ESC-2016: Kalp Yetersizliği sınıflandırma, tanı ve tedavisinde neler değişti

Kategori: ESC KY Kılavuzu, Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

22 Paylaşım

1. Kalp Yetersizliği (KY) sınıflaması güncellendi. Kılavuzun neden böyle bir sınıfı sunduğu gerçekten de merak konusu idi. Bunun nedeni kılavuz komitesi başkanı Dr. Piotr Ponikowski’ye soruldu. Yanıtı ise “Bu kategorideki olguların tedavisine yönelik klinik araştırmaları teşvik etmek” oldu. Esasen konunun geçmişine bakıldığında HFrEF olgularında tıbbi tedavi ile sağlanan prognostik yararın daha net bir ifade ile sağ kalımı arttıran ilaçların HFpEF alanında hayal kırıklığına uğraması, bunun da ötesinde sayısız aday ajanın bu hasta popülasyonunda denenmesi ve “nötr ya da kötü” sonuçlanması malumdur.

Bu noktada HFpEF kategorisi “yenilemeyen bir düşman” olarak karşımızda durmaktadır. Malum düşmanı yenmenin bilindik en eski yollarından birisinin de parçalamak olduğu göz önüne alındığında böyle bir sınıfın yaratılmış olması belki de bir çıkış yolu teşebbüsüdür. Kaldı ki Dr. Ponikowski, kılavuz sunumunda söz konusu sınıfın sadece teorik temeller ile yaratıldığını, tedavi sürecinin HFpEF olgularından farklı olduğunu gösteren herhangi bir kanıtın bulunmadığını da vurguladı.

2. KY’ne yönelik bir tanısal algoritme sunuldu, söz konusu algoritmada yüksek negatif ön gördürücü değerleri nedeni ile natriüretik peptidlerin “dışlayıcı/rule-out” değerleri verildi. Dikkatli bakıldığında bu değerler ile günlük pratikte çoğu olgunun söz konusu değerler sonrasında ekokardiyografi ile değerlendirilmesi gerekeceği aşikârdır. Bu noktada “büyük çoğunluğuna zaten ekokardiyografik değerlendirme gerekecek olgularda tanısal amaçlı natriüretik peptid düzeylerinin bakılması ne derece pratik olacaktır?

Bu durum belki de ülkemiz kardiyoloji pratiğinde ekokardiyografi “paket ödeme sistemi” içerisinde yer aldığından anlamlı bir sağlık maliyetine neden olmayabilir. Ancak ekokardiyografinin birim başına 400-500 USD olduğu Birleşik Devletler ve 200-250 Euro olduğu Avrupa’da bu önerilerin geri ödeme sistemlerine takılması kuvvetle muhtemeldir.

3. Kılavuz, risk faktörü olan olgularda KY gelişmesinden korunma/KY gelişmesinin geciktirilmesi başlığı altında yeni verilere yer vermeyi de unutmadı. Bu bölümde SPRINT çalışmasının sonuçlarına atıf yapıldı ve daha düşük kan basıncı hedeflerinin kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışları da azalttığı belirtildi. İlgili bölümde empagliflozin de yer aldı. Sodyum-glikoz kotransporter-2 inhibitörü olan bu ajan ile diyabetik olgularda mortalite ve KY ilişkili hastaneye yatış sıklığında azalma görüldüğü belirtildi.

Bu bölümde iskemik orijinli asemptomatik LV disfonksiyonu (LVEF<%30) olan olgularda akut miyokard infarktüsü sonrası ilk 40 gün içerisinde değiller ise defibrilatör (ICD) tedavisi önerildi. Asemptomatik non-iskemik dilate kardiyomiyopatili olgular için de optimal tıbbi tedaviye rağmen LVEF değeri <%30 ise sınıf IB endikasyon ile ICD önerildi.

4. Kanıtların güçlü olduğu, HFrEF’de farmakolojik tedavi bölümü önemli yenilikler içeriyordu. Öncelikle epidemiyolojik çalışmalardan gelen veriler temelinde HFrEF olgularında yaşam kalitesini artırmanın ve hastaneye yatış sıklığının azaltılmasının en az mortaliteyi azaltmak kadar önemli olduğuna dikkati çekildi. Peşi sıra HFrEF olgularına ilişkin bir tedavi algoritması sunuldu. Bu algoritmada beklendiği üzere nörohormonal antagonistler (ACE-İnhibitörleri, Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri ve betablokerler) tüm olgulara başlangıç tedavisi olarak önerildi.

Bu noktada değişen ise PARADIGM-HF Çalışması4 sonuçlarını dikkate alan kılavuzun LCZ696’nın ACE-i tedavisini içeren optimal tıbbi tedaviye rağmen hala semptomatik olan olgularda ACE-İ yerine verilmesini önermesi idi. Kılavuz, LCZ696 için uygun adayları belirlerken çalışma inklüzyon kriterlerine bire bir bağlı kaldı ve böylelikle “de novo” (treatment naive) olgularda LCZ696’yı “şimdilik” önermedi. Buna gerekçe olarak da ilaca ilişkin sınırlı veri ve pazarlama sonrası verinin henüz yeterli olmamasını gerekçe gösterdi.

