Diyabetik makula ödeminde yeni tedavi seçenekleri artıyor…

Diyabetin göz sağlığı ve retinana üzerindeki etkileri önemsenmeli
Dünya genelinde yaygınlığı hızla artan diyabet diğer organları da doğrudan etkileyen pek çok ciddi sağlık sorunu yaratıyor. Bunların başında gelen ve en önemli görme kayıplarından birisinin de nedeni olan diyabetik makula ödeminin tedavisi konusunda son yıllarda önemli gelişmeler yaşanıyor. Türk Oftalmoloji Derneği tarafından Antalya’da düzenlenen 48. Ulusal Oftalmoloji Kongresi’nde Allergan İlaçları’nın desteğiyle yapılan özel bir oturumda konuşan İtalya Padova Üniversitesi Göz Hastalıkları Profesörü ve Avrupa Oftalmik Onkoloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Edoardo Midena, diyabetik makula ödemi tedavisinde yaşanan gelişmeler ile ilgili sorularımızı yanıtladı.

Diyabeti modern yüzyılın en önemli hastalığı olarak tanımlayan Prof. Dr. Edoardo Midena, epidemik bir salgın gibi yayılan hastalığın dünya genelinde 360 milyondan fazla kişiyi etkilediğini hatırlatarak, “Öngörüler, 2030 yılına gelindiğinde 550 milyondan fazla insanın diyabet hastası olacağını gösteriyor. Özellikle Avrupa kıtasını Türkiye’yle kıyasladığımızda Türkiye’de diyabet prevalansının Avrupa’ya göre 1/3 oranında daha yüksek olduğunu görüyoruz.

Avrupa’da genel popülasyon içerisinde %4–5’lik bir prevalans söz konusu iken Türkiye’de bu rakamın %13’e kadar yükseldiği belirtiliyor. Diyabetik popülasyonun %30’luk bölümünde diyabetik retinopati olduğunu düşünürsek, giderek daha fazla kişinin sadece diyabetten zarar görmekle kalmayıp makula ödemi gibi komplikasyonlar nedeniyle de önemli sağlık sorunlarına maruz kalacağını söyleyebiliriz. Sistemik bir hastalık olan diyabet, retinayı da etkilemektedir ve özellikle makula olarak adlandırılan merkezin etkilenmesi nedeniyle ciddi görme kayıpları ve körlük yaşanmaktadır” dedi.

Diyabetik retinopati nedir? Belirtileri, tanı ve tedavisi

Tanı yöntemlerinin gelişmesi hastalığın daha iyi anlaşılmasını sağladı
Son yıllardaki teknolojik gelişmelerle birlikte retina hastalıklarının teşhis ve takibinde kullanılan çeşitli görüntüleme yöntemlerinin hızla arttığını söyleyen Prof. Dr. Midena, şu bilgileri verdi: “Bu yöntemlerden bir tanesi de Optical Coherence Tomography (OCT) olarak adlandırılıyor. Aslında bu bir nevi retina tomografisidir. OCT ile retina dilimlenerek farklı bir kesitten görüntülenebilmekte. Normal bir retina konkav bir yapıya sahip iken patolojik bir retinanın içerisinde ödem ve daha fazla sıvı bulunmaktadır.

Sıvı arttıkça görme keskinliğinde de giderek artan bir azalma olur ve bu tür bir hastayı tedavi ettiğimizde sıvı artışı olan retina, normal haline dönebilmektedir. Tüm bu takiplerin geçmişte yapılması güçken, günümüzde OCT ile kolayca yapılmaktadır. Geçmişte diyabetik retinopati hastalığı sadece vasküler bir bozukluk olarak ele alınırken, son yıllarda retinadaki bu sıvı artışı ve ödemin arka planında inflamasyonun önemli bir rolünün olduğu görüldü.”

Makula ödemi olan bir hasta değerlendirilirken hastalığın arka planında yatan nedenin de iyi değerlendirilmesi gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Midena, “Buradaki patoloji sadece damar geçirgenliği artışı mı yoksa başka bir nedenden mi kaynaklanıyor? Bunu anlamak için çaba göstermek gerekiyor. Ancak bu şekilde hasta için en ideal tedaviyi belirleyebiliriz” diye konuştu.

Makula ödeminin tanısıyla ilgili yaşanan yeni gelişmeler söz konusu mu?
Prof. Dr. Midena: Aslına tanıda bir gelişmeden ziyade farklı tanı şekillerinin birarada kullanılması ve hastanın profilinin çıkarılması yönünde bir yaklaşım değişikliği var. Örneğin, fundus resminin çekilmesi ve invazif bir teknik olan floresan anjiyografi en sık kullandığımız teknikler arasında. Diyabetik retinopati hastalarında retina içerisindeki damarlardan sızıntı olmakta;bu da floresan anjiyografiyle tespit edilmektedir.

Ayrıca OCT’nin değişik yönlerine bakacak olursak OCT 7-8 yıllık bir geçmişe sahiptir. Bu teknikle detaylı bir analiz yapılabilmekte ve retina içerisindeki farklı karakteristiklere bakılabilmektedir. OCT ile retina içerisinde ve nöronlarda dejenerasyon olduğunu ve kalınlıktaki değişiklikleri görüyoruz. Hastalıkta nöronların retina içerisinde giderek öldüğünü görebiliyoruz. Bu da görme keskinliği için son derece önemli bir konudur. OCT sayesinde makula ödeminin evresini ve ciddiyetini de anlayabilme şansımız var. Yani retinadan kesitler alabilir ve bu münferit kesitlerden analiz yapabiliriz. Farklı tekniklerle daha fazla bilgi elde edebilir ve bu sayede doğru tedaviyi seçebiliriz.

Bunun dışında kullanılan farklı testler de var ama bunlar son derece teknik ve bunların çok faydalı olduklarını düşünmüyorum. Burada vurgulamak istediğim şey; geçmişte görme işlevini ölçmenin tek yöntemi görme keskinliğiydi, yani göz doktoruna gittiğiniz zaman sizden harfler okumanız istenirdi. Ama şu anda kullanılan tekniklerle retinanın duyarlılığı ve işlevi değerlendiriliyor. Mesela retinanın işlevinde azalma olduğu zaman bile normal bir görme keskinliği olabiliyor ya da görme keskinliğinde bozulma olsa bile retina normal olabiliyor. Tüm bu teknikleri birarada kullandığımız zaman ise farklı açılardan analizler yapabiliyor ve en doğru tedavi kararını verebiliyoruz.

Diyabetli hasta sayısı hızla artıyor. Türkiye’de diyabetli hasta sayısının %13’ü aştığı biliniyor. Bu hastaların ne kadarı diyabetik retinopatiye maruz kalması beklenebilir? Bu hastaların teşhis ve takibi ne şekilde yapılmalı?
Prof. Dr. Midena: Diyabetik retinopati için tarama yapılması gerekir. Taramadan kastettiğim şu, bütün diyabetli vakaların retina analizine tabi tutulması gerekiyor. Bunun en kolay yöntemi hastanın fundus fotoğrafının çekilmesidir. Yurtdışında bizim bu konuda önderlik ettiğimiz bir projeden bahsetmek isterim. Diyabet kliniklerinde kan şekeri ölçümü için gelen hastaların, klinikte bulunan fundus anjiyografi cihazları ile 1–2 tane fundus fotoğrafı da çekiliyor. Çekilen resimler internet yoluyla bir okuma merkezine gönderiliyor. Bu okuma merkezinde retina hastalıklarıyla ilgilenen uzman hekimler, gerekli incelemeleri yapıp bilgileri ilgili diyabet kliniğine geri gönderiyorlar. Sonuca göre hasta bilgilendirilerek, gerekli görülmesi durumunda tedavi olmak üzere yönlendiriliyor.

