Bilinç ve koma; tanımlar ve tanı kriterleri

Bilinçlilik; kişinin çevresinden ve kendisinden haberdar olmasıdır, uyanıklık hali asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) tarafından sağlanır. Çevreden haberdar olma hali tüm serebral korteksin fonksiyonu ile ilgilidir. Uyku; bilinç değişikliğinin normal olan tek şeklidir. Bilinç değişikliği; 1-Uyanıklıkla ilgili, 2-Kognitif ve affektif mental fonksiyonla ilgilidir.

Bilincin komponentleri: 1-Uyanıklık; beyinsapı RAS ve medial diensefalon. 2-Mental ve affettif işlevler; kortex, beyaz cevherdeki yollar, subkortikal çekirdekler.

ARAS: Ponsun 2/3 üst kısmından başlayan tüm duyusal alanlardan uyarı alarak talamus aracılığı ile kortekse projekte olur. Korteksi yaygın olarak uyarır. Bu bölgenin serebral herniasyonla doğrudan, metabolik komadaki gibi dolaylı zararlanması uyanıklık halini bozar.

Etyoloji ve Patoloji: 1-Beyin sapına doğru ilerleyen KİBAS yapan supratentoryal lezyonlar, meninjeal enfeksiyonlar ve SAK. 2-Beyin sapına bası yapan posterior fossa veya beyin sapı lezyonu. 3-Serebral hemisferlerin yaygın tutulumu ile giden metabolik, endokrin veya anoksik ensefalopati. 4-Jeneralize tonik-klonik nöbetler.

Koma sebepleri: İntrakranyal: travmatik, infeksiyon, neoplastik, vasküler. Metabolik: elektrolit ve asit baz bozukluğu, endokrin bozukluklar, hepatik koma, üremik koma, anoksik ansefalopati, vitamin eksikliği, zehirlenme ve ilaçlar.

Nörolojik koma nedenleri: MİB olan, lateralize olmayan komalar: subaraknoid kanama, menenjit, menengo-ansefalit. MİB olmayan, lateralizasyonu olan: beyin tümörü, beyin kanaması, beyin damar tıkanması, beyin apsesi.

Koma ve bilinç bozuklukları acil müdahale ve tedavi

Komada nörolojik muayene: A)Glasgow koma değerlendirmesi. B)5 temel değerlendirme; vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum), şuur seviyesi, pupil cevabı, ekstraokuler göz hareketleri, motor cevap.

Glasgow koma değerlendirmesi: Gözler: spontan olarak açık 4, sözlü emirlerle açık 3, ağrı ile açık 2, cevap yok 1. Motor cevap: sözlü emirlere uyuyor 6, ağrılı emirlere lokalize ediliyor 5, fleksiyon – çekiyor 4, dekortike rijidite 3, deserebre rijidite 2, cevap yok 1. Verbal cevap: oryante ve konuşuyor 5 disoryante ve konuşuyor 4, uygunsuz sözcüklerle 3, amlamsız seslerle 2, cevap yok 1.——Toplam puan: 3-15.

Komadaki solunum çeşitleri: Cheyne-Stokes, santral nörojenik hiperventilasyon, apneik, ataksik.

Komada pupilla bulgularına göre lezyon düzeyi: Çok geniş fikse; tektal (hippus). Orta genişlikte fikse; mezensefalon (pretektal). Küçük reaktif; diensefalon. İğne ucu şeklinde; pons.

Akut bilinç bozukluğu: Somnolans (letarji, hipersomni): uzun süren patolojik bir uyku durumudur. Sözlü uyarı ile uyanır, bilinci normal izlenimi verir, bırakılınca uyur. Stupor (torpör, semikoma): şiddetli uyaranla kısa süre uyandırılabilir. Reaksiyon ve cevap yetersiz ve yavaştır. Etrafında olup bitenin farkında değildir. Koma: internal ve eksternal uyarıya istemli veya istemsiz hiçbir cevabın olmayışıdır. Konfüzyon: hasta uyumadığı halde ve çaba göstermesine rağmen çevresinde olanları tam farkedemez. Bellek, algılama özellikle dikkat bozulmuştur. Delirium: konfüzyon durumuna heyacanda artma, ajitasyon, motor ve duygusal irritabilite eklenmiştir. İllüzyon ve hallüsinasyonlar eşlik edebilir. Reversibl psikotik bir atak olarak tanımlayabiliriz. Ağır ateşli hastalık, ilaç toksikasyonları (barbitürat,cimetidin, methyldopa,phenytoin, trisiklik antidepressanlar, propanolol) yol açabilir.

Kronik bilinç bozukluğu: Vejetatif durum-Apallik sendrom-Total demans: beyin sapının sağlam kaldığı diffüz, bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür. Uyanıklık belli derecede düzelmiştir. Uyku uyanıklık ritmi oluşmuştur. Tanıma yeteneği yitmiştir. İstemli motor hareket, emirlere yanıt ve konuşma yoktur. Çiğneyemez, yutabilir. İnkontinans vardır. Akinetik mutizm (koma vijil): ilave olarak hareketin olmamasıdır. Baziler arter trombozu,üst beyin sapı lezyonu, bil.frontal lob lezyonunda görülür. Kilitlenme sendromu: locked-in sendromu – deefferentasyon durumu -ventral pontin sendromu da denir. Pons tabanında lezyona bağlıdır. Kortikospinal ve kortikobulber yolların bilateral tutulması sonucu oluşur. RF ve duyu yolları sağlam kalmıştır. Hasta tümüyle çevresinin farkındadır. Göz açıp kapama, vertikal göz hareketi dışında hareket yoktur.

Prognoz: İlaç aşırı yüklenimi hariç prognoz kötüdür. Koma 48 saati geçerse mortalite %77’dir. SVH ve komada ölüm oranı %65’tir (hemorajide %84, iskemide %60). İlaç entoksikasyonunda mortalite %1’dir. Kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan ve sonucu gelişen komada 72 saatte acılmazsa muhtemelen vejetatif durum gelişir. 30 dk.yı geçen resusitasyonda kurtulma şansı yoktur. Travmada 24 saatte gözlerini açarsa ağrıya cevap verirse %63 tam düzelme beklenir.

Tedavi: Kontrollü hiperventilasyon (PCO2 25-30 arasında tutulur), başın yükseltilmesi (30 derece arttırmak kafa içi basıncını düşürür), furosemid (İV 40mg), kortikosteroid (dekort 24mg/gün), ozmoterapi (mannitol %20 0,25g/kg), barbitürat koması.

Beyin ölümü (koma depase): Geriye dönüşü olanaksız olan koma durumuna koma depase (komanın ötesindeki durum) veya beyin ölümü denilmektedir. 1-Yeterli gözlem süresi olmalıdır. 2-SSS depresan intoksikasyonu olmamalı. 3-Hipotermi olmamalıdır. Etyolojisi bilinen durumlarda 12 saat, çocuklarda en az 24 saate çıkılmalıdır. Doğrulayıcı testler uygulanmalıdır.

Beyin ölümü tanı ilkeleri: 1-İrreversibl, yanıtsız koma olmalı. 2-Spontan solunum durmalı. 3-Beyin sapı refleksleri kaybolmalı. 4-Deserebrasyon ve dekortikasyon postürleri olmamalı. 5-Şu belirtiler olabilir; tendon refleksleri alınabilir, nabız ve kan basıncı alınabilir, ekstremite hareketleri olabilir, terleme olabilir.

İrreversibl komada ağrılı uyarana cevap yoktur. Apne testi; 10dk saf O2 solutulur, ventilatör durdurulur, kataterle O2 verilir, 10 dk süren apne 60 mmHg aşan hiperkapni oluşturur. 30 saniyede solunumu stimüle etmesi gerekir. Beyin sapı refleksler kaybolmalıdır. Pupil fix dilate, ışık ve kornea refleksleri yoktur. Kalorik teste cevap yoktur. Taş bebek göz hareketleri yoktur. Palatal ve trakeal refleksler alınmaz.

Beyin ölümünü doğrulayıcı testler: 1-Elektrofizyolojik testler; EEG, uyarılmış potansiyeller. 2-Beyin akım testleri; dört damar serebral anjiografi, dijital substraksiyon anjiyografi, SPECT, BBT ve diğerleri.

3 – Bilinç Ve Koma
Bilinçlilik; kişinin çevresinden ve kendisinden haberdar olmasıdır, uyanıklık hali asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) tarafından sağlanır. Çevreden haberdar olma hali tüm serebral korteksin fonksiyonu ile ilgilidir. Uyku; bilinç değişikliğinin normal olan tek şeklidir. Bilinç değişikliği; 1-Uyanıklıkla ilgili, 2-Kognitif ve affektif mental fonksiyonla ilgilidir.
Bilincin komponentleri: 1-Uyanıklık; beyinsapı RAS ve medial diensefalon. 2-Mental ve affettif işlevler; kortex, beyaz cevherdeki yollar, subkortikal çekirdekler.

ARAS: Ponsun 2/3 üst kısmından başlayan tüm duyusal alanlardan uyarı alarak talamus aracılığı ile kortekse projekte olur. Korteksi yaygın olarak uyarır. Bu bölgenin serebral herniasyonla doğrudan, metabolik komadaki gibi dolaylı zararlanması uyanıklık halini bozar.

Etyoloji ve Patoloji: 1-Beyin sapına doğru ilerleyen KİBAS yapan supratentoryal lezyonlar, meninjeal enfeksiyonlar ve SAK. 2-Beyin sapına bası yapan posterior fossa veya beyin sapı lezyonu. 3-Serebral hemisferlerin yaygın tutulumu ile giden metabolik,endokrin veya anoksik ensefalopati. 4-Jeneralize tonik-klonik nöbetler.

Koma sebepleri: İntrakranyal: travmatik, infeksiyon, neoplastik, vasküler. Metabolik: elektrolit ve asit baz bozukluğu, endokrin bozukluklar, hepatik koma, üremik koma, anoksik ansefalopati, vitamin eksikliği, zehirlenme ve ilaçlar.

Nörolojik koma nedenleri: MİB olan, lateralize olmayan komalar: subaraknoid kanama, menenjit, menengo-ansefalit. MİB olmayan, lateralizasyonu olan: beyin tümörü, beyin kanaması, beyin damar tıkanması, beyin apsesi.

Komada nörolojik muayene: A)Glasgow koma değerlendirmesi. B)5 temel değerlendirme; vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum), şuur seviyesi, pupil cevabı, ekstraokuler göz hareketleri, motor cevap.

Glasgow koma değerlendirmesi: Gözler: spontan olarak açık 4, sözlü emirlerle açık 3, ağrı ile açık 2, cevap yok 1. Motor cevap: sözlü emirlere uyuyor 6, ağrılı emirlere lokalize ediliyor 5, fleksiyon – çekiyor 4, dekortike rijidite 3, deserebre rijidite 2, cevap yok 1. Verbal cevap: oryante ve konuşuyor 5 disoryante ve konuşuyor 4, uygunsuz sözcüklerle 3, amlamsız seslerle 2, cevap yok 1.——
Toplam puan: 3-15.

Komadaki solunum çeşitleri: Cheyne-Stokes, santral nörojenik hiperventilasyon, apneik, ataksik.
Komada pupilla bulgularına göre lezyon düzeyi: Çok geniş fikse; tektal (hippus). Orta genişlikte fikse; mezensefalon (pretektal). Küçük reaktif; diensefalon. İğne ucu şeklinde; pons.

—————————————————————————————————————–
Akut bilinç bozukluğu: Somnolans (letarji, hipersomni): uzun süren patolojik bir uyku durumudur. Sözlü uyarı ile uyanır, bilinci normal izlenimi verir, bırakılınca uyur. Stupor (torpör, semikoma): şiddetli uyaranla kısa süre uyandırılabilir. Reaksiyon ve cevap yetersiz ve yavaştır. Etrafında olup bitenin farkında değildir. Koma: internal ve eksternal uyarıya istemli veya istemsiz hiçbir cevabın olmayışıdır.

Konfüzyon: hasta uyumadığı halde ve çaba göstermesine rağmen çevresinde olanları tam farkedemez. Bellek, algılama özellikle dikkat bozulmuştur. Delirium: konfüzyon durumuna heyacanda artma, ajitasyon, motor ve duygusal irritabilite eklenmiştir. İllüzyon ve hallüsinasyonlar eşlik edebilir. Reversibl psikotik bir atak olarak tanımlayabiliriz. Ağır ateşli hastalık, ilaç toksikasyonları (barbitürat,cimetidin, methyldopa,phenytoin, trisiklik antidepressanlar, propanolol) yol açabilir.

Kronik bilinç bozukluğu: Vejetatif durum-Apallik sendrom-Total demans: beyin sapının sağlam kaldığı diffüz, bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür. Uyanıklık belli derecede düzelmiştir. Uyku uyanıklık ritmi oluşmuştur. Tanıma yeteneği yitmiştir. İstemli motor hareket, emirlere yanıt ve konuşma yoktur. Çiğneyemez, yutabilir. İnkontinans vardır. Akinetik mutizm (koma vijil): ilave olarak hareketin olmamasıdır. Baziler arter trombozu,üst beyin sapı lezyonu, bil.frontal lob lezyonunda görülür. Kilitlenme sendromu: locked-in sendromu – deefferentasyon durumu -ventral pontin sendromu da denir. Pons tabanında lezyona bağlıdır. Kortikospinal ve kortikobulber yolların bilateral tutulması sonucu oluşur. RF ve duyu yolları sağlam kalmıştır. Hasta tümüyle çevresinin farkındadır. Göz açıp kapama, vertikal göz hareketi dışında hareket yoktur.

Prognoz: İlaç aşırı yüklenimi hariç prognoz kötüdür. Koma 48 saati geçerse mortalite %77’dir. SVH ve komada ölüm oranı %65’tir (hemorajide %84, iskemide %60). İlaç entoksikasyonunda mortalite %1’dir. Kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan ve sonucu gelişen komada 72 saatte acılmazsa muhtemelen vejetatif durum gelişir. 30 dk.yı geçen resusitasyonda kurtulma şansı yoktur. Travmada 24 saatte gözlerini açarsa ağrıya cevap verirse %63 tam düzelme beklenir.

Tedavi: Kontrollü hiperventilasyon (PCO2 25-30 arasında tutulur), başın yükseltilmesi (30 derece arttırmak kafa içi basıncını düşürür), furosemid (İV 40mg), kortikosteroid (dekort 24mg/gün), ozmoterapi (mannitol %20 0,25g/kg), barbitürat koması.

Beyin ölümü (koma depase): Geriye dönüşü olanaksız olan koma durumuna koma depase (komanın ötesindeki durum) veya beyin ölümü denilmektedir. 1-Yeterli gözlem süresi olmalıdır. 2-SSS depresan intoksikasyonu olmamalı. 3-Hipotermi olmamalıdır. Etyolojisi bilinen durumlarda 12 saat, çocuklarda en az 24 saate çıkılmalıdır. Doğrulayıcı testler uygulanmalıdır.

Beyin ölümü tanı ilkeleri: 1-İrreversibl, yanıtsız koma olmalı. 2-Spontan solunum durmalı. 3-Beyin sapı refleksleri kaybolmalı. 4-Deserebrasyon ve dekortikasyon postürleri olmamalı. 5-Şu belirtiler olabilir; tendon refleksleri alınabilir, nabız ve kan basıncı alınabilir, ekstremite hareketleri olabilir, terleme olabilir. İrreversibl komada ağrılı uyarana cevap yoktur. Apne testi; 10dk saf O2 solutulur, ventilatör durdurulur, kataterle O2 verilir, 10 dk süren apne 60 mmHg aşan hiperkapni oluşturur. 30 saniyede solunumu stimüle etmesi gerekir. Beyin sapı refleksler kaybolmalıdır. Pupil fix dilate, ışık ve kornea refleksleri yoktur. Kalorik teste cevap yoktur. Taş bebek göz hareketleri yoktur. Palatal ve trakeal refleksler alınmaz.

Beyin ölümünü doğrulayıcı testler: 1-Elektrofizyolojik testler; EEG, uyarılmış potansiyeller. 2-Beyin akım testleri; dört damar serebral anjiografi, dijital substraksiyon anjiyografi, SPECT, BBT ve diğerleri.
Enes Başak

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör