ESC-KY 2016: Avrupa ve Amerikan Kılavuzları aranda farklılıklar neler?

Kategori: ESC KY Kılavuzu, Kardiyoloji, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

44 Paylaşım

Mayıs 2016’da hem Amerika hem de Avrupa kardiyoloji dernekleri yeni kalp yetersizliği kılavuzlarını yayınlamışlardır. Amerikan kılavuzu sadece farmakoterapideki yenilikler üzerinden bir güncelleme yapmış, Avrupa kılavuzu is önceki kılavuzu baştan sona elden geçirmiştir. Avrupa kalp yetersizliği kılavuzunda öne çıkan yenilikler ve görüşlerim aşağıdaki gibi özetlenmiştir:

1. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (EF<%40) ile korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (EF> %50) grupları arasında kalan grup hastalar yeni bir grup olarak tanımlanmıştır. Mid-range ejection fraction (HFmrEF) olarak tanımlanan bu gruba, EF değeri %40-49 arasında olan hastalar dahil edilmişlerdir. Ancak, korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği hastalarında dahi spesifik bir tedavi ajanı bulunamamış iken, yeni tanımlanan bu grubun klinik önemi belirsizdir.

Örneğin bir hastanın EF değeri %42 ise ve kalp yetersizliği semptomları var ise verilecek tedavi seçenekleri hemen hemen standarttır ve bu hastanın korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği mi yoksa HFmrEF mi olduğu günlük pratiğimizi, mevcut bilgilerimiz ışığında değiştirmemektedir. HFmrEF’li hasta gruplarında yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

2. Daha önceki kılavuzda kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) için QRS genişliğinin 120 milisaniyenin üzerinde olması sınır değer olarak veriliyor idi. Yeni kılavuzda QRS genişliği 130 milisaniyenin altında olan hastalarda CRT’nin kontraendike olduğu kabul edilmiştir. Bu değişiklik, EchoCRT çalışmasının kılavuza yansıması olarak kabul edilebilir çünkü bu çalışmada; QRS genişliği 130 milisaniyenin altında olan hastalarda CRT yöntemi ile mortalitenin artabileceği tespit edilmiş idi.

3. İvabradin ile ilgili öneri bir önceki kılavuzda olduğu gibidir; EF ≤%35 ve sinüs ritminde olan, kalp hızı >70 vuru/dk’ nın üstünde kalan, kanıtlanmış dozda (ya da tolere edilebilen maksimum dozda) beta bloker, ACE inhibitörü (veya anjiyotensin resptör blokörü) ve bir mineralokortikoid reseptör antagonisti (ya da anjiyotensin reseptör blokörü) tedavisine rağmen belirtileri devam eden (NHYA sınıf II-IV) hastalarda sınıf IIa kanıt düzeyi ile önerilmektedir. Ancak ivabradinin, ranolazin ya da nikorandil ile birlikte kullanımından, yeterli veri olmaması nedeni ile kaçınılması gerektiği ve ivabradinin atriyal fibrilasyon sıklığını arttırabileceği kılavuzda yer almıştır.

4. 2015 yılında FDA onayı alan sacubitril/valsartan (angiotensin receptor neprilysin inhibitörü=ARNI), bu kılavuzda ilk kez yer almıştır. Bu ilaç, optimal dozda beta blokör, ACE inhibitörü ve mineralokortikoid reseptör antagonisti almasına rağmen semptomatik olan düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği olan hastalarda, sınıf Ib kanıt düzeyi ile önerilmektedir. PARADIGM çalışması ile FDA onayı alan bu ilacı bazı hekimler hemodinamik stabil olan hastalarda, ACE inhibitörü ya da anjiyotensin reseptör blokörü yerine ilk seçenek olarak kullanmaya başlamışlardır.

Ancak, PARADIGM çalışması sonuçları güncel dünya verileri ve gözlemsel çalışmaları ile desteklenene kadar, sacubitril/valsartan’ın optimal tedaviye rağmen düzelmeyen ya da kötüleşen hastalarda, ACE inhibitörü ya da anjiyotensin reseptör blokörü denendikten sonra bu ilaçlar yerine verilmesi gerektiği kanaatindeyim.