ESC-KY 2016: Günlük klinik pratikte tanı ve tedavi açısından neleri değiştirdi?

Kategori: ESC KY Kılavuzu, Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

327 Paylaşım

1) ESC 2012 kalp yetersizliği kılavuzundan farklı olarak, 2016 kılavuzunda kalp yetersizliği tanımı 3 ayrı gruba ayrıldı. Orta EF’li kalp yetersizliği ve korunmuş EF’li kalp yetersizliği hastalarının tanı kriterleri ve tedavi seçeneklerinin benzerlik göstermesi nedeniyle kılavuzun günlük klinik pratikte tanı ve tedavi yaklaşımları açısından önemli bir yenilik sunmadığını düşünüyorum. Her iki grupta tanı algoritmleri birbirine benzer ve yine her iki grupta mortaliteye etki eden tedavi seçenekleri mevcut değil.

Buna karşın, önceki kılavuzda düşük EF’li kalp yetersizliği ile korunmuş EF’li kalp yetersizliği arasında kalan ve ‘gri alan’ olarak tanımlanan orta EF’li kalp yetersizliği hastalarının bu kılavuzda ayrı bir grup olarak tanımlanmasının, bu hasta popülasyonunun bazal karakteristiklerinin, patofizyolojisinin ve farklı tedavi modellerinin belirlenmesi açısından önemli olduğu kanısındayım. Bundan sonra yapılacak klinik çalışmalar, hasta grupları arasındaki farklılıkları daha nesnel biçimde belirleyecek ve yeni tedavi seçeneklerinin bulunmasını sağlayacaktır.

2) Kalp yetersizliği tanısı için yeni bir algoritm oluşturuldu. Buna göre kalp yetersizliği varlığından şüphe edilen bir olguda; klinik öykü (koroner arter hastalığı veya hipertansiyon öyküsü, kardiyotoksik ilaç kullanımı yada radyasyon öyküsü, diüretik kullanımı, ortopne veya paroksismal nokturnal dispne varlığı), fizik muayene bulgusu (ral, ayak bileği ödemi, üfürüm yada juguler venöz dolgunluk) ve anormal EKG bulgusu kriterlerinden en az biri veya daha fazlası var ise natriüretik peptit düzeyi bakılması ve/veya ekokardiyografi yapılması önerilmekte, elde edilen tüm bulgu ve kanıtların ışında tanıya gidilmesi önerildi.

Ülkemizdeki çalışma şartlarının yoğunluğu ve günlük pratikte karşılaştığımız hasta sayısının çokluğu göz önünde bulundurulduğunda, kalp yetersizliği tanısı olası olmayan hastaları belirlemek büyük önem taşımaktadır. 2016 kalp yetersizliği kılavuzu, sunduğu bu tanı algoritmasında iki önemli noktayı vurgulamaktadır. Özellikle, EKG ve natriüretik peptitlerin kalp yetersizliği tanısı koymadan ziyade ‘kalp yetersizliğini dışlamak’ için kullanılmasını önermektedir. Poliklinikte veya acil serviste karşılaştığımız bir hastanın klinik öykü ve fizik muayenesinde bir özellik mevcut değil, EKG’de anormal bir bulgu yok ve natriüretik peptit düzeyleri normal sınırlar içerisinde ise kalp yetersizliği tanısının dışlanabileceği ve daha ileri tetkiklere gerek olmadığı belirtilmektedir.

3) Yine ilk kez 2016 kılavuzunda, hasta semptomatik hale gelmeden önce aşikar kalp yetersizliğinin önlenmesi / geciktirilmesi ve kalp yetersizliğine bağlı ölümlerin önlenmesi amacıyla koruyucu öneriler verildi. Bu alt başlıkta üzerinde durulması gereken en önemli konu; antidiyabetik bir ilaç olan sodyum-glukoz kotransport 2 inhibitörü empaglifozin tip 2 DM hastalarında kalp yetersizliği gelişimini önlemek veya geciktirmek için sınıf IIa olarak önerildi.

Antidiyabetik ilaçlardan; glitazonların sınıf 3 – kontrindike olduğu, insülin analoglarının sıvı retansiyonu yaratarak kalp yetersizliğini kötüleştirebildiği, metformin başta olmak üzere diğer ilaç gruplarının kardiyovasküler mortaliteye etkisi olmadığı düşünülür ise, ilk kez bir antidiyabetik ilacın kardiyovasküler sonlanım noktalarında olumlu etki göstermesi önem arz etmektedir. EMPA-REG OUTCOME çalışmasının sonuçlarına göre, empaglifozin yüksek kardiyovasküler riske sahip tip 2 DM hastalarında plaseboya göre birleşik kardiyovasküler sonlanım noktaları ve tüm nedenlere bağlı ölümlerde üstün bulunmuştur.

Yine de yeni bir ilaç olan empaglifozinin post-marketing çalışma sonuçlarının detaylıca incelenmesi, özellikle güvenirlilik profilinin daha sıkı bir şekilde gözden geçirilmesi gerekmektedir. Empaglifozinin tüm bu olumlu sonuçlarına karşın, 2016 kalp yetersizliği kılavuzunda, glisemik kontrol için ilk sırada tercih edilmesi gereken ilacın halen metformin olduğu akılda tutulmalıdır.

4) Kalp yetersizliği tedavisinde ACE inhibitörleri, beta-blokerler ve MRA’lar yine sınıf I endikasyon ile önerildi. İlk kez bu kılavuzda, anjiotensin-neprilysin inhibitörü (ARNI) olan sacubitril/valsartana sınıf I kullanım endikasyonu verildi. Her ne kadar henüz ülkemizde henüz bulunmasa da, ARNI’lerin günlük pratikte kullanımına yönelik birkaç noktayı vurgulamakta fayda var. ARNI grubunda, ACE inh. grubuna göre –özellikle 75 yaş ve üzeri olgularda- semptomatik hipotansiyon daha sık görülmektedir (ARNI grubu için %18 – ACE inh grubu için %12). Bu sebeple, tansiyon değerleri alt sınırda olan yaşlı hastalarda, ACE inh.’den ARNI’ye geçerken yakın tansiyon izleminin önemli olduğunu düşünüyorum.

Bir başka vurgu yapılması gereken konu ise, iki grup arasında anjioödem görülme sıklığıdır. ARNI grubunda, ACE inh grubuna göre 2 kat daha fazla (%0.4 – %0.2) anjioödem görülmektedir. Bu riski minimize etmek için, ACE inh’den ARNI’ye geçerken, iki ilaç arasında EN AZ 36 SAATLİK bir ara dönem olması önerilmektedir.

5) 2016 kılavuzundaki bir başka önemli yenilik ise kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) endikasyonlarının güncellenmesi oldu. MADIT-CRT, RAFT ve REVERSE çalışmalarından derlediğimiz bilgilerimize göre; geniş QRS süresi, QRS morfoloji tipi, non-iskemik / iskemik etyoloji ve cinsiyet KRT tedavisine yanıtın en önemli prediktörleridir. Buna karşın son dönemde yayınlanan meta-analiz sonuçları, bu belirleyici faktörler arasında en önemli bileşenin QRS süresi olduğunu vurgulamaktadır.

Hiç kuşkusuz ki, 2016 kalp yetersizliği kılavuzunun KRT endikasyonlarında getirdiği en önemli yenilik QRS süresinin 120 msn yerine 130 msn olarak belirlenmesidir. Echo-CRT çalışması ve IPD meta-analiz sonuçlarına göre, QRS süresi <130 msn olan grupta KRT tedavisinin klinik fayda sağlamaması ve olası zararları sebebiyle bu kılavuzda QRS <130 msn ise KRT tedavisi sınıf III olarak belirlenmiştir.

6) Son olarak yine popüler konulardan biri olan demir replasman tedavisi ile ilgili net öneriler getirildi. Düşük EF’li kalp yetersizliği hastalarında, anemi ve hemoglobülin düzeyinden bağımsız olarak, demir eksikliği artmış semptom ve sık hastane yatışları ile ilişkili olduğu için demir replasman tedavisi önerilmekte. Buna göre, serum ferritin düzeyi <100 mikrog/L veya serum ferritin düzeyi 100-299 mikrog/L + transferrin satürasyonu <%20 ise hastanın kalp yetersizliği semptomlarını ve hastane yatışlarını azaltmak için intravenöz ferrik karboksimaltoz (FCM) sınıf IIa olarak önerildi. Buna karşın darbopoetin alfa tedavisi, plaseboya karşı üstünlük göstermemesi aksine trombotik olay sıklığını artırması sebebiyle önerilmemektedir.

Günlük klinik pratiğimiz için önemli vurgulardan biride kalp yetersizliği ve demir eksikliği ilişkisi. Bu kılavuz yayınlanana dek, anemisi olmayan hiç bir hastamdan ferritin yada serum transferrin saturasyonu (TSAT) tetkik ettiğimi hatırlamıyorum. Kılavuz, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatan tüm hastalarda istenilmesi gereken diagnostik testler içine ferritin ve TSAT’ı da dahil etti. Ve yine önemli bir nokta, hastanızda anemi olsun ya da olmasın, hemoglobülin düzeyinden bağımsız olarak, yukarıda belirttiğimiz şartları sağladığı durumda demir replasman tedavisi önerilmektedir. Ancak replase edilen demirin, ferrik karboksimaltoz formda olması ve intravenöz yoldan verilmesi gerektiği özellikle akılda tutulmalıdır.