Çoğul Gebelikler

Birden fazla sayıda fetus ile karakterizedir. İkiz gebelik insidansı Kuzey Amerika’da yaklaşık olarak tüm gebeliklerin %3’ü, perinatal ölümlerin %8-10’u bu grupta görülmektedir. İkiz gebeliklerdeki perinatal ölümlerin %70-80’i 30. gestasyonel haftadan önce veya <1500 g doğan bebeklerde görülmektedir. Yüksek perinatal morbidite/mortalite ve artmış tedavi  masrafları nedeniyle günümüzde önemli bir halk sağlığı sorunudur. İkiz gebelik, iki ayrı ovumun fertilizasyonu (dizigotik veya fraternal ikizler) veya fertilize olmuş tek bir ovumun bölünmesi (monozigotik veya tek yumurta ikizleri) sonucu oluşabilir.

Monozigotik (MZ) ikizler: 250 canlı doğumda 1. Tüm dünyada coğrafik ve etnik faktörlerden bağımsız olarak benzer oranlarda açıklanmışsa da, son yıllarda ovülasyon indüksiyon ajanlarının sayısında artış ile, özellikle de in vitro fertilizasyon durumlarında, %3.2 gibi yüksek oranlara çıkabilir. MZ ikizler, tüm ikiz gebeliklerin %30’unda görülür.

Dizigotik (DZ) ikizler: Tüm ikiz gebeliklerin kalan %70’inde görülür. MZ ikizlerin aksine farklı coğrafyalarda ve etnik gruplarda değişik oranlarda rastlanır. Süperfekondasyon, süperfetasyon. İkiz insidansını etkileyen faktörler; maternal yaş ve parite, etnik köken, heredite, ovulasyon indüksiyon ajanları, endojen gonadotropinler, yardımcı üreme teknikleri (YÜT).

Perinatal enfeksiyonlar tanı ve tedavisi

Heredite, ırk, anne yaşı, ilaç kullanımıyla ilişkilidir. İkiz gebelik 1/80, üçüz gebelik 1/80², dördüz gebelik, N-iz gebelik  n-1.

Çoğul gebeliklerde riskler: Fetal; abortus, prematürite, kongenital anomaliler, İUGG, transfüzyon sendromu. Maternal; preterm doğum, preeklampsi, vaginal kanama, anemi, hidramnios.

Çoğul gebeliklerin artış nedenleri: Son 20 yılda çoğul gebelikler belirgin oranda yükseldi. Üçüz ve üstü gebelik oranında %200 artış. Nedenleri; ART uygulamasının yaygınlaşması (% 38), 30 yaş üstü gebelik oranlarında artış (% 30), ovulasyon indüksiyonundaki artış (% 32).

Ortalama gebelik süresi:

Fetus Sayısı                            Gebelik Haftası

            1                                             40

            2                                             35 ½

            3                                             33

            4                                             29 ½

——————————————————————-

Riskleri: Ekonomik; aile, toplum. Medikal; maternal, fetal, neonatal, postnatal. Çoğul gebelikte fetus sayısı arttıkça serebral palsi ve sekel oranı artar.

Embriyo seçimi: Patolojik USG bulguları saptanan; NT > 3 mm, CRL uyumsuzluğu, anomali görüntüsü, küçük veya düzensiz amniotik kese, YS patolojisi. Servikal bölgeden uzakta bulunan. En kolay ulaşılabilen. İşlemde; 20-22 G amniosentez iğnesi, KCl miktarı 0.2-2.3 cc (ort. 0.7 cc) kullanılır. İşlem süresi 5-30 dakika sürer. Multi fetal pregnancy reduction (MFPR) teknikleri; transvaginal (6-7. haftalar), transservikal (8-11. haftalar), transabdominal (8-12. haftalar).

Redüksiyona başlanan embriyo sayısı ne kadar fazlaysa, redükte edilen embriyo sayısı ne kadar fazlaysa başarı şansı azalır.

Çözüm: Ovulasyon indüksiyonunun kontrolü, transfer edilen embriyo sayısında kısıtlama, embriyo dondurma yöntemlerinin kullanılması. ART gebeliklerinde çoğul gebelik oranı spontan gebeliklerden 500 kat daha fazladır.

Embriyoloji ve plasentasyon: DZ ikizler, dikoryonik diamniyotik (DK/DA) ikiz olarak tanımlanır. Plasenta, koryon frondosum ve desidua bazalisin birleşimi ile oluşur ve DZ/DA ikizlerde nadiren blastokistler birbirine çok yakın implante olmuşlarsa birleşik tek plasenta, bunun dışında genellikle iki ayrı plasenta gelişimi izlenir.

Monozigotik ikizler: Dikoryonik diamniyotik (DK/DA) ikizler ilk 3 gün. %18-36. Monokoryonik diamniyotik (MK/DA) ikizler; (yaklaşık %70), postkonsepsiyonel 4-8. günler arasında. Monokoryonik monoamniyotik (MK/MA) ikizler; embryonik disk bölünmesi postkonsepsiyonel 8. günden sonra olursa (%4’ü) MK/MA ikizlerdir. Postkonsepsiyonel 13. günden sonra bölünme genellikle tam olmadığı için, bu dönemde yapışık ikizler görülebilir (yaklaşık 1/50000-1/100000 oranında).

Tanısal yaklaşım: İkizler arasındaki morbidite ve mortalitenin en büyük sebebi intrauterin gelişme geriliği ve prematuritedir. Gerçek zamanlı ultrasonografinin kullanıma girmesi ile, daha önceden çoğul gebelik tanısı için kullanılan muayene yöntemleri ve biyokimyasal testler geri plana itilmiştir. 6. hafta; >1 gestasyonel kese. 8-10. Hafta; fetal kalp atımları. 8-13. Hafta; CRL ölçümleri. 17-26. Hafta; BPD ölçümleri.

Plasenta sayısı: İki Plasenta, DK/DA ikiz gebelik. Tek plasenta: Farklı fetal cinsiyet tespit edilirse : DK/DA ikiz. Koryonik veya “ikiz çıkıntı” görüntülenirse: DK/DA ikiz gebelik. Özellikle <22 haftada kalın membran izlenmesi: DK/DA ikiz gebelik. Fetusları ayıran bir membran varlığında MK/MA gebelik tanısından uzaklaşılır. Bir membran olmadığı durumunda; MK/MA ikiz gebelik veya MK/DA ikiz gebelik.

Antepartum yaklaşım: Ana amaç ikiz gebeliğe bağlı komplikasyonların ciddiyetini azaltmaya ve önlemeye yöneliktir. Anne mümkün olduğu kadar istirahat ettirilmeli veya >20. gestasyonel haftadan itibaren fiziksel aktivite azaltılmalıdır. İkizler 20. gestasyonel haftaya kadar iki hafta bir, >20. haftadan sonra haftada bir, eğer problem varsa haftada iki defa kontrol edilmelidir. 32. gestasyonel haftaya kadar ikizlerin gelişimi tekil gebelikler ile paralel gider.

Doğum şekli ve zamanlaması: En düşük fetal ve erken neonatal mortalite oranlarının 37-38 gestasyonel haftada doğan bebeklerde olduğu gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ulusal verilerin değerlendirilmesi sonucu yapılan bir çalışmada da en iyi sonuçların tekil gebeliklerde 40. gestasyonel haftada ve ikiz gebeliklerde 38. gestasyonel haftada doğum sonucu elde edildiği bulunmuştur. ≤35. gestasyonel haftada perinatal mortalite ve  RDS yüksektir. İkiz gebeliklerin çok büyük bir bölümünde spontan vajinal yol ile 37. gestasyonel haftada doğum gerçekleşmektedir ve en düşük perinatal mortaliteye sahip grup da budur. İkiz gebeliklerde 37-38. gestasyonel haftalarda rutin doğum indüksiyonu veya sezeryan ile doğum önerilmektedir. Eğer spontan doğumun beklenmesi kararı alınırsa da, bu durumda kesinlikle 39.  gestasyonel haftanın geçmemelidir.

Prezentasyon şekilleri: Verteks/Verteks (%42.5), Verteks/Non-verteks (%38.4), Non-verteks/Non-verteks (%19.1).

Monoamniyotik ikizlerde, umbilikal kord kazalarının en aza indirilmesi ve ikiz kiltlenmesini önlemek için fetal uzanım ve prezentasyon göz önüne alınmaksızın primer sezaryen doğum önerilmektedir. Bu durumda vajinal doğum gerçekleşirse, birinci bebeğin ani inişi ile kordon sıkışması sonucu ikinci bebekte kayıp oranları yüksektir. İkiz kilitlenmesi oldukça nadir (1/1000) görülen fakat kötü sonuçlara sahip bir komplikasyondur ve oligohidramniyosta, düşük doğum ağırlığında ve MK/MA ikizlerde daha sık karşılaşılır. Genel olarak verteks-verteks prezentasyonlarda önerilen doğum şekli vajinal doğumdur. Bu şekilde vakaların %75’inde bir sorun ile karşılaşılmaksızın vajinal doğum gerçekleşmektedir. Diğer taraftan bazı otörler tarafından özellikle preterm doğumlarda ve <1800 g tahmini fetal ağırlık (TFA) beklenen durumlarda primer sezaryen doğum önerilmektedir. Diğer önemli bir nokta da, ikinci bebek TFA’sı birinciden >%15-25 daha fazla ise, ikinci bebeğin doğumu zorlaşacağından, primer sezaryen doğum tercih edilmelidir.

Birinci bebeğin doğumunu takiben uterin kontraksiyonlarda fizyolojik bir duraksama yaşanır. Bu süreyi kısaltabilmek için oksitosin infüzyonu başlanması uygundur. Bu sırada fetusun intrauterin uzanımı ve kalp seslerinin devamlı izlenmesi, vajinal muayene ile membranların intakt olduğunun tespiti ve önde gelen fetal kısmın palpasyonu gereklidir. Fetal kalp izleminde bir sorun ile karşılaşılmaz ise ikinci bebeğin doğumu için beklenmelidir. Fetal kalp izleminde bir sorun durumunda operatif doğuma geçilmelidir. Verteks-non verteks prezentasyonlarda Amerikan ekolü elektif sezaryen önerirken, Avrupa ekolü birinci ikizin vajinal doğumunu takiben ikinci ikizin eksternal sefalik veya podalik versiyon ile doğurtulmasını önermektedir. Oligohidramniyos, dorsoposterior transvers uzanım ve makrozomi gibi risklerin varlığında sezaryen doğumun tercih edilmesi uygundur. Non verteks-non verteks prezentasyon durumunda ise primer sezaryen doğum genel olarak kabul görmüştür. Üçüz gebeliklerde primer sezaryen doğum genel olarak kabul görmektedir.

Çoğul gebelik komplikasyonları: Çoğul gebeliklerdeki en belirgin ve çarpıcı sorun uyumsuz büyüme farklılıklarıdır. Relatif ağırlık farklılığın %15-25 arasında olması hafif derecede, >%25 olması ise ciddi derecede uyumsuz büyümeyi gösterir. Dikoryonik ikizlerde gebelik sonuçlarını daha küçük olan fetusun biyofizik statüsü belirlemektedir. Monokoryonik ikizlerde ise eşlik eden benzer içsel sorunlar, ortak damarsal dolaşım ve ikiz-ikiz transfüzyon (feto-fetal transfüzyon sendromu) gibi ek sorunlar tabloya eklenir. Feto-fetal transfüzyon sendromu (FFTS) monokoryal gebeliklerde %20’lere ulaşan perinatal mortaliteye sahip bir durumdur. Verici konumundaki fetusta anemi, gelişme geriliği, oligüriye sekonder oligohidramniyos oluşurken. Alıcı taraftaki fetusta polisitemi ve aşırı yüklenmeye bağlı hidrops, poliüri ve polihidramniyos gelişimi izlenir.

Perinatal ve maternal morbidite ve mortalite: Çoğul gebeliklerin tekil gebeliklere oranla daha yüksek oranda risk taşıdığı obstetrisyenler tarafından uzun yıllardır bilinmektedir. 1961-1972 yılları arasında 32 farklı merkezde gerçekleşen 6503 ikiz doğum vakasının değerlendirildiği bir çalışmada toplam perinatal mortalite 124/1000 doğum olarak bulunmuştur. Sadece 1000 g üstündeki ikizler dahil edildiğinde bile bu oran 62/1000 olarak bulunmuş ve aynı merkezlerdeki tekil doğumlara göre 3 kat daha yüksek perinatal mortalite oranlarına sahip olduğu gözlenmiştir. Çoğul gebeliklere bağlı mortalitenin %70’inden fazlasının 30. gestasyonel haftadan önce olması nedeniyle 25.-30. gestasyonel haftalar arası döneme özellikle dikkat edilmesi gereklidir.

Çoğul gebeliklerdeki yüksek fetal morbidite ve mortalitenin temel nedeni preterm eylem veya intrauterin büyüme geriliği nedeniyle görülebilen düşük doğum ağırlıklı infant insidansındaki yüksekliktir. Bunun yanında yine daha yüksek oranlarda görülen konjenital anomaliler, plasenta previa, abruptio plasenta, preeklampsi, kordon kazaları ve malprezentasyonların da bunda katkısı vardır. Tekil gebeliklere bağlı maternal mortalite oranları 5.2/100000 iken, çoğul gebeliklerde 14.9/100000’dir.hipertansiyondur. Çoğul gebeliği olan kadınların ilk gebelikleri olmasa bile, preeklampsi açısından daha yüksek risk altında oldukları bilinmektedir. Çoğul gebeliklerde, normal gebeliklerde görülen dilusyonel aneminin çok daha ağır formları izlenmektedir ve özellikle demir preparatları ile destek ve yakın takip gerektirir. Uterus pasif geriminin fazla olması nedeniyle postpartum atoni veya distosi sonucu olabilen postpartum kanama insidansı da çoğul gebeliklerde fazladır.

Çoğul gebelikte maternal riskler: Hipertansiyon (±proteinüri), demir eksikliği anemisi, postpartum kanama (uterin atoni veya distosiye bağlı), distosi, artmış operatif doğum oranları, uterin rüptür. İkiz gebelikler tekil gebeliklere oranla ortalama 3 hafta daha erken doğum ile sonuçlanır. 37 haftanın altında doğum, tekil gebeliklerde %6 iken, ikiz gebeliklerde %30-45’tir ve bunların da yaklaşık %50’sinde doğum ağırlıkları 2500 g’nin altındadır. Ortalama doğum ağırlıkları üçüz gebeliklerde 1.8 kg ve dördüz gebeliklerde ise 1.4 kg’dir. Üçüzler, ikizlere oranla daha prematür doğarlar (ortalama doğum zamanları 32.-33. gestasyonel hafta) ve gestasyonel yaşlarına göre daha az ağırlıktadırlar. Fetuslar arasında intrauterin büyüme farklılıkları ve uyumsuzlukları da çoğul gebeliğin derecesi arttıkça artmaktadır; bu oran ikizlerde %10.3 iken, üçüzlerde %20’dir. Nörogelişimsel bozukluk riski ikizlerde 34/1000, üçüzlerde 57.5/1000 ve tekillerde 10.3/1000 olarak bulunmuştur.

Ortalama IQ seviyeleri yine normal sınırlarda olmasına rağmen, ikizlerde tekillere oranla 5 puan (0-11) daha düşük çıkmıştır. Serebral palsi insidansı ikizlerden birinin fetal veya neonatal ölümü durumunda yaşayan ikiz eşinde yüksektir. Spastik dipleji için en önemli risk faktörleri birinci ikiz için preterm spontan verteks doğum, ikinci ikiz için ise term non-verteks doğumdur. Çoğul gebelik derecesi ile orantılı olarak III. ve IV. derece retinopati sıklığında artma saptanmıştır.

Enes Başak
https://tipnotlari.wordpress.com/

https://www.facebook.com/groups/tipnotlari

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör