Diyabette komplikasyonlara karşı ana strateji ne olmalı?

29 Paylaşım

Pfizer Türkiye tarafından diyabet tedavisinde yaşanan sorunların çözümü ve hastalarda komplikasyonların önlenmesi için etkili uygulamaların geliştirilmesi amacıyla ülke genelinde yürütülen bir eğitim çalışması için Türkiye’ye gelen Harvard Üniversitesi Joslin Diyabet Merkezi Direktörü Prof. Dr. Enrique Caballero ve Harvard Üniversitesi Joslin Diyabet Merkezi Lipit Kliniği Direktörü Prof. Dr. Om Ganda ile okurlarımız için özel bir söyleşi gerçekleştirdik.

Diyabetle mücadelenin kapsamlı bir anlayış değişikliği gerektirdiğini dile getiren uzmanlar, özellikle komplikasyonların engellenmesi için koruyucu yöntemlerin ve etkili ilaç tedavisinin hayati değere sahip olduğunu ve birlikte yürütülmesi gerektiğinin altını çizdiler. Söyleşide Türkiye’de yaşanan kolesterol tartışmasına da değinen uzmanlar, statinlerin komplikasyonların önlenmesinde hayati değere sahip olduğunu belirtiyor ve bu konuda sayısız bilimsel çalışmanın yapıldığını hatırlatıyorlar.

Medikal Akademi: Türkiye’de yürütmekte olan proje kapsamında yaptığınız çalışmalarla ilgili bilgi verebilir misiniz? Ne tür çalışmalar yaptınız; projenin amaç ve kapsamı neydi?
Prof. Dr. Enruqie Caballero: Bu çalışma kapsamında Türkiye’de altı farklı şehirde iş birliği içerisinde farklı programlar yürütüldü. Intrament ve Pfizer’le olan bu işbirliği çerçevesinde güncel bilgileri hekimlerle paylaşmayı hedefledik. Çalışmada temel konu diyabetin kontrolü ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesindeki güncel stratejilerin kapsamlı şekilde ele alınmasıydı. Bu bağlamda stratejileri değerlendirerek; prediyabetik ve diyabetik hastaların tedavisine yönelik öncelikli konuları ele aldık. Çalışma kapsamında bir kez daha gördük ki diyabetin, obezitenin, kalp-damar hastalıklarının prevelansı Türkiye’de de çok yüksek seviyelere çıkmıştır. Misyonumuz doğrultusunda dünya çapındaki diyabetik hastalara yardımcı olmak istiyoruz. Bu işbirliği doğrultusunda Türkiye’deki, farklı şehirlerdeki hekimlerle işbirliği yaparak güncel gelişmeleri masaya yatırarak kendileriyle bilgi paylaşımında bulunduk.

Risk faktörleri beraber ele alınmalı
Görüşmelerimiz çerçevesinde diyabetin tanısı konusundaki gelişmeleri değerlendirdik. Tanıyla ilgili popülasyon içerisindeki tıbbi stratejileri ele aldık. Çünkü diyabet maalesef sessiz, sinsi bir hastalık olarak ilerliyor ve hastalar diyabetik olduklarını çok geç öğrenebiliyorlar. Bu nedenle toplumsal farkındalık yaratılması oldukça önemli bir konu başlığıydı. Diyabetik hastalardaki ölüm seyri pek çok risk faktörüyle birlikte gelişiyor. Metabolik sendrom, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol düzeyleri, yüksek trigliserid seviyeleri, düşük LDL kolesterolü ve de obeziteyle beraber seyrediyor. Tüm bu risk faktörlerinin sonucunda ise özellikle kardiyovasküler hastalıkların ciddi şekilde arttığını görüyoruz. Kalp hastalıkları erişkin popülasyonda bir çok ülkede bir numaralı ölüm sebebi haline geldi. Türkiye için de benzer rakamlar söz konusu olduğunu görüyoruz. Onun için erken tanı, erken farkındalık çok önemlidir. Erken dönemde girişimde bulunmak hem metabolik sendromun açısından hem de kardiyovasküler risklerin azaltılması açısından hayati değere sahiptir.

Bu programın en önemli özelliklerinden bir tanesi de dislipidemi konusunda yapılan değerlendirmelerdi. Kan yağları ve kan basıncı program kapsamında üzerinde hassasiyetle durulan konular oldu. Her ikisi de kalp hastalıklarının önlenebilmesi için çok önemli faktörlerdir. Diyabetik, prediyabetik ya da kardiyovasküler hastalıkları olan hastalara yardımcı olabilmenin en önemli kriterlerinden birisi erken teşhis ve iyi takiptir. Yine bu hastalarda hedef değerlere ulaşmak için farklı ilaçların kombine edilerek kullanılması çok önemlidir ve bu sayede kardiyovasküler riskler azaltılabilmektedir.

Risk faktörleriyle mücadele etmek önemli bir tedavi hedefidir
Diyabet hastalarında öncelikli hareket noktalarından bir diğeri ise etkili ilaç tedavisi uygulanmasıdır. Bu hastalarda ACE inhibitörleri ya da anjiotensin reseptör blokerleri gibi ilaç gruplarını kullanıyoruz; ama genellikle bunları kalsiyum kanal blokerleriyle beraber kombine etmemiz gerekiyor. Bunlar etkili bir tedavi için önemli araçlardır ve çoğunlukla iyi sonuç verirler. Diyabet hastalarında iyi bir tedavi ile kısa süre içinde etkili sonuçlara ulaşılması en önemli hedeftir. Bu amaç kapsamında hekimlerin etkili tedavi stratejilerini iyi şekilde uygulamasını telkin etmekteyiz. Tedavide başarıya ulaşabilmek için hekimlerin bu konuda mümkün mertebe agresif olmaları için onları yönlendirmemiz gerekiyor. Çünkü diyabet, kan basıcı, kolesterol ve obezite seviyelerini hedef düzeylere çekmediğimizde tedavi amacına ulaşmamamız mümkün olamıyor. Bu bağlamda hastalarda bulunan risk faktörleriyle mücadele etmekte çok önemli bir hedef olmalıdır. Sigara, obezite gibi ek risk faktörleri hastalarda farkındalık yaratılarak mutlaka minimize edilmelidir.

Medikal Akademi: Diyabetlilerde kardiyovasküler riskler nasıl değerlendirilmeli?
Prof. Dr. Om Ganda: Türkiye’de yürüttüğümüz bu proje kapsamında amacımız hekimlerle görüşerek; diyabet ve dislipidemi arasındaki ilişkileri değerlendirmek ve tedavi konusunda güncel verileri paylaşmaktı. Bilindiği gibi diyabet, kardiyovasküler hastalık riskini 3-4 kat arttırmaktadır. Diyabetik hastaların büyük bir çoğunluğunda da ileri evrelerde kardiyovasküler hastalıklar görülmektedir. Kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için majör risk faktörlerini düşürmek gerekmektedir. Burada 3 tane temel majör risk faktörü söz konusudur. Bunlar yüksek kolestrol, yüksek kan basıncı ve tütün tüketimi olarak özetlenebilir. Bu sorunların her birinin prevelansı dünya çapında çok yüksektir ve giderek artmaktadır. Çin, Hindistan, Endonezya ve Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde; insanlar çok tütün tüketiyorlar ve beslenme konusunda da önemli sorunlar var. Kardiyovasküler hastalıklar ve kan basıncının kontrolü anlamında da kat edilecek çok yol var.

Diyabetlilerde en önemli sorunlardan birisi LDL’dir
Ben kendi sunumum sırasında 2-3 maddeye özellikle dikkat çekmeye çalıştım. Diyabet hastalarında 3 farklı lipid sorunu ile karşılaşıyoruz. Bunlardan bir tanesi LDL kolesterolüdür. Maalesef çok yüksek seyrediyor; yine tregliseridler çok yüksek değerlerde oluyor. Bir de HDL kolesterolü yani iyi kolesterol çok düşük kalıyor. Günümüzde artık büyük klinik çalışmalardan gayet iyi biliyoruz ki, burada en önemli risk faktörü LDL kolesterolüdür. Biz bunu gündelik çalışmalardan da biliyoruz. Ancak diyabet hastalarının büyük çoğunluğunda LDL seviyelerini hedef seviyelere çekebiliyoruz. Bunu yapabileceğimiz güvenli ilaçlarımız var. Statinler ile bu konuda güvenli ve etkili şekilde ilerliyoruz.

Yapılan pek çok çalışmadan elde edilen veriler gösteriyor ki yüksek riskli, diyabetik ve metabolik sendromlu hastalarda LDL kolesterolü etkili biçimde kontrol altına alınabilirse; kalp krizi riski ciddi şekilde azaltılabilmektedir. Ayrıca bu hedefe ulaşıldığında diğer kardiyovasküler olayların da önüne geçebiliyoruz. Diyabet hastalarında çok önemli başka bir konu ise LDL kolesterolünün mutlaka hedefi değerlerde tutulmasıdır. Dünyadaki bağımsız kuruluşların önerilerine baktığımızda; Avrupa Kardiyoloji Derneği ya da Amerikan Klinik Endokrinoloji Derneği ve Amerikan Kalp Vakfı gibi kuruluşlar diyabet hastalarında şunların mutlaka dikkate alınmasını öneriyor. Kalp hastalıkları başlamamış olsa bile mutlaka düşük LDL kolestrolü hedeflenmelidir. Yani 70 miligram gibi seviyeleri elde etmeye çalışmalıyız. Sadece 100 miligrama ulaşıp orada kalmak değil, 100’den 70’e inmek bile büyük fark yaratır.

Medikal Akademi: LDL seviyesini nereye kadar düşürmek gerekir?
Prof. Dr. Om Ganda: Bu hastalarda mutlaka kan şekerinin kontrolü sağlanmalı, kilo verdirilmeli, karbonhidrat ve yağ tüketimi azaltılmalıdır. Beslenmeye dair tedbirler mutlaka alınmalı ve trigliseridler düşürülmelidir. LDL kolesterolünün tek başına düşürülmesi yeterli olmaz. Hastaların çoğunda HDL kolesterolü çok düşük seyrediyor. Bu konuda HDL’nin nasıl yükseltilmesi gerektiği yada LDL kolesterolünün düşürülmesi kadar iyi etki yaratır mı? gibi tartışmalar sürse de elimizdeki kanıtlar şunu işaret ediyor: Bizim muhakkak LDL kolesterolünü düşürmemiz, hedefe çekmemiz lazım bunu yaptıktan sonra eğer 70’in altına çekebiliyorsak, belki o zaman düşük HDL kolesterolleri bizi endişelendirmez. Zaten bu konuda güvenli ve etkin tedaviler mevcuttur.

Komplikasyonlar diyabette en önemli mortalite ve en büyük maliyet nedeni
Medikal Akademi: Sizce, hastaların tedavi edilmesi ve risk faktörlerinin kontrol altına alınması için kilit hususlar nedir? Pre-Diyabet safhasında ne tür tedbirler alınmalıdır? Diyabet başladıktan sonra söz konusu risk faktörleri nasıl kontrol altına alınmalı ve ilaç tedavisinde etkili bir yöntem neyi kapsamalıdır?
Prof. Dr. Enruqie Caballero: Bu konuda Amerika Birleşik Devletleri’ni örnek olarak verebilirim. Korunma bu bağlamda çok önemli, 2007 yılında ABD’nde diyabet ve komplikasyonlarının tedavisi için 174 milyar dolar harcandı. Bu toplam sağlık bütçesinin %14’üne tekabül ediyor. Türkiye’de de sağlık harcamalarının çok yüksek seviyelerde olduğunu biliyoruz. Sorun şuradan kaynaklanıyor; bu paranın %80’i nereye harcanmış, hastanın komplikasyonlarının tedavisine harcanmıştır. Bu tabloya baktığımızda sağlık sisteminin diyabetin sonuçlarını tedavi ettiğini görüyoruz. Sorunu kökünden halletmiyoruz. Bunun yerine kaynaklarımızı by-pass cerrahisine; ampütasyonlara harcıyoruz. Kronik böbrek hastalıklarına harcıyoruz. İnme vakalarını tedavi etmeye harcıyoruz bu parayı. Burada önemli olan şey şudur; bizim mutlaka hastaları erken dönemde tedavi etmemiz lazım ki, bu komplikasyonlar gelişmesin. Bunun için de farklı bir stratejiye ihtiyacımız var. Hastalarımızı daha erken dönemde tespit edebilmeliyiz. Yine diyabet tanısı almış hastalarda risk faktörlerinin agresif bir biçimde kontrol altına alınması gerekiyor. Hiç şüphe yok ki burada kan basıncı ve kolesterol son derece önemlidir. Yine kilo, sigara kullanımı ve diyabetin seviyesi çok önemlidir.

Koruyucu önlemler göz ardı edilemez
Kişi prediyabetik bir hastaysa, kan şekerleri normal değilse, hasta daha diyabet geliştirmemişse hayat tarzı değişikliği öncelikli hedefler olmalı ve hastada diyabetin gelişimi engellenmelidir. Kiloda %5’lik bir azalma bile %58 oranında diyabet gelişim düzeyini azaltır. Onun için korunma ve önleyici çalışmaların çok önemli olduğunu belirtiyoruz. Hastalığın önlenmesi için çocuklarımıza bakmalıyız ya da ergenlik çağında olan çocuklarımıza müdahale etmeliyiz. Kilo almamalılar, daha fazla spor yapmalı, daha sağlıklı beslenmeliler. Çünkü sorunlar genellikle çok daha erken başlıyor. Hastalığın tablosu oluşmadan başlıyor. Diyabet hastalarını hem çok iyi şekilde tedavi edeceğiz; ama aynı zamanda riskli kişilerin diyabet olmasını da engellemeliyiz.

Prof. Dr. Om Ganda: Birçok ülkede ve Türkiye de; görüyoruz ki hala diyabetik hastaların %50’si maalesef hasta olduklarını bilmiyorlar. Çünkü bu hastalığın uzun süre semptomları olmuyor; ta ki komplikasyonlar ortaya çıkana kadar. Dolayısıyla diyabetin tanısının mutlaka erken dönemde konulabilmesi için ek bir caba göstermemiz gerekiyor. Bu konuda farkındalık arttırılacak, erken müdahale, kilo verdirme ve sigara içilmemesi konusunda bilinçlendirme yapılması gerekiyor. Hipertansiyonda bile tanı koymazsak ya da böbrek hastalarına tanı konmaması; hepsi toplumumuzda yaşadığımız sorunlardır; çünkü başlangıçta semptomları olmaz. Check-up’lar yapılmalı, özellikle aile öyküsü varsa söz konusu sorunlar önceden tespit edilmeli ve gerekli müdahaleler yapılmalıdır.

Başarı için hasta eğitimi önemli bir faktördür
Medikal Akademi: Diyabette yaşanan önemli sorunlardan birisinin de risk faktörlerinin zamanında belirlenerek önlenmesi olduğu belirtiliyor. Öte yandan ilaç tedavisi başlanan diyabet hastalarının bir kısmında istenilen hedeflere ulaşılamıyor. Risk faktörlerine nasıl müdahale edilmeli ve komplikasyonların önlenmesi için nasıl bir tedavi stratejisi uygulanmalıdır?
Prof. Dr. Om Ganda: Bu soruya cevap vermek için 4 tane çalışmanın verilerinden bahsetmek istiyorum. Bir defa hastanın özelliklerine göre bir tedavi stratejisi oluşturmamız gerekiyor. Yine tek başına ilaçla tedavi yapmak o hastalığı kontrol altına aldığımızı göstermez. Hastalığın üç farklı boyutu vardır. Dolayısıyla hastanın farkındalığı burada çok önemlidir. Aslında hasta eğitim programlarına da değinmeliyiz. Joslin Diyabet Merkezi’nde çok yoğun hasta bilgilendirme programlarımız var. Biz merkezimiz içerisinde grup eğitimleri veriyoruz. Diyetisyenlerimiz var, hemşirelerimiz var. Özellikle diyabet hastaları insülin tedavisine başlayacaklarsa, onları bilgilendirmemiz ve hastalıklarının gelişim süreciyle ilgili her konuda bilgi vermeliyiz.

Prof. Dr. Enruqie Caballero: Diyabet, hipertansiyon dislipidemi gibi kronik hastalıklarda mutlaka 3 hususu göz ardı etmemeliyiz. Burada bir tarafta sağlık çalışanı, hasta ve bir de sağlık sistemi bulunuyor. Bu üç ayağın hepsinde anlamlı fark yaratmak istiyorsanız değişiklik yapmanız gerekir. Sağlık sektörü çalışanlarının mutlaka bilinçlendirilmesi gerekiyor. Bizim programımızdaki amacımız şudur; hekimlerimiz yönlendirmek ve bilinçlendirmek istiyoruz; ancak bu da tek başına yeterli olmuyor; çünkü hastanızı eğiteceksiniz; farkındalığı arttıracaksınız. Burada medyanın ve toplumun rolü çok önemlidir. Çünkü farkındalık yaratılmadığı sürece en etkili tedavi imkanları bile tek başına bizi istediğimiz hedefe ulaştıramaz. Bizler topluma doğru mesajlar aktarabilmeliyiz ki insanlar ne yapması gerektiğini bilebilsinler. Öte yandan sağlık sistemlerinin hastaları bilgilendirmek için ek araçları olmak zorunda. Çünkü dünyanın hiçbir yerinde hekimlerin fazla zamanı yok. Gördüğümüz kadarıyla her hastaya 5 dakika ayırabiliyorlar. 2-3 ayda bir görüyorlar. Yani işi sadece hekimin üstüne yıktığınızda, hekim 5 dakikada tedavi ve eğitimi nasıl yapacak. Sistemde doğru bir altyapı oluşturmamız lazım ki sağlık sektörü çalışanlarıyla hastalar arasında bu diyalog oluşabilsin. Kronik hastalıkların tedavisinde istenilen hedeflere ulaşmak için öncelikle bu bilgi ve farkındalık sorununu çözmemiz gerekiyor.

Medikal Akademi: Diyabet tedavisinde doğru bir ilacı tedavisi stratejisi nasıl oluşturulabilir? Günümüzde hangi ilaç grupları komplikasyonların önlenmesinde daha öncelikli hale geldi?
Prof. Dr. Om Ganda: Diyabet tedavisinde vazgeçilemez bazı ilaç grupları söz konusudur. Özellikle komplikasyon riski olan hastalarda ilaç tedavisinin ekli ve agresif şekilde uygulanması gerekmektedir. Mesela hipertansiyona değinmiştik. Kan basıncını mutlaka kontrol altına almamız lazım. Beslenme çok önemli, spor yapılması çok önemli. Bunların hepsi yardımcı olacaktır; ancak kilo vermek kolay değil. Aynı dönemde yüksek kan basıncı varsa, sen kilo verdikten sonra gel seni altı ay sonra göreyim diyemezsiniz, kan basıncını düşürücü ilaç vermeniz lazım. Aynı zamanda başka ilaçlara da gereksinim olacaktır. İki ilacın tek ilaç halinde verilmesi tek hapta kan basıncının düşürülmesi başarılı olmuştur. Bir hapta iki farklı ilaç birleştirilmiş ve hastaya kullanım kolaylığı sağlanmıştır. Artık günümüzde LDL kolesterolünü dikkate almak zorundayız. Hastaların çoğunda LDL kolesterolü nasıl seyrediyor, yani tek başına beslenmeyi düzenleyerek halledemezsiniz. Kolesterolü etkili bir biçimde düşünmeniz lazım. Onun için statinler var. Statinler günümüzde bütün dünyada kullanılmaktadır ve çok etkilidir, kolesterol düzeyleri % 50-60 oranında düşebilmektedirler. Maalesef güvenilmeyen kaynaklardan yayınlan dedikodular hastaları bu ilaçları kullanma konusunda şüpheye düşürebiliyor. En yaşlı hastalarda bile bu ilacının olumlu etkilerinin olumsuz etkilerinden fazla olduğu gösterilmiştir. Statin kullanımı diyabet hastalarında hayati öneme sahiptir.

Medikal Akademi: Statinlerin kullanımıyla ilgili geçtiğimiz aylarda Türkiye’de yoğun bir tartışma yaşandı. Statin kullanımı ile ilgili bilimsel veriler ne söylüyor?
Prof. Dr. Om Ghanda: Bu tartışmayı biz de duyduk ve hekimlerin bu konuda hala emin olmamasına inanamadık. Çünkü bu konuda dünya çapında 25 tane büyük çalışma yayınlandı ve toplamda 100 bini aşkın hasta bu klinik çalışmalara iştirak etmiştir. Çok etkili bir biçimde gösterilmiştir ki statin kullanılması kalp hastalıkları riskini en az %25 oranında 3-5 yıl içerinde düşürmektedir. Daha da düşük seviyelere indirirseniz; o zaman daha büyük faydalar elde edersiniz. Sadece kolesterolü düşürmek yeterli değil tabi ki çok önemli ama sadece o da yetmiyor.

Prof. Dr. Enruqie Caballero: Günümüzde kan basıncının ve kolesterolün kontrol altına alınması için çok etkili ilaç seçenekleri var. Bunlar hastalığın tedavisinde hedef düzeylere ulaşmak için hayati bir işleve sahipler. Tedavide yaşanan sorunlardan bir tanesi ise hekimlerin ilaç dozu belirlemede tereddüt göstermeleridir. Tedavide her zaman yeterli kullanım dozu yazılmayabiliyor ve dolayısıyla hastada tedavi hedefine ulaşmakta mümkün olmayabiliyor. Yine tedavinin yarıda kesilmesi önemli bir sorun. Bazen hekim bazen da hasta kendiliğinden tedaviyi erken evrede kesebiliyor. Niye, çünkü belirli bir gelişme görülmüş ve ilaç kesilmiş. ‘Kolesterolün düzelmiş artık ilaç kullanmana gerek yok’ denmiş. Kan basıncı düzelmiş; kan basıncını düzenleyici ilaç kesilmiş. Bunlar yapılmaması gereken büyük hatalar. Peki ‘Ne yapmamız gerekiyor?’ tedaviyi devam ettirmemiz gerekiyor.

Prof. Dr. Om Ganda: Sağlık sektörü çalışanlarının bu konuda hastaların eğitilmesi lazım ki sorunlar kontrol altına alınabilsin. Bu hastalıklar kronik hastalıklardır. Hastalarımızı takip etmemiz lazım. Sadece ilaç yazıp göndermek ve altı ay sonra bir daha görmek yeterli değildir. İlacın etkilerini takip edeceğiz ve yeri geldiğinde gerekirse ilaç dozunu arttıracağız. Hasta şu ya da bu sebepten ilacı kesmek istiyorsa biz hastayı ikna edeceğiz. Diyeceğiz ki ‘kolesterolün bir daha yükselir; kalp krizi riskin artar ya da bacaklardaki dolaşım zayıflar.’ Ancak böyle bir yaklaşımla tüm bu komplikasyonları minimize edebiliriz.

Yaşadığımız sıkıntılardan bir tanesi de diyabette erken tanı konusudur. Diyabet tedavisinde hekimlerin mutlaka iyi bir planı olmalı ve bütün risk faktörlerini yönetebilmeli ve tedavi edebilmelilerdir.