ESC-KY 2016 Kılavuzu, algoritmalarda ne tür değişiklikler getirdi

Kategori: ESC KY Kılavuzu, Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

228 Paylaşım

ESC 2016 Kılavuzu’nda KY’nin son zamanlarda tanımlanan semptomu bendopne de yerini almıştır. Bendopne, hastanın öne eğilmekle nefes darlığı hissetmesidir. Bendopne tarifleyen kalp yetersizliği hastalarının sağ atriyal, sağ ventrikül sistolik, ortalama pulmoner arter basıncı ve pulmoner kapiller uç basıncının daha yüksek ve pulmoner arter oksijenizasyonunun daha düşük olduğu bulunmuştur.

Son kılavuzdaki önemli değişikliklerden biri düşük ejeksiyon fraksiyonlu (EF) KY’nin tedavisiyle ilgilidir. Anjiyotensin reseptör neprilizin inhibitörünün ilk bileşiği olan kimyasal olarak bir araya getirilmiş valsartan-sacubutril tuzunun PARADIGM-HF çalışması’nda ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltmada enalaprile üstünlüğü kanıtlanmıştır.

Kılavuz, bu kombinasyonu optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik kalan ve çalışma kriterlerini karşılayan ambulatuvar düşük EF’li KY hastalarında anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü yerine kullanılmasını önermektedir (IB öneri). Ancak kılavuz metninde bu ilacın güvenlik sorunlarına dikkat çekilmiştir. Özellikle beyinde beta-amiloid peptid yıkılımı üzerine olan etkileri nedeniyle teorik olarak amiloid birikimini artırabileceği ile ilgili endişeler olduğu belirtilmiştir.

Tedaviyle ilgili başka bir yenilik bir sodyum-glikoz kotransporter 2 inhibitörü olan empaglifozin’in diyabeti olan yüksek kardiyovasküler riskli bazı kalp yetersizliği hastalarında mortaliteyi ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışları azalttığının gösterilmesidir ve bu özellikteki hastalarda kullanımı teşvik edilmiştir.

Kılavuzdaki dikkat çeken başka bir nokta sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) göre yeni bir sınıflamanın yapılmasıdır. Buna göre LVEF <% 0 olanlar düşük EF’li KY, LVEF ≥%50 olanlar korunmuş EF’li KY ve %40-49 olan hastalar orta aralıkta EF’li KY olarak tanımlanmıştır. Orta aralıkta EF’li KY 2012 kılavuzunda “gri alan” olarak belirlenmişti. Kılavuz, bu grup için ayrı bir tedavi önermek yerine bu grubu korunmuş EF’li KY grubuna dahil etmiştir. Ancak bu şekilde ayrı bir kategori belirlenmesinin bu grubun altta yatan özelliklerini, patofizyoloji ve tedavisini anlayabileceğimiz araştırmaları cesaretlendirebileceği umut edilmiştir.

Kardiyak resenkronizasyon tedavi (CRT) endikasyonları modifiye edilmiştir. Buna göre kalıcı kalp pili endikasyonu olan KY’li hastalarda kalp pili yerine CRT önerilmektedir (IA öneri). Hali hazırda kalp pili veya implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörü olan hastalarda KY kötüleşirse mevcut cihazların CRT’ye yükseltilmesinin düşünülebileceği belirtilmiştir (IIB öneri). QRS süresi < 130 ms olan hastalarda CRT kontrendikedir (IIIA öneri).

Beklenen çalışmaların sonuçlanmasıyla kalp yetersizliği tedavisindeki bazı öneriler netlik kazanmıştır. Adaptif servo-ventilasyonun düşük EF’li KY ve esas olarak santral uyku apnesi olanlarda tüm nedenlerden ölümü ve kardiyovasküler mortaliteyi artırdığı için önerilmemektedir (IIIB öneri).

Aliskiren (direkt renin inhibitörü), KY nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların 6 ve 12. aydaki gidişatlarını düzeltmede etkili bulunmamıştır ve günümüzde ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokerine alternatif olarak önerilmez.

Büyük bir morbidite-mortalite çalışmasında eritropoetin-uyarıcı ilaç darbepoetin alfanın hafif-orta anemisi olan düşük EF’li KY’de klinik gidişatı düzeltmediği tersine tromboembolik olayları artırdığı gösterildiğinden kullanımı önerilmez.

Bütün bu gelişmelere rağmen KY’nin tanı ve tedavisinde ve KY’den korunmada geldiğimiz nokta istenen boyutta değildir ve kanıta dayalı tedavide büyük boşluklar devam etmektedir. Kanıttaki bu boşluklar dolduruldukça kılavuzlar güncellenecektir.