Antimikrobiyal ilaçların kullanımının ekolojisi

Yazan Ecz. Timur Gürsoy

Kategori: Eczacılık, Tedavi Rehberleri, Üye Yazıları Print

Paylaş

Tweetle

Paylaş

35 Paylaşım

İlk gerçek antimikrobiyal ilaçlar 1935’te sulfonamidler ve 1942’de penisilinler olmak üzere kullanıma girmiştir. O tarihten beri piyasaya yüzlerce yeni antimikrobiyal ilaç çıkmıştır. Günümüzde çoğu antibiyotik ayakta tedavi bakımında reçete edilir. Ayakta tedavi bakımında kullanılan antimikrobiyallerin %80 kadarı solunum yolları enfeksiyonları, otitis media ve sinüzit tedavisi için reçete edilir. Antimikrobiyal ilaç tedavisi için bir sonraki en yaygın endikasyonlar idrar yolu ve deri enfeksiyonlarıdır. Hastanelerde görülen en sık endikasyon ise cerrahi profilaksidir.

İlaç direncin gelişimi

Bakteriler dünyada 3,8 milyar yıldır var olmaktadır. Hesaplama yöntemine bağlı olarak insan türü birkaç yüz bin yıllık geçmişe sahiptir. Bakteriler, optimal koşullarda her 20 dakikada bir çoğalabilirler ve çevrelerindeki değişimlere karşı mükemmel bir adaptasyon kapasitesine sahiptirler. Bazı bakterilerin birkaç yüz derece sıcaklığa dayanabildikleri ya da deniz yüzeyinden binlerce metre derinlikteki hidrostatik basınç altında hayatta kalabildikleri bilinmektedir. DNA onarma mekanizmaları sayesinde bazı bakteriler radyoaktif radyasyona karşı dahi direnç gösterebilirler.

Geçen 70 sene boyunca, insanın kendi bakterileri veyakın çevresindeki bakteriler benzersiz bir seleksiyon baskısına tabi olmuşlardır. Antimikrobiyal ilaçların kullanımı, ilaçlara karşı doğal bir direnci olan bakterileri korur. Hassas bakteriler ölür ve en dirençli olanlar hayatta kalırken insan büyük olasılıkla kendi bakteri florasında halihazırda türlerin oluşumunu ya da türlerin rölatif frekansını büyük ölçüde değiştirmiştir. İnsanın normal mikrobiyal florasının oluşumunun araştırılması sadece geçtiğimiz yıllarda mümkün olmaya başladığından insan sağlığı için sonuçlarının değerlendirmesi bir yana şimdiye kadar yer almış değişimleri tanımlamak mümkün değildir.

Antibiyotiklere direnç aids’ten bile daha tehlikeli

Bakterilerde yüzlerce farklı direnç genleri keşfedilmiştir. Bu genlerin normal bakteri florasının içinden ya da dışından türediği tahmin edilmektedir ancak bakteriler ayrıca yeni direnç genleri toplama becerisine de sahiptir. Örneğin, penisiline dirençli pnömokok genleri oral floradaki diğer bakterilerin bir derlemesidir. Bakterilerin en endişe verici özelliği çoklu dirençtir, yani aynı zamanda birkaç antimikrobiyal ilaca karşı dayanma kabiliyetidir. Klinik bağlantılı çoğu dirençli bakteri çoklu dirence sahiptir. Bakteriler direnç kodlayan genleri, bir bakteriden diğerine taşınabilen gen kasetlerine toplayabilirler. Diğer yandan direnç ayrıca mutasyonlar ile kromozomal genlere kodlanabilir ve böylece temel olarak bakteri genomunun çoğalması vasıtasıyla taşınırlar.

İlaç direnç kontrolü

Direnç, primer bakım ve özellikle hastanelerde günlük klinik çalışmada sorunlar ortaya çıkarır. Antimikrobiyal ilaçların kullanımı bir gereklilik olduğundan, bakteri direnci sürekli bir sorun olmaya devam edecektir. Antimikrobiyal ilaçların kullanımının azaltılması için devamlı bir çaba olmasına rağmen, görünen o ki bu ilaçların kullanımı sürekli olarak artmaktadır ve bu da direnç sorununun daha da şiddetlenmesi ile sonuçlanmaktadır.

Yeni antimikrobiyal ilaçlar soruna bir çözüm getirmemektedir. İlaçların sürekli olarak geliştirilmesine rağmen yeni ilaçlar sadece kısa vadeli bir iyileşme ortaya koymaktadır. Ek olarak yeni bir ilacın geliştirilmesinin 10 yıl sürdüğü hesaplanmaktadır. Geçen 10-15 yıl boyunca sadece birkaç tane tamamıyla yeni antimikrobiyal ilaç geliştirilmiştir ve gelecek için öngörüler daha da umut verici değildir.

DİKKAT: DSÖ, ‘Antibiyotik Çağı’nın çok yakında biteceğini açıkladı!

Bakteri direnci, antimikrobiyallerin kullanımının azaltılması ve bakterilerin yayılmasının önlenmesi ile kontrol altına alınabilir. Daima kesin bir teşhise ulaşmaya çalışınız. Tavsiyeler doğrultusunda laboratuar testleri ve radyografi kullanınız. Antimikrobiyal ilaçları sadece ihtiyaç duyulduğunda kullanınız. Çeşitli endikasyonlar için, aksini yapmak için geçerli bir sebebiniz olmadığı sürece, terapötik tavsiyelerden ayrılmayınız. Eğer antimikrobiyal tedaviye başlamama yönünde karar verirseniz, hastanın dikkatli şekilde takip edildiğinde emin olunuz.

