DOSE çalışması kliniği nasıl etkileyecek?

Yazan Prof. Dr. Mehdi Zoghi

Kategori: Kardiyoloji Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

144 Paylaşım

Genotipleme tüm nedenlerden dolayı hastaneye yatışları % 28 azaltıyor
DOSE çalışmasının sonuçlarını değerlendiren Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mehdi Zoghi, şu değerlendirmelerde bulundu: Akut dekompanze kalp yetersizliği (KY) hastalarının büyük bir bölümünde hipervolemi ve konjesiyon söz konusu olduğu için hastaneye yatışları sırasında intravenöz (i.vi) diüretik (~%90) uygulanmaktadır. Kuşkusuz volüm yükünün kısa sürede giderilmesi semptomatik iyileşmeyle birlikte hospitalizasyon sürecini de kısaltmaktadır. Ancak yüksek doz diüretik kullanımının beraberindeki istenmeyen yan etkiler her zaman hekimleri ikilem içinde bırakmıştır. DOSE çalışması, söz konusu yarar-zarar kantarının hangi yönde ağırlık kazandığını yanıtlayabilecek ilk randomize çalışma niteliğindedir.

Furosemid’in düşük ve yüksek (devamlı intravenöz) dozlarının karşılaştırıldığı çalışmaya bilinen kalp yetersizliği olan ve evde en az 1 aylık bir süreçte oral loop diüretik kullanımı olan 308 akut KY hastası alınmıştır. Yaş ortalamaları 66 yıl, %73’ü erkek, %75’i son 12 ay içersinde en az bir kez hospitalize olan ve bazalde ortalama 131 mg/gün loop diüretik kullananlar, furosemid’in farklı dozlarına (düşük oral doz, yüksek 2.5 kat oral doz, Q12 bolus, devamlı infüzyon=2X2 faktöriyel, çift kör) randomize edilmiştir.

Bardağın dolu ve boş tarafları:
kapak_ilac Furosemid’in düşük ve yüksek dozları arasında 72 saatte konjesyonsuz hasta sayısı açısından anlamlı fark saptanmaz iken (p=0.091), net volüm (p=0.011), kilo azalması (p=0.011) ve hastanın kendi değerlendirmesine bağlı dispnede gerilemede (p=0.041), yüksek doz grubunda anlamlı olarak fark görülmüştür. NT-ProBNP değerindeki azalma ise yüksek doz alan grupta daha belirgin olmakla birlikte (-1194 pg/ml’e karşı -1882 mg/dl) istatistik olarak anlamlı değerde (p=0.06) değildir.

Bu süreçteki böbrek fonksiyonlarının değerlendirmesi açısından serum kreatinin ölçümlerindeki değişiklik bolus ve i.v. devamlı dozlar için sırayla 0.07 mg/dl, 0.05 mg/dL (p=0.45) iken yüksek ve düşük oral dozların kullanımı sırasında 0.08 mg/dL ve 0.04 mg/dL (p=0.21) olarak saptanmıştır. Total 0.3 mg/dl/72 saat kreatinin artışı ise yüksek doz alan grupta anlamlı olarak daha fazla görülmüştür (%23’e karşı %14, p=0.041). Ancak bu artışın 1 hafta sonra gerilediği tespit edilmiştir.

Klinik olaylar (ölüm, rehospitalizasyon ve acil servise başvuru) açısından ise 60 günlük fark istatistiksel olarak anlamsız olmaktadır. Sonuçta DOSE çalışmasında yer alan KY hasta popülasyonu göz önüne alındığından kanımca (verileri kesinlikle tüm dekompanze AKY hastaları için geçerli değil) furosemid’in düşük dozdan başlayıp yavaş doz yükseltilmesi) mevcut kılavuzların önerileri doğrultusunda bir doz uygulaması sürdürülmelidir (furosemid’in total dozu ilk 6 saat için 100 mg’i ve ilk gün için 240 mg’i aşmamalı) en düşük etkin doz tercih edilmelidir.

Genetik testler tedavi başarısında önemli farklar yaratabilir

Üzerinde durmak istediğim bir başka araştırma ise varfarin etkinlik çalışması olan MM-WES (Medco-Mayo Warfarin Effectiveness Study) çalışmasıdır. Bu karşılaştırmalı etkililik çalışması genetik markörleri kullanıyor. ‘Evarfolin tedavisinin ilk altı ayında hastaneye yatma riskini azaltmak için acaba genetik testler yardımcı olabilir mi?’ Yani tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, atrial fibrilasyon hastalığı değerlendirdiğimiz zaman, genetik markörlere göre dozajını yaptığımızda; zaman içerisinde teröpatik olabilmeyi yükseltebilir miyiz? ‘Tromboemboli oranını azalta bilir miyiz?’ sorusu akla geliyor.

Bu tabii kanama nedeniyle ve diğer komplikasyonlar nedeniyle hastanelerde yatma sayısını azaltabilecektir. Bu verilerde ilginç bir detay var. Genotipleme %28 derecesinde tüm nedenlerden hastaneye yatmaları azaltıyor. Aynı zamanda kanamalarda ve tromboembolik olaylarda ve komplikasyonlarda %27 azalma sağlıyor.

Genotipleme tüm nedenlerden dolayı hastaneye yatışları % 28 azaltıyor

genetic-test-gen Bana sorarsanız kanama ve tromboembolik olaylarda %27 oranında bir düşüş sağlama çok önemlidir. Çünkü bunu genetik markörlerle yapabilirsek ve varfarin dozunu filtre edebilirsek o zaman daha hızlı bir şekilde klinik etki sağlamış oluruz. Fakat benim için şaşırtıcı bir veri daha var. Bütün nedenlerden dolayı hastanelere yatışlarda %28 oranında bir azalma bildirilmiş; bu beni hala çok şaşırtan ve soru işaretleri yaratan bir şey. Acaba iki biyo markörün abzorbsiyonu ile ilgili genetik testlerin yapılması tüm nedenlerden hastaneye yatışı nasıl azaltabilir?

Bunun tromboembolik olayları ve kanamaları azaltmasını anlıyorum. Ama tüm nedenlerden mortaliteyi nasıl azaltır? Bu çalışmada 33 gün süresiyle genetik testleri değerlendirmişler. Genetik markörleri geri almak uzun sürüyor. Yani daha kısa bir süresi olsa klinik anlamda daha büyük bir etki yaratılabilir.

WES çalışmasının sonuçlarına baktığımız zaman kanama ve tromboembolik komplikasyonlar genetik test grubunda azalmış. Burada bir soru işareti de şu; bütün nedenlerden mortaliteyi nasıl azalttık? Half turn etkisi diye bir etki var. Özellikle çalışmaya katılan bütün bu bireyler çok yakından izlendikleri için mortalite açısından bir iyileşme hali bildiriliyor olabilir. Bu etkinin genetik mortaliteden çok bu faktörden kaynaklandığını söyleyebilirim.