Bu sistemi 10 sene önce geliştirdik. O dönem retina hastasına ulaşmak uzun bir süreç gerektiriyordu ve bu hastalar gelişen komplikasyonlardan geç evrede haberdar olabiliyordu. Yoğun poliklinik ortamında, retina hastasının konuyla ilgilenen doğru hekime ulaşması daha uzun bir süreçti. Ancak diyabet kliniğinde ön tanısı konan hastaların bize en kısa zamanda ulaşması, daha fazla hastanın görme yetisinin korunması anlamına gelmektedir. Bu yüzden bir tarama sisteminde hastaların yakalanması son derece önemli ve bu da “Teletıp”olarak adlandırdığımız bu yaklaşımla gerçekleştirilebilir.

Diyabet tanısı alan hastaların tam olarak ne zaman kontrol için bir göz uzmanına gitmesi gerekir?
Prof. Dr. Midena: Bu, duruma göre değişiklik göstermektedir ancak, diyabetin bir çocukta ortaya çıkması durumunda ilk 5 yıl içerisinde göz muayenesine gerek yok. Çünkü şunu biliyoruz ki, diyabet bir çocukta ortaya çıktığı zaman retinopati 5 yıldan önce ortaya çıkmıyor. Ama bir yetişkin söz konusu olduğunda (ki zaten diyabetik popülasyonun %95’lik bölümü Tip 2 diyabeti olan kişiler yani yetişkinlerdir) bu hastayı derhal muayene etmemiz gerekir. Çünkü bu vakalarda muhtemelen diyabetin klinik olarak ortaya çıkması ve tanısının konması arasında genellikle 5-6 yıllık bir zaman farkı oluyor. Bu gibi durumlarda derhal analiz yapılması gerekir.

Bazen, tam tersi durumlarla karşı karşıya kalabiliyoruz. Örneğin, diyabet tanısı konmamış olan bir hasta rutin göz muayenesi veya gözlük almak için bir göz doktoruna gidiyor. Hastanın fundusuna bakıldığında diyabetik retinopatinin işaretlerini görebiliyoruz ve bu tip hastaları derhal diyabet tedavisi için ilgili birime yönlendiriyoruz.

Hastalığın takibi ve tedavi planın oluşturulması hakkında ne önerirsiniz?
Prof. Dr. Midena: Hastalığın belirti göstermesi durumunda hastanın hastalığının ciddiyetinin farkına varması önemli. Çünkü tedavi edilmemesi durumunda körlüğe kadar gidebilen bir süreçten bahsediyoruz. Diyabeti diğer göz hastalıklarıyla kıyaslayacak olursak göz keskinliğindeki azalma aslında uzun vadeli bir süreçtir. Yani derhal ortaya çıkan bir belirti değildir. İlk başta makuler ödem ortaya çıkabilir; ama hastanın görme keskinliği uzun bir süre normal seyrine devam edebilir. İşte bu noktada hasta makuler ödem tedavisi almalıdır.

Eğer retinopati herhangi bir şekilde makuler ödem görülmeden ya da geç aşamalarda tespit edildiyse bu noktada da hastanın her yıl ya da her iki yılda bir tekrar kontrolden geçmesi gerekir. Eğer bu süreç ilerliyorsa, o zaman bizim müdahale etmemiz, devreye girmemiz gerekiyor. Bu noktada hastaya intravitreal enjeksiyonlar yapılabilir ya da lazer yöntemleri ile tedavi uygulanabilir. Tüm bunları düşündüğünüzde aslında retina hastalarının ömür boyu takip edilmesi gerekiyor. Tabii ki tedavi hastalığın seyrine göre değişmekle birlikte 5-10 yıl kadar sürebilir.

Makula ödemi tedavisinde başarı oranı nedir? Avrupa’daki rakamlarla ilgili bilgi verebilir misiniz?
Prof. Dr. Midena: Mevcut yöntemlerle, eğer doğru bir tedavi uygulanırsa vakaların yaklaşık %50’si tedaviye yanıt verebiliyor. Örneğin, görme keskinliğinde azalma şikayetiyle gelen ve tanı konan hastalara lazer tedavisi uygulayabiliriz. Bu hastaların bir kısmı tedaviye yanıt verebiliyor, ancak yanıt vermeyen veya yetersiz yanıt veren gruba kombine tedavi uygulamamız gerekir. Bu noktada vakaya bağlı olarak göz içi enjeksiyonlar uygulanabilir. Son yıllarda uygulanmaya başlanan intravitreal enjeksiyonlar özellikle hastaya tam tanı koyduğunuz ve takiplerini doğru yaptığınız zaman yüksek etkinlik göstermektedir.

Tedavi seçenekleriyle ilgili daha kapsamlı bilgi verebilir misiniz? Başka ne tür tedavi seçenekleri mevcut? Tedaviye başlama zamanı ve komplikasyonlarla ilgili  neler söyleyebilir siniz?
Prof. Dr. Midena: Halen bu alanda klinik pratiğimizde kullandığımız iki tip preparat bulunuyor. Bunlardan bir tanesi olan anti-VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) kategorisindeki ilaçlar diyabetik retinopati hastalığında yüksek oranda salınan tek bir molekülü inhibe etmektedir. Anti-VEGF sınıfı ilaçlar diyabetik makula ödeminin tedavisinde yaklaşık %50 oranında etkili olabiliyorlar. Diğer %50’si sadece VEGF indüklenerek gelişen vakalar değil.

Bu tip vakalarda anti-VEGF enjeksiyonu yapmanız durumunda başarılı bir sonuç ortaya çıkmayabilir. Tedaviyi başarıya ulaştırmak için kortikosteroid sınıfı uygun bir seçenek olabiliyor. Bu sebeple inflamasyon olan hastalarda kortikosteroidler daha iyi bir çözüm olabilir; çünkü kortikosteroid VEGF dışında aktif rol oynayan farklı inflamatuar mediatörleri de inhibe etmektedir.

Yan etkiler her iki grup molekülde de birbirinden farklı. Bu noktada hala anti-VEGF’leri diyabetli bir göze enjekte etmeyi sorguluyoruz; çünkü bu ilaç sadece gözde kalmıyor kana da karışıyor ve bunun yan etkileri olabilir. Mesela inme görülebilir veya vasküler sistemde sorunlar yaratabilir. Tabii diğer tarafta da kortikosteroidler kan şekerini yükseltiyor ve bu nedenle tereddütle karşılanabiliyor. Ancak kortikosteroidleri göz içerisine enjekte etmek herhangi bir şekilde kan şekerini modifiye etmiyor. Göz tansiyonunda artış gibi lokal belli başlı yan etkileri olabiliyor; bu sebeple doktorun sürekli olarak hastanın göz tansiyonunu kontrol etmesi gerekiyor.

Diğer taraftan da katarakta dikkat edilmesi gerekir çünkü kortikosteroid tedavisine bağlı olarak katarakt gelişimi olabilir. Ancak günümüzde katarakt tedavisi çok kolay. Dolayısıyla kortikosteroidlerle bir taraftan inflamasyonu inhibe ediyorsunuz ve çok daha tutarlı bir şekilde diyabetik makuler ödem üzerine gidebiliyorsunuz. Birkaç enjeksiyonu takiben lazer tedavisi de kullanılabilir; çünkü retina içerisinde çok fazla sıvı varsa lazer çok iyi bir sonuç vermeyebilir ama retina enjeksiyonlarla biraz daha yassılaştığında lazerle tedavi edilebilir. Bunun amacı da takip eden enjeksiyon sayısını azaltmak; çünkü hasta tedaviye yanıt veriyorsa enjeksiyonun sayısı azaltılabilir, hatta kesilebilir.

Prof. Dr. Edoardo Midena
İtalya Padova Üniversitesi Göz Hastalıkları Profesörü,
Göz Kliniği ve Göz Hastalıkları Uzmanlık Okulu Direktörü,
Avrupa Oftalmik Onkoloji Derneği Başkanı

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör