Erken doğum eylemi & tokoliz tanı ve tedavisi

Erken Doğum Eylemi Ve Tokoliz, 20-37. gebelik haftası aralığında ilerleyici bir şekilde servikal silinme ve açılmaya yol açan yeterli güçte ve sıklıkta kontraksiyonların varlığıdır. İnsidans: Tüm gebeliklerin %6-8’inde görülür. Perinatal mortalitenin %80’i ile ilişkilidir (anomalilere bağlı olmayan fetal ölümlerin en sık nedeni). Gebelikte hastaneye yatışın en sık nedenidir. Yoğun araştırmalara ve harcamalara rağmen insidansı son 25 yılda sabit kalmıştır.

Risk faktörleri: Maternal faktörler: Yaş (<18, >40yaş), ırk (beyaz olmayanlarda daha sık), çoğul gebelik, polihidramnios, plasenta previa, myoma uteri, travma, enfeksiyonlar, abort anamnezi, stresli yaşam (ev içi şiddet, yakınını kaybetme), kötü beslenme, gebelik öncesi düşük kilo, gebelikte kilo alımının düşük olması, erken doğum eylemi anamnezi, servikal yetmezlik, plasenta dekolmanı, uteroplasental yetmezlik (HT, insülin bağımlı diabet, ilaç kullanımı, alkol, sigara). Fetal faktörler: Son yıllarda doğum eyleminin başlamasında fetusun rolü olduğu kabul edilmiştir. Basit bir yaklaşımla fetus kendisi için uygun olmayan intrauterin ortamı tanımakta ve doğum eylemini başlatarak ‘dışarı çıkmayı’ hedeflemektedir.

Erken doğum eylemi tedavisinin amacı nedir: Gebeliği ‘mümkünse’ term’e kadar uzatmak. Tokolitik ajan kullanımı ile “tersiyer merkeze” transfer için zaman kazanmak. Doğum ağırlığını arttırmak için gebelik süresini uzatmak. Akciğer maturasyonu için verilecek olan kortikosteroidlerin etkilerini göstermelerine olanak sağlamak. Fetusta solunum sıkıntısı sendromu, intraventriküler hemoraji ve nekrotizan enterokolit gelişimi asgariye indirmek. Perinatal mortaliteyi azaltmak. İleri derecede prematüritede doğum geciktirilmesi ile kazanılan her gün yaşam şansını %3 arttırmaktadır

Erken gebelik kanamaları ve abortuslar: Tanı ve tedavi yöntemleri

Erken doğum eyleminde tedavi seçenekleri: Yatak istirahati, sedasyon, hidrasyon, tokolitik tedavi, antibiyotik tedavisi, kombine tedaviler.

Önlem için öneriler: çalışmayı azalt / kes, evde yatak istirahati, ev işi ve çocuk bakımını azalt, sigarayı kes, stresi azalt, seyahati azalt / kes, seksüel aktiviteyi azalt / kes, sıcak ve nemli ortamdan uzaklaş, sıvı alımını arttır, deniz mahsüllerinden uzak dur (civa, listeria). Tokoliz tedavisine başlama endikasyonları: 20 dakika içinde ³4 en az 30 sn. süren düzenli uterin kontraksiyonların olması veya 60 dakika içinde 8 kontraksiyon olup aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı. PROM, ilerleyici servikal değişiklik, silinmenin %80’den fazla olması, dilatasyonun 1cm’den fazla olması    tokoliz tedavi endikasyonudur.

Tokolitik ajanlar: 1-Beta mimetikler; ritodrine, terbutaline, salbutamol, izoksuprin hidroklorür. 2-Magnesium sülfat. 3-Prostaglandin sentetaz inhibitörleri; indometasin. 4-Kalsiyum kanal blokerleri; nifedipine. 5-Nitrik oksid. 6-Oksitosin antagonisti; atosiban. 7-Antibiotikler. 8-Potasyum kanal açıçılar.

———————————————————–

Betamimetikler: Beta2 reseptörleri stimüle ederek myometriumu gevşetir. Gebeliği 24 saat -7 gün arası uzattıkları ispatlanmıştır. Çok fazla maternal yan etkileri vardır. Diabet, hipertansiyon, hipertiroidi veya kalp hastalığı olmamak şartıyla olgularda ilk seçenek olarak seçilebilir. Komplikasyonlar: Tremor, sinirlilik, anksiyete, hiperglisemi, hiperkinezi, hipotansiyon, pulmoner ödem, Mİ, fetal taşikardi. Kontrendikasyonlar: aritmiler, kardiak hastalık, iyi kontrol edilmemiş HT, iyi kontrol edilmemiş DM, tirotoksikoz.

Magnezyum sülfat: Kalsiyumu antogonize ederek myometrial kontraktiliteyi azalttığı sanılmaktadır. Yan etkileri: sıcaklık hissi, terleme, kızarma, çarpıntı, solunum durması. Tedavi esnasında derin tendon refleksleri, idrar çıkımı, nabız ve akciğer sesleri kontrol edilmelidir. Kontrendikasyonları: myastenia gravis, böbrek yetmezliği, hipokalsemi. Komplikasyonları: pulmoner ödem, solunum depresyonu, kalp durması, tetani, kas paralizisi, hipotansiyon.

Prostaglandin inhibitörleri: PG E2 ve PGF2alfa yapımını azaltarak uterin kontraksiyonların sona ermesini sağlarlar. Yan etkiler: bulantı, retrosternal yanma, duktus arteriosus’un erken kapanması, fetal pulmoner HT, oligohidramnios, intraventriküler kanama, hiperbilirübinemi, nekrotizan enterokolit. Kontrendikasyonlar: Böbrek veya karaciğer bozukluğu, NSAİİ duyarlı astım.

Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipine): Düz kas kasılımını inhibe ederek etkisini gösterir. Fetal ve neonatal yan etki henüz bildirilmemiştir. Kalsiyum kanal blokerleri ve magnesium sülfatın ardardına kullanımı ciddi zararlıdır ve kardiovasküler kollapsla sonuçlanabilir. Yan etkiler: başağrısı, geçici hipotansiyon, baş dönmesi. Kontrendikasyonlar: Kalp hastalıkları.

Oksitosin antagonisti (atosiban): Oksitosin reseptörlerine bağlanmada oksitosin ile yarışarak antagonist etki gösterirler. Maternal yan etkiler: çarpıntı, hiperglisemi, taşikardi. Fetal yan etkiler: fetal bradikardi, fetal taşikardi, fetal distres, neonatal apne. Diabet, hipertansiyon, hipertiroidi veya kalp hastalığı olan erken doğum eylemli olgularda ilk seçenektir.

Nitrik oksit (NO): NO; L-arjininden nitrik oksid sentetaz ile sentezlenir. NO; sadece gaz veya nitrogliserin gibi NO donorlerinden serbestlenen ürün olarak mevcuttur. Düz kas hücrelerinde relaksasyon oluşturur. cGMP’ı düzeylerini arttırarak cGMP-bağımlı protein kinaz’ı aktive eder böylecede ekstrasellüler alandan hücreye Ca+2 girişini ve intrasellüler depolardan da Ca+2 salınımını inhibe eder. Yan etkileri: Hipotansiyon, şiddetli başağrısı.

Potasyum kanal açıcılar: Myometrial kontraksiyon myometrial hücrelerin elektrik aktivitesinin direkt sonucudur. Düz kas istirahat zar potansiyelinin esas belirleyicisi K+ iletisidir. K+ kanallarının ‘açılması’ uyarılabilirliği azaltırken ‘kapanması’ zar depolarizasyonuna yol açar ve uyarılabilirliği arttırır. K+ kanal açıcılarından olan levkromakalim ve pinasidil insan gebe myometriumdaki kontraksiyonları güçlü olarak inhibe etmektedirler. K+ kanal açıcılar uterin kontraksiyonları inhibe etmek için kardiovasküler yan etkileri nedeniyle hali hazırda kullanılmamaktadır ancak yakın bir gelecekte obstetrik pratiğinde yerlerini alacaktır.

Antibiyotikler: Gestasyonel süreyi uzatmazlar. Grup B streptokok profilaksisi için kullanılmalıdırlar.

Sonuçlar: Erken doğum eyleminin yönetiminde kesin bir ‘birinci basamak’ tokolitik ajan yoktur. Klinik durum ve hekimin tercihleri tedaviyi yönlendirmelidir. Antibiotikler gebelik süresini uzatmazlar ve doğumun gerçekleşmesi mutlak olan olgularda grup B streptokoklara karşı profilaksi amacıyla kullanılmalıdır. Tokolitik ilaçlarla ne idame tedavisi ne de tekrarlayan akut tokoliz perinatal sonuçu düzeltmez. Tokolitik ilaçlar gebeliği 2-7gün uzatabilirler böylece steroid uygulanımında akciğer maturasyonu için zaman kazanılmış olabileceği gibi gebenin tersiyer bir merkeze transferine olanak sağlanır. Yatak istirahati, hidrasyon ve pelvik istirahat erken doğum hızını azaltıyor gibi görünmemektedir, rutin olarak önerilmemelidir.

Enes Başak

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör