarak küçük parmak. Tüp derinliği: yaş/2 +14 cm.

Endotrakeal entübasyonu doğrulama

Kord vokalleri görme, tüpte buğulanma, her iki akciğer apeksi ve bazalleri ve epigastrium dinlenir, yeri doğrulamak için cihaz kullanımı önerilmekte, end-tidal CO₂ dedektörü, özofageal dedektör.

Endotrakeal entübasyon

Tüp yerindeyse; orofarengeal airway yerleştir, tespit et, özel tespit edici bantlar. Yüksek konsantrasyonda O₂ ile ventile et. Entübasyondan sonra, kompresyonla senkronizasyon gerekmez. Dakikada 8-10 soluk (6-8 sn.de bir).

Endotrakeal entübasyon komplikasyonları

Travma (dil, dudaklar, diş, farenks, trakea). Özofagus veya ana bronş entübasyonu, hipoksemi, disritmi, kanama, hematom, vokal kord hasarı, faringoösefageal perforasyon, gastrik regürjitasyon.

Yüz maskeleri

Şeffaf maskeler gaz kaçağına izin vermemeli, yüze tam oturmalı, üst kısmı burun köküne gözlere zarar vermemeli, yanlarda nazolabial çizgilere denk gelmeli, alt kısmı alt dudak ile çene arasında oturmalı, mandibular kemiğe doğru kuvvet, yumuşak dokulara doğru basmamalı.

Havayolunda alternatif metotlar

laringeal mask airway: körlemesine, ETE yapılamazsa, hızlı, basit ve kolay. Komplikasyonları; mide reğürjitasyon ve aspirasyonu, laringospazm, yüksek hava yolu basıncında hava kaçağı. Sıklıkla çocuklarda uygulanır.

LMA fastrach ETT: LMA’dan farkı; içinden endotrakeal tüp geçirilerek entübasyon yapılmasıdır.

Özefagotrakeal kombitüp

Körlemesine uygulanır. İki lümeni vardır; biri farinks seviyesinde delikli ve distal ucu kapalı, ikinci lümen ise distal ucu açıktır. Özefagus ve trakeya yerleşir.
Endikasyonları: endotrakeal entübasyon zorsa, boynun hareket ettirilmesinin mümkün olmadığı durumlar.
Kontrendikasyonları: öğürme refleksi varsa, yaş <16, kostik madde zehirlemeleri, ciddi orofaringeal yaralanmalar.

Cerrahi yöntemler

Krikotiroidotomi (koniotomi): iğne krikotiroidotomi (10-12 yaş altı), cerrahi krikotiroidotomi (12 yaş üstü).
Perkütan trakeotomi.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör