Anorektal bölge hastalıkları tanı ve tedavisi

Anatomi: Rektum 3. sakral omur düzeyinden başlar, anüste sonlanır. Rektosigmoid köşeden anal kanalın başlangıcına kadar olan kısım ampulla recti yada pelvik rektum adını alır. Bu bölümün uzunluğu 12-15 cm dir. Bunun distalinde kalan 3-4 cm lik kısma anal kanal adı verilir. İç sfinkter anal kanalın 2/3 üst kısmını sarar. İstem dışı çalışan bu kas sistemi anüsün kapalı durmasını sağlar. Anal kanalın 1/3 alt bölümü ise istemli olarak çalışan anüs dış sfinkter kası ile çevrilidir. Düzenli bir dışkılama ve kontinens için puburektal kas yanında sfinkter kas fonksiyonları da gereklidir. Rektumun yukarı kısımları A. hemoroidalis süp. dan kanlanır.

Bu arter AMİ nın uç dalıdır. Ampulla rectinin distal kısımları ile anal kanal rektumun her iki yanında uzanan A.hemoroidalis med. ve inf. dan beslenir. A.hemoroidalis inf. A. Pudenta internanın o da A.İliaca interna nın yan dallarındandır. Venler arterlere eşlik eder. Rektumun proksimal kısmını V.Hemoroidalis süp., V. Mezenteria inf. aracılığıyla V.porta ya dökülür. Daha distaldeki V.Hemoroidalis med. ve inf. lar ise V.İliaca internaya yani V.Cava ya açılırlar. Böylece rektum ile anal kanal çevresinde bir porto-caval anastomoz oluşur.

Rektumun Linea Dentata nın 1-1.5 cm daha proksimalde kalan kısmının innervasyonu otonom sinir sistemiyle, distal kesiminin innervasyonu ise somatik sinirler ile sağlanmaktadır. Bu nedenle rektumun belirtilen sahanın altında kalan kısmı her türlü uyarıya çok duyarlı iken proksimal kısım yalnızca gerilmeyle uyarılabilir.

Anal Fissür

Anal kanalda linea dentatadan anüs kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde ağrılı bir yaradır.Vakaların çoğunda arka orta çizgide ve uzunlamasına yerleşir. En sık genç ve orta yaşlarda görülür. Kadın erkek arasında fark yoktur.

Etiyopatogenez: Etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır.Ancak hacimli sert bir gaitanın anal kanaldan geçerken yol açtığı travma ana neden olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında rektuma dışarıdan sokulan lavman cihazı, endoskop, yabancı cisimler, daha önce geçirilen ameliyatlar (hemoroidektomi) ve ishal anal fissür etkenleri arasındadır.

Nadiren Crohn hastalığı ve Tbc, sifiliz, lösemi, AİDS, anal kanserler ve cinsel temasla geçen hastalılar etken olabilir. Travma dışı nedenlerle oluşan fissürler anal kanaldaki yerleşimlerinin orta hat dışında oluşu, çoğu kez yüzeysel ve multiple oluşları, geniş tabanları ve yüzeylerinin düzensizlikleriyle ayırtedilebilirler.

Anal fissür vakalarının %90 dan fazlasında arka orta hatta yerleşir. Bunun nedeni dış sfinkter kasının bu kesimde yeterli destek sağlamaması ve anodermin hareketsiz oluşu yüzünden kolayca yırtılmasıdır. Kadınlarda %10 oranında ön orta çizgide görülür. Kronikleşmeye yüz tutan fissürlerde derinleşme yanında linea dentatanın üzerindeki komşu papillada iltabi ve fibrotik değişiklikler oluşur (Hipertrofik papilla). Fissürün distalindeki deri kesiminde de benzer değişiklikler ortaya çıkar (Sentinal pili/nöbetçi meme) . Fissürün kendisi, hipertrofik papilla ve nöbetçi meme birlikte fissür triadını oluşturur.

Klinik: Anal fissürün ana semptomu ağrıdır. Dışkılama sırasında yırtılma tarzında siddetli bir ağrı ortaya çıkar. Hasta ağrı duymamak için dışkılamayı geçiktirir. Bu da dışkının sertleşmesine ve dışkılama sırasında ağrının daha da artmasına neden olur. Anal fissürün bşr diğer semptomi da kanamadır. Dışkılamadan