Böbrek kanseri tedavisinde paradigma değişimi…

6 Paylaşım

Böbrek kanseri tedavisinde son 10 yılda ciddi bir paradigma değişikliği yaşandığını söyleyen California Üniversitesi Davis Kanser Merkezi öğretim görevlisi Prof. Dr. Primo Lara, Daha önce tedavide sitokinlerin kullanıldığını ancak artık moleküler olarak hedeflenmiş tedaviler bulunduğunu belirtti ve bu sayesinde progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım süresinin uzadığını dile getirdi. İzmir’de düzenlenen Uluslararası II. Onkoloji Forumu’na konuşmacı olarak katılan Prof. Dr. Lara ile konferansın ardından özel bir söyleşi gerçekleştirdik.

Şu anda UC Davis Kanser Merkezinde Translasyonel Araştırma Alanında Direktör Yardımcısı ve Kanser Merkezi’nin Kanser Terapötik Programında Lider yardımcısı olarak görev yapmakta olan Prof. Dr. Lara, Güneybatı Onkoloji Grubu’nun (SWOG) İlerlemiş Renal Hücre Kanseri Organ Bölgesi Başkanlığını yapıyor ve California Kanser Konsorsiyumu’nun İlaç geliştirme programında Tıbbi Onkoloji Direktörlüğü görevini sürdürüyor.

Böbrek kanserlerinde güncel tedavi yaklaşımları ve yeni tedavi seçenekleri hakkında bilgi verebilir misiniz?

Prof. Dr. Lara: Böbrek kanseri tedavisinde son 10 yıl içerisinde bir paradigma değişikliği söz konusudur. Tedavide çoğunlukla sitokinler kullanılırken, moleküler olarak hedeflenmiş tedavilere yönlenildi. Bu da, hastalık sonucunu iyileştirdi. Bu tedaviler sayesinde tümörler küçüldü, progresyonsuz sağkalım süresi ve daha da önemlisi genel sağkalım süresi uzadı. Kısacası, sitokin tedavisi ile elde edilen sonuçlar, daha yeni ve etkili etken maddeler ile elde edilmeye başlandı.

Böbrek kanseri tedavisinden önce mutlaka yapmanız gereken 5 önemli şey

Ancak bu yeni tedavilerde her ülkede aynı düzeyde erişimden bahset mümkün değil. Tedavide sınırlı kaynaklar önemli bir sorun olmaya devam etse de hekimler olarak, hastalar için en iyi çözümü seçmek durumundayız. Şayet bir tedavinin maliyeti düşük, fakat etkisi az ve toksisitesi fazlaysa, hastalar bu tedaviden fayda görmeyecektir.

Günümüzde tedavi kararları alınırken hangi biyo-belirteçler kullanılıyor? Genetik testlerin tedavideki yeri artmaya başladı mı?

Prof. Dr. Lara: Yürütmekte olduğumuz çalışmalarda ki tüm verileri şimdilik paylaşmam mümkün değil. Ancak yine de bazı ön verilerden bahsetmek istiyorum. Bu çalışmalarda vasküler endotelyal faktör reseptörünü hedef alan bir ilaca verilen yanıtı öngörebilen bazı belirteçlere ilişkin önemli veriler elde ettik. Bu moleküler belirteçleri bulduğumuzda, çalışma tasarımı oluşturabilir ve bu belirteçleri daha iyi koşullarda test edebiliriz. Diğer bir deyişle, hiçbir şey eskisi gibi kalmıyor. Yapmamız gereken, tedaviden fayda gören popülasyon sayısını artırmak ve hastalara, onlar için en uygun hedeflenmiş ilaçlarla tedavi etmektir.

Bence oraya doğru gidiyoruz; artık kolon kanserinde KRAS, meme kanserinde HER2 / ER, akciğer kanserinde eGFR ve ALK translokasyonuna bakıyoruz. Bu paradigma artık iyice yerleşti. Hastaları spesifik bir ilaç ile tedavi ediyoruz. Biraz geriden gelse de, böbrek kanserinde de bu aşamaya geleceğimizi düşünüyorum.

Böbrek kanseri, diğer kanserlerden biraz daha farklı; çünkü bütün hedeflenmiş ilaçlar, yararlanacak hasta alt grubu belirlenmeden önce geliştirildi. Bu konuda yapılan biyolojik çalışmalar devam ediyor. Hasta popülasyonunu genişleterek klinik çalışmalar yapabilir ve belki bazı biyobelirteçler de bulunabilir.

Değişen idrar rengi böbrek kanserinin habercisi olabilir

Şu anda klinik uygulamada herhangi bir biyobelirteç kullanıyor musunuz?

Prof. Dr. Lara: Hayır. Şu anda böbrek kanserinin tedavisinde yalnızca klinik belirteçleri kullanıyoruz. Örneğin, orta prognozlu bir hastaya sunitinib gibi bir ilaç veriyoruz. Çünkü sunitinibin bu hasta popülasyonunda anlamlı düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir. Klinik özelliklere göre, hasta bu tedavi ile kötü risk grubuna girerse, sirolimus tedavisi verilebilir. Çünkü Kanıt I düzeyi veriler, bu ilacın bu hasta grubunda etkili olduğunu gösteriyor.

Bugüne kadar klinik prognostik özellikleri kullanarak uyguladığımız tedavi bu şekildeydi. Sunumumda da bahsettiğim gibi, bazı durumlarda biyoloji ve moleküler özelliklere dönüp bakmamız gerekir. Bu klinik prognostik belirteçlerin iyi, orta ve kötü prognozlu hastalarda bir önem arz ettiğini düşünüyorum. Hangi hastaların hangi tedavilerden daha fazla yararlandığını saptayabilirsek, belirli risk gruplarında kullanılabilecek tedavileri de daha iyi seçebiliriz. Hatta tedaviye karşı oluşacak direnci de öngörebiliriz. Bu nedenle, muhtemelen ikinci basamak tedaviye geçeriz.

Günümüzde hastalığın evreleri açısından en ideal tedavi konsepti nasıl olmalıdır?

Prof. Dr. Lara: Erken evre böbrek kanseri hastaları için, yani birinci basamak tedavi cerrahi rezeksiyon olan Evre I, II ve III hastalar için, nefrektomi sonrası verilen standart bir tedavi yok. Bu nedenle, biz nefrektomi yapılan ve cerrahi sonrasında hastalığın bulgusuna rastlanmayan erken evre böbrek kanseri hastalarına klinik çalışmalara katılmalarını öneriyoruz. Amerika’daki grubum (Güneybatı Onkoloji Grubu-SWOG), şu anda geniş ölçekli, faz III çalışma yapıyor ve tamamen rezeke edilen böbrek kanseri hastalarında plaseboya kıyasla mTOR inhibitörü everolimusu karşılaştırıyor.

İmmünoterapi böbrek kanserinde yaşam süresini önemli oranda uzatıyor

Geçtiğimiz yıl, Doğu İşbirliği Onkoloji Grubu (ECOG) ASSURE çalışması tamamlandı. Bu çalışmada erken evre böbrek kanseri olan yaklaşık 19.000 hasta (Evre I, II veya III), nefrektomi sonrasında sunitinib, sorafenib veya plaseboya randomize edilmişti. Evre IV hastalığı olan kişiler için tedavinin hedefi, artık küratif değil; palyatiftir. Bu hastaların da tedaviler ile yaşam sürelerini uzatabilirsiniz. Bu hastaların tedavisinde önemli olan, hastaları doğru prognostik grup içinde değerlendirmek (iyi, orta veya kötü) ve bulunduğu prognostik gruba göre spesifik ilaçlar ile tedavi etmektir.

Daha önce de belirttiğim gibi, NCCN kılavuzlarına göre, kötü prognozlu hastalara temsirolimus; orta ve iyi prognozlu hastalara sunitinib verilebilir. Genel olarak özetleyecek olursak, erken evre hastalıkları cerrahi rezeksiyon ve hastaların klinik çalışmalara katılımı ile tedavi ediyoruz; Evre IV veya metastatik hastalığı olanları ise, bugün sunumumda belirttiğim ilaçlar ile tedavi ediyoruz.