Prof. Dr. Ferrari: Hangi tedavi değil, hangi kombinasyon

0 Paylaşım

Kan basıncı ne kadar düşük olursa, sonuç o kadar iyidir

Anti-hipertansif savaşta kombinasyon tedavilerinin çok önemli bir işleve sahip olduğunu söyleyen Avrupa Kardiyoloji Derneği Eski Başkanı Prof. Dr. Roberto Ferrari, “ Kılavuzlara baktığımızda farklı kombinasyonlar olduğunu görmekteyiz. Özellikle anjiyotensin enzimleri, Perindopril ve kalsiyum blokeri üzerinde duracağım. Bunlar ASCOT çalışmasında denenmiştir. Perindopril ve Amlodipin üzerinden 15 yıl boyunca çalıştım. ASCOT çalışması erken dönemde bitirildi. Çünkü Atenolol ve Tiyazid ile kıyaslandığında faydası çabuk görüldü” dedi.

ASCOT çalışmasında pirimer sonlanıma ulaşılamadığını belirten Prof. Dr. Ferrari, şu bilgileri verdi: “Ama çalışmanın neden erken durdurulduğuna bakalım. Çünkü bütün sekonder sonlanım noktalarına ulaşıldı. Sekonder sonlanım noktaları çok önemlidir. Bunlar arasında toplam koroner sonlanım noktası, toplam kardiyovasküler olaylar sonlanım noktası, tüm nedenlere bağlı mortalite, KV mortalite, ölümcül ve ölümcül olmayan inme bulunmaktaydı. Tüm bu konularda çok güçlü sonuçlar elde edildi. Bütün küme çalışmalarını incelediğimizde; ACE inhibitörleri ve kalsiyum antigonistlerinin değerlendirildiği bilgilerde şunu görüyoruz: ‘Kan basıncı ne kadar düşük olursa sonuçlar o kadar iyidir.’ ACE inhibitörleri üstün; kalsiyum kanal blokerlerine (KKB) göre koroner arterleri daha iyi koruyor. İnme verilerine baktığımızda, KKB inmeyi önlemede daha üstün. Bu kombinasyon çok mantıklı görünüyor. Bu iki ilaç damarlar üzerinde bambaşka kısımlara etki ederler. ACE inhibitörlerinin kardiyo protektif etkisi var sadece kan basıncını düşürmekle kalmıyorlar aynı zamanda endoteli de koruyorlar.”

Farklı ilaçlar farklı mekanizmalar üzerinde etkili olabilir
Aterosklerozun uzun süreli bir uyumsuzluk sonucunda geliştiğini dile getiren Prof. Dr. Ferrari, “Apoptoz hızı veya endotelin intihar hızı ve dejenerasyon hızı arasında bir uyumsuzluk olursa ateroskleroz oluyor. Apoptoz dejenerasyon hızını aştığı zaman endotelde delik oluşuyor ve bu ateroskleroz süreçleri başlatıyor. Biz EUROPA çalışmasının bir alt çalışması olan PERTİNENT çalışmasında, insan endotel hücrelerini izole ettik. Daha sonra Perindopril ve plesebo ile randomize ettik. Bir yıllık süre sonunda dozu ölçtük. Bunun amacı endotel fonksiyon üzerinde kan dolaşımının etkilerini taklit etmekti. ACE inhibitörü olarak Perindopril kullanıldı. EUROPA çalışmasının hastaları randomize olmadan önce plesebo veya Perindopril grubuna ayrıldı. Bu hasta grubunda koroner arter hastalığı, anjiyoplasti geçirmiş olanlar, baypas olmuş kişiler vardı. Bunlara bir yıllık Perindopril tedavisi verdiğimiz zaman apoptoz hızının anlamlı ölçüde düştüğünü gördük. Normale geri dönmese de anlamlı bir azalma oluyordu” dedi.

Perindopril’e özgü etkiler
EUROPA çalışmasında temel bazı kilit sorulara da cevap arandığını belirten Prof. Dr. Ferrari, sözlerini şöyle sürdürdü: “Kilit soru şuydu, bu etki sadece Perindopril’e mi özgüdür, yoksa bütün ACE inhibitörlerinin ortak bir etkisi midir? Bu özellikle klinik süreçler açısından çok zor bir soruydu. Bu sebeple laboratuara girdik ve inceleme yaptık. Birçok ACE inhibitörünün etkisine baktık. Bunların kan basıncını %25 düşürecek dozda olduklarını söylemek istiyorum. Peki bu ACE inhibitörü neden farklı? Çünkü farklı doku üniteleri var. Örneğin koroner arter hastalığında doku ACE’si yükseliyor. Sirkülasyon halindeki ACE normal, dolayısıyla öyle bir ACE inhibitörü lazım ki doku ACE’yi hedeflesin. Perindopril diğer ACE inhibitörlerine göre daha güçlü bir etkiye sahip. Bildiğiniz gibi bu hücreler kemik iliği tarafından üretilip damarlara veriliyor. İnanılmaz ama böyle bir hücre küçük kapiler oluşturabiliyor ve bu inanılmaz etkilere sahiptir. Perindopril’in etkisini hastalar üzerinde inceledik. 3 ayın sonunda rejerenasyon artışı var. ACE inhibitörleri endotelde ölümü ve yaşamı artırıyor. İlave etkileri var, kan basıncını düşürüyor. Bu önemli KV süreçlere neden oluyor.”

Farklı doz seçenekleri önemli
Tedavide farklı doz seçeneklerinin ek avantajlar sağladığını dile getiren Prof. Dr. Ferrari, “Kalsiyum blokeri kullandığınız zaman bu protein daha katı oluyor ve değişiklik meydana gelmiyor ve bu yapı değişmiyor kalsiyum içeri giremiyor. Amlodipin kanalları bloke ediyor. Bu sebeple şunu bilmek gerekiyor bu kombinasyondaki ilaçlar arasında temel bir sinerjik etki var. Şimdi şöyle bir soru gelebilir, ‘Kombinasyonlarda neden ARB kullanılmasın?’ Aslında bazı kombinasyonlar var. Ama Perindopril’in Amlodipin kombinasyonlarını bunlarla karşılaştıracak olursak, özellikle KV koruma konusunda kanıtlar var. Burada doz seçenekleri de önemli, Perindopril ve Amlodipin dört olası dozda mevut. Sabit kombinasyonlar bazen hekimlere sorun yaratıyor. Çünkü biz hastamıza göre dozu belirlemek istiyoruz. Bu kombinasyonla bunu yapmak mümkün. Ayrıca şunu söylemek istiyorum. Bunlar ARB değildir, ARB’ler farklı ilaçlar. ACE inhibitörleriyle ilgili iyi kanıtlar var. Kalp yetmezliğinde ve koroner arter hastalıklarında ACE’lerin avantajları var. Meta analizlere baktığımızda aynı kanıtların ARB’ler için geçerli olmadığını görüyoruz” diye konuştu.

EUROPA çalışmasında Perindopril’in ilave etkisine bakıldığını söyleyen Prof. Dr. Ferrari, elde edilen verilerle ilgili şu bilgileri verdi: “Plesebo ile tedavi edilen bir grup vardı. Kalsiyum blokeri de alıyorlardı. Buna Perindopril eklendi. Bu eklemeyle birlikte tamamlayıcı bir etki görüldü. Anlamlı bir şekilde pirimer sonlanımda KV ölümde, miyokard enfarktüste azalma oldu. Sinerji mevcut kan basıncı kontrolünde de var. Sadece kan basıncı azalmıyor. Vasküler yeniden yapılanma azalıyor. 24 saat içerisinde kardiyovasküler koruma oluyor. Bu nedenle C kılavuzları Amlodipin ve Perindopril kombinasyonunun yaygın bir şekilde ASCOT çalışmasında kullanıldığı gibi etkili olduğunu kabul etmiştir.”

Çalışmalardan elde edilen verilerin Perindopril’in lehine olduğunu dile getiren Prof. Dr. Ferrari, sözlerini şöyle noktaladı: “Perindopril’in doku ACE için yüksek. Laboratuar ortamında optimal endotel koruması sağladığı gösterildi. Ayrıca bu ilacın spesifik ve iyi dökümante edilmiş kanıta dayalı kardiyovasküler koruma sağladığını biliyoruz. 50 binin üzerinde hasta Perindopril ve Amlodipin ile randomize edildi. Bildiğiniz gibi kan basıncını da azaltıyor. Bu etkiler başka ACE inhibitörleri ve ARB’ler için gösterilmemiştir. Perindopril optimal bir anjiyotensin sistemi inhibitörüdür. Amlodipin kombinasyonu ile birlikte açık ve net etkinlik gösteriyor. Hipertansif hastalarda kardiyovasküler koruma sağlıyor ve bununla ilgili etkinliği kanıtlanmıştır. ASCOT ve EUROPA çalışmaları bunu net olarak göstermiştir. Çift endikasyonu olan tek rasinhibitörüdür.”

SORU: Perindopril amlodipin kombinasyonu endotelin ölmesini engelliyor ve yenilenmesini hızlandırıyor. Endotelin ölmesini engelleyerek hastanın ölmemesini sağlaya bilir miyiz? Bu kadar kaybı endotel yüzünden mi veriyoruz?
Endotelin ölümü demek bir hastanın akut koroner sendrom geçirmesi ve bundan ölme olasılığının artması demektir. Burada hiçbir şüphe yok. Açık bir bağlantı kurduğumuz zaman ileri gitmiş oluyoruz. Ama şunu da akılda bulundurmamız lazım endotel disfonksiyonun negatif acıdan ciddi bir prognoztik etki olduğunu özellikle kardiyovasküler hastalıklarda böyle bir tablo sunduğunu söylemek isterim. Biz kardiyologlar kalbi tedavi ettiğimizi düşünüyoruz. Aslında tedavi ettiğimiz kalbin endotelyumu özellikle de bu tür hastalıklarda.

Türk Kardiyoloji Derneği tarafından düzenlenen 26. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde pek çok önemli bilimsel gelişme ele alındı. Kongrede gündeme gelen ilgi çekici konulardan birisi de hipertansiyona karşı yürütülen savaşta kullanılan tedavilerinin avantaj ve dezavantajlarıydı. Bu kapsamda Servier İlaç sponsorluğunda düzenlenen ‘Hipertansiyon tedavisinde Consensus Kararları’ başlıklı uydu sempozyum büyük ilgi gördü. Medikal Akademi sempozyumda öne çıkan tartışmaları sizler için derledi.