Sıkı bir el hijyeni uygulayınız. Alkol bazlı el temizleyiciler, el kontamitasyonunu azaltmada normal sabunlardan belirgin şekilde daha iyidir B.Alkol bazlı el temizleyicileri belirli mikroplara karşı etkili değildir, Clostridium difficile en önemli örneği oluşturmaktadır. Bu sebeple hastane ve diğer bakım merkezlerinde su ve sabunla ellerin yıkanması hala gerekli bir alternatiftir. Hijyen seviyesinin dirençli bakterinin yayılmasında etkili olduğu muhtemeldir. Hastanelerde personel ve hastaların elleri mikropların yayılmasın en önemli faktördür. Çoğu ülkede optimal bir iklim verimli bir flora sağlar ve bunun karşılığında direnç problemine katkıda bulunur. Gelecekte tüm ülkelerde ve özellikle ambulatuvar bakımda hijyenin artırılmasına ihtiyaç vardır. Örneğin kreşler çocuklar arasında enfeksiyonların yayılmasında önemlidir.

Normal bakteri florasının önemi artmaktadır

Antimikrobiyal ilaçların sadece gerektiğinde kullanılması hastanın menfaatinedir. Bazı çalışmalar, antimikrobiyal tedavinin hastanın yeni dirençli bakteriler tarafından kolonileştirilmesi riskini artırdığını göstermiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneyler göstermiştir ki kolonileştirme için antimikrobiyal tedavi sırasında gereken bakteri miktarı böyle bir tedavi olmadan gereken bakteri miktarından 1000 ila 100 000 kez daha azdır.
Antimikrobiyal ilaçlar normal flora bakterilerini yok eder ve sonucunda oluşan boşluk, şimdi çoğalmak için yere sahip olan yabancı dirençli bakteriler tarafından kolayca istila edilebilir. Sonrasında hasta bu dirençli bakterileri saçmaya başlar ve böylece yayılmalarına yardım etmiş olur.

Çocuklarda antibiyotik kullanımı, ailenin bilgi ve tutumu

Genç kadınlarda herhangi bir enfeksiyonun antimikrobiyal tedavisi iki ila beş kat idrar enfeksiyonu riski içerir. Bunun sebebi muhtemelen normal floranın baskılanması ve bunun sonucunda tedaviden iki ila dört hafta sonrasında patojenik bakteriler tarafından kolonileşmenin kolaylaşmasıdır. Preliminer çalışmalar antimikrobiyal tedavi sonrasında oral ve orofaringeal alfa hemolitik streptokok aracılığı ile bakteriyel floradaki bozukluğun düzeltilmesinin otitis media ve farinjitin yeniden oluşumunda istatistiki olarak ciddi bir koruma sağladığına işaret eder. Ek olarak bakteri florasının yağ metabolizmasının kontrolünde önemli olduğu görülmektedir. Dahası bakteri florası sağlığı iyileştirici bileşenleri üretir.

Antibiyotiklerin sebep olduğu ishal

Normal bağırsal florasının baskılanması bağırsaklarda Clostridium difficile üremesine izin verir. C. Difficile diyarejenik toksinleri üretir. Özellikle sefalosporinler ve florokinolonların kullanımın artması ile bunun önemi yükselmiştir. Tekrarlayan tedaviler ile birlikte geniş spektrumlu antibiyotikler, antibiyotik bağlantılı ishal için önemli risk faktörü oluşturur. Son zamanlarda ciddi ölümlere yol açan yeni nesil bir C. Difficile dünyanın farklı bölgelerinde hızla yayılmıştır. Metronidazol C. Difficile tedavisinde geniş çaplı olarak kullanılmaktadır ancak yeni nesil önceki vakalara göre daha az hassastır.

Antibiyotik bağlantılı diyarenin önlenmesi: Antimikrobiyal ilaçların gereksiz kullanımında kaçınınız. Antibiyotik bağlantılı diyaresi olan hastaları hastanelerde izole ediniz. İyi bir el hijyeni sağlayınız. Alkollü el temizleyicileri C. Difficile sporlarını öldürmez. Bu sebeple ellerinizi su ve sabun ile özenli şekilde yıkayınız ve dikkatlice kurulayınız. Çocuklarda Lactobacillus GG kapsüllerinin uygulanması antibiyotik bağlantılı diyarede istatistiki olarak ciddi bir önlemeyi beraberinde getirir. Ek olarak, Saccharomyces boulardii mayası ürünü, tekrarlayan antibiyotik bağlantılı diyare episodlarını azaltmaya yardımcı olur.

Başarılı ve güvenli tedavi

Etkinliğin gelecekte korunması gereksiz antimikrobik ilaç kullanımından kaçınmayı ve önyargılı tedavi uygulamalarının düzeltilmesini gerektirir. Etkinlik ve güvenlik birbirinden bağımsız değildir. Değişen direnç durumunda yeni geniş spektrumlu antimikrobiyal ilaçların ayakta tedavi bakımında kullanımı ender olarak gerekli görülür. Bunun aksine geniş spektrumlu ilaçların aşırı hevesli kullanımı normal floranın gereksiz yere baskılanmasına sebep olur ve bu ilaçlara karşı, ilk basamak tedavide amaçlanmayan bir direncin gelişmesine katkıda bulunur. Bakteri direncinin gelişimi durumunun ve antimikrobiyal ilaçların tüketiminin takip edilmesi ile antimikrobiyal ilaçların etkili ve güvenli şekilde kullanımını destekleyen rehberler planlanıp ve yayınlanabilir.