İlgili metine bakıldığında ise uygun hastalarda LCZ696 tedavisine yönelik önerinin Sınıf IB olduğu dikkati çekmekteydi. Aslına bakılırsa LCZ696’nın “aktif run-in” dönemi içeren tek bir faz 3 klinik araştırma ile bu seviyede kılavuzda yer almasının cesur bir davranış olduğu görülecektir. Aktif run-in döneminde ilacı tolere edemeyen olguların dışlanması, kısaca ilacın tolere edilip edilmediğinin bir ön test ile denenmesi söz konusu çalışmayı bias’e (tarafgirliğe) açık hale getirmektedir. Bu sonuçlar ile sanırım söz konusu çalışmanın sonuçlarının gerçek yaşam hastalarına adapte edilebilmesi oldukça güçtür.

Bu bağlamda kılavuz komitesi de temkinli davranmış ve ilacı yalnız PARADIGM-HF popülasyonuna benzer klinik özellikleri taşıyan ve ACE-İ tedavisine rağmen semptomatik kalan olgularda ACE-i yerine önermiştir. Ek olarak kılavuzda LCZ696 tedavisi ile semptomatik hipotansiyon, anjioödem riskine işaret etmiş ve bu konularda uyanık olunması gerektiğini belirtmiştir. Bu arada LCZ696’nın betinde beta amiloid peptid yıkımı üzerine olan etkileri nedeni ile teorik olarak amiloid birikimine yol açabileceğine ilişkin yayınlara da atıf yapılmıştır.

Kılavuzda, bir önceki kılavuzda olduğu gibi, nörohormonal antagonistlere rağmen semptomatik olan, sinüs ritminde ve kalp hızı>70/dk olan olgularda ivabradine tedavisini önerilmeye devam edilmekte idi. Burada EMA’nın kalp hızına ilişkin düzeltmesi (>75/dk) nedenleri ile açıklandığı görüldü. Kılavuzun ivabradine ilişki önerisi sınıf II düzeyinde kalmaktaydı. Bu durumun olası 2 nedeni SHIFT Çalışmasında beta bloker dozu optimizasyonuna ilişkin soru işaretleri ve bu çalışmada asıl risk azalmasının mortalitede değil kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışlar üzerine olmasıdır.

Kılavuz, bir yenilik olarak, mineralokortikoid reseptör antagonistlerini tolere edemeyen olgular için sıkı gözetim altında olmak kaydı ile ACE-i/ARB kombinasyonunun kullanılabileceğini belirtti. Benzer şekilde ACE-i ya da ARB tolere edemeyen olgularda Hidralazin-Isosorbid dinitrat kombinasyonunun kullanılabileceğini söyledi (Sınıf IIB).

5. Söz konusu kılavuz ECHO-CRT çalışmasının sonuçlarına duyarsız kalmadı ve CRT tedavisinin QRS süresi <130 ms olgularda kullanılmaması gerektiğini vurguladı. Bilindiği gibi söz konusu eşik değer 2012 kılavuzunda <120 ms idi. Kılavuz QRS süresi>150 ms olgularda CRT tedavisini sınıf IA, 130-149 ms arasında olan olgularda ise IB olarak önerdi. Elbette sol dal bloğunun mevcudiyetinin önemi metin içerisinde yer aldı.

Sol dal bloğu (LBBB) olan olgularda CRT önerisi, non-LBBB olgulara göre daha güçlü seviyeler ile yapıldı. Kılavuz, sekonder korunmada sınıf 1A düzey ile ICD tedavisi önermeye devam etti, primer korunmada ise semptomatik olgularda (NYHA II-III) ise en az 3 aylık optimal tıbbi tedaviye rağmen LVEF değeri≤%35 ise ICD tedavisini önerdi. Tıbbi tedaviye refrakter sınıf IV olgularda ise CRT, destek cihazı ya da transplantasyon adayı değil iseler ICD takılmaması gerektiğini belirtti. Giyilebilir ICD (WICD) tedavisinin ise kısa süreliğine ani ölüm riski altında olan KY hastalarına (akut miyokardit vs) ya da ICD, destek cihazı vb bekleyen olgularda düşünülebileceğini (sınıf IIb öneri düzeyi) ifade etti.

6. Kılavuz, ventrikül destek cihazına (VAD) yönelik önerileri yeni veriler ile güncelledi, uygun hastalarda VAD tedavisini “bridge to transplantation” olgularda ve “destination therapy”olarak sınıf IIA endikasyonla önerdi.

Güncel kılavuz, önerilerin yalın bir ifade ile anlaşılır şekilde, sistematik olarak sunulduğu, okuması keyifli bir doküman olarak dikkati çekse de bazı bölümlerde kanıtların uzman görüşü şeklinde “görece bireysel” yorumlanması, kılavuzun ilgili bölümlerini yoruma açık hale getirmektedir. Elbette yüksek kaliteli kanıtların yokluğu bu durumun en elle tutulur mazeretidir. HFpEF tedavisine ilişkin somut bir kanıtın şimdilik olmaması, kılavuzun önerdiği tanısal algortimada artan sağlık sistemi maliyetlerinin göz ardı edilmiş olabileceği, henüz yeterince gerçek hayat deneyimi olmayan LCZ696’nın – bertaraf edilmemiş soru işaretleri ile- çok güçlü bir öneri düzeyinde sunulması güncel kılavuzun yoruma açık, belki de gelecekte biriken kanıtlar ile daha net şekilde tamamlanması gereken bölümleri olarak dikkati çekti.