Tartışmalı konular; meme koruyucu cerrahi mi, mastektomi + rekonstrüksiyon mu?

Duktal Karsinoma İn Situ’da (DCIS) tartışmalı konular; hakkında İstanbul Meme Kanseri Konferansı ve Ulusal Meme Kanseri Konsensus Toplantısı’nda bir sunum gerçekleştiren Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Serdar Özbaş, meme koruyucu cerrahi mi, mastektomi+ rekonstrüksiyon mu? sorusuna yanıt veriyor. Prof. Dr. Serdar Özbaş, sempozyum kitabında yer alan sunumunu hekim arkadaşların dikkatine sunuyorum:

Duktal Karsinoma İn Situ’da (DCIS) tartışmalı konular; Meme koruyucu cerrahi mi, mastektomi+rekonstrüksiyon mu?

Prof. Dr. Serdar Özbaş, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Kanser hücreleri, bazal membranı invaze edip etmediklerine göre in situ ya da invazif olarak adlandırılırlar. Duktal karsinoma in situ (DCIS) duktus epitelinden kaynaklanan, bazal membranı geç­memiş ve stromal invazyonu olmayan Evre 0 meme kanserini tarif etmektedir. İlk tarif edildiği, meme kan­seri tanısının daha çok fizik muayeneye dayalı olduğu yıllarda, tüm meme kanserlerinin çok az bir oranını oluştururken, mamografinin devreye girmesi ve ulusal tarama programlarının popüler olmasıyla insidansmda 14 kat artış (%45) görülmüştür. İntraduktal karsinoma terimi sıklıkla invazif bir kansere ilerleme riski yüksek olan DCIS için kullanılır. Histolojik olarak DCIS minör kanalları döşeyen epitelin proliferasyonu ile ayırt edilir ve süreç kanal luminasında papiller büyümeyle sonuç­lanır. Nekroz alanlarında kalsiyum birikmeleri olur ve bu sık görülen bir mamografi özelliğidir.

Duktal karsinoma in situ esas olarak kadın memesin­de görülürken, erkek meme kanserlerinin %5’inden de sorumludur. Olguların %40-80’inde multisentriktir ve yaklaşık %10-20’inde ise bilateral olarak yerleşir. Yayım­lanmış serilerde tüm biyopsi doku örneklerinde %7’lik bir saptanma sıklığı olduğu görülmektedir. DCIS’li kadınlarda invazif meme kanseri riski neredeyse 5 kat artar. İnvazif kanserler, genellikle DCIS’in başlangıçta saptandığı aynı kadranda, aynı taraftaki memede göz­lemlenir, ki bu DCIS’in invazif duktal karsinomun ana­tomik bir öncüsü olduğunu düşündürmektedir. Tanıda bilateral mamografi çekilmesi önemlidir; birden fazla primer odak varlığı veya in situ kanserin yaygınlığı kontrol edilmelidir.

Duktal karsinoma in situ’lu kadınlar için primer cer­rahi tedavi önerileri şu şekildedir:

1. Lumpektomi (Meme Koruyucu Cerrahi-MKC) + radyoterapi (RT)
2. Total mastektomi ± rekonstrüksiyon
3. Sadece lumpektomi ve gözlem

Mamografi veya diğer görüntüleme yöntemlerinde, fizik muayenede veya biyopside yaygın DCIS (örneğin 2 veya daha fazla kadranda) saptanan olgularda total mastektomi yapılması gerekir. Daha sınırlı hastalığı olan veya ilk eksizyonda veya re-eksizyonda negatif cerrahi sınırların elde edildiği birçok olguda MKC veya total mastektomi uygun tedavi seçenekleridir. Total mastektomiyle tedavi edilen kadınlarda lokal yinele­me ve mortalité oranları %2’den azdır. Lumpektomi ve adjuvan RT uygulanan kadınlarda da benzer mortalité oranlan kabul edilmekle birlikte lokal yineleme oran­ları %9’a çıkmaktadır. Bu rekürrenslerin %45’i invazif kanser şeklinde olmaktadır. Mastektomi maksimum lokal kontrol sağlamasına rağmen uzun dönem neden-spesifik sağkalım açısından etkinliği MKC + tüm meme RT’sine eşittir ^K\ Mastektomi ile tedavi edilen kadınlar eş zamanlı rekonstrüksiyon için uygun adaylardır. Bu kişilere tedavi planlaması yapılırken rekonstrüksiyon hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. Primer cerrahi te­davi seçeneği olarak MKC + RT için kontrendikasyonlar NCCN-2008’de şu şekilde belirtilmiştir: Mutlak kontrendikasyonlar

• Memeye veya göğüs duvarına daha önce RT uy­gulanmış olması
• Gebelik
• Şüpheli veya malign görünümlü yaygın mikro-kalsifikasyonlar
• Tek bir insizyondan lokal eksizyonu mümkün olmayan geniş DCIS varlığı
• Pozitif cerrahi sınır Rölatif kontrendikasyonlar
• Deriyi içerecek şekilde aktif bağ dokusu hastalı­ğı varlığı (özellikle skleroderma ve lupus)
• Tümör çapının > 5 cm olması
• Fokal olarak pozitif cerrahi sınır
• 35 yaşından genç veya bilinen BRCA1/2 mutas-yonu olan premenapozal kadınlar

– Ipsilateral memede rekürrens veya kontrala-teral meme kanseri riski yüksektir

– Risk azaltıcı tedavi olarak profilaktik bilate­ral mastektomi düşünülebilir

Prospektif randomize çalışmalar göstermiştir ki ne­gatif cerrahi sınırlar ile eksizyonu yapılan DCIS’da tüm meme ışınlaması memede rekürrensi azaltmaktadır an­cak genel sağkalıma etki etmemektedir ³–⁴. Bazı rando­mize çalışmalarda rekürrens açısından düşük riskli ka­dınlarda (solid, kribriform ya da papiller alt tiplerinde, düşük grad, boyutu 0.5 cm küçük) RT yapılmaksızın sadece eksizyon yapılmasının uygun olacağı ortaya atıl­mışsa da⁵“⁶, NCCN-2008’de çapı 0.5 cm veya büyük olan bütün DCIS olguları için memeye RT önerilmektedir. Meme koruyucu cerrahi sonrası tüm meme ışınlaması lokal başarısızlık oranını %50 oranında azaltmaktadır. Tümör yatağına boost RT yapılması ise özellikle 50 yaş ve altındaki kadınlarda lokal kontrolü maksimuma ta­şıyacaktır. Hastanın yaşı, tümör çapı, tümör gradı ve temiz cerrahi sımr genişliği rekürrens riskini etkileyen faktörlerdir. DCIS’te 10 mm’nin üzerindeki cerrahi sı­nırların yeterli, 1 mm’nin altında ise yetersiz olduğu ko­nusunda genel bir konsensüs vardır.

Sadece DCIS olan hastalarda aksiler diseksiyon öne­rilmemektedir. Ancak başlangıçta DCIS tanısı nedeniy­le tedavi edilen olguların bir bölümünde invazif meme kanseri saptanacaktır ve bu hastalarda aksiler lenf nodu evrelemesi gerekecektir. Mastektomi ile tedavi edilecek olan DCIS olgularında da, daha sonra yapılması müm­kün olamayacağı için sentinel lenf nodu örneklemesinin mastektomi ile eş zamanlı olarak yapılması düşünülme­lidir⁷“⁹.

Duktal karsinoma in situ’nun primer cerrahi tedavi­si yapıldıktan sonra uygun hastalarda hormonoterapi adjuvan tedavide akla gelmelidir. NSABP Meme Kan­serinden Korunma Çalışmasında atipik duktal hiperp-lazisi olan ve tamoksifen ile tedavi edilmiş hastalarda invazif meme kanseri oluşumunda %86 azalma sap­tanmıştır¹¹¹¹¹. Benzer şekilde NSABP B-24 çalışmasında da DCIS olan kadınlarda MKC + RT yapıldıktan sonra tamoksifen tedavisinden fayda gördükleri saptanmıştır (mutlak riskte azalma %5, rölatif riskte azalma %37) ¹². 

Kaynaklar

1. Vargas C, Kestin L, Go N, et al. Factors associated with local recurrence and cause-specific survival in patients with ductal carcinoma in situ of the breast treated with breast-conserving therapy or mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 63: 1514-1521.
2. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853-a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006; 24: 3381-3387.
3. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiationtherapv for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol. 1998; 16: 441-452.
4. Julien JP Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breastconserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000; 355: 528-533.
5. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996; 77: 2267-2274.
6. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med. 1999; 340: 1455-1461.
7. Edge SB, Sheldon DG. Counterpoint: sentinel lymph node biopsy is indicated for ductal carcinoma in situ. J Natl Compr Cane Netw. 2003; 1: 207-212.
8. Cody HS, 3rd, Van Zee KJ. Point: Sentinel lymph node biopsy is indicated for ductal carcinoma in situ. J Natl Compr Cane Netw.2003; 1: 199-206.
9. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005; 23: 7703-7720.
10. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l Study. J Natl Cancer Inst. 1998; 90: 1371-1388.
11. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l study. J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 1652-1662.
12. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet. 1999; 353: 1993-2000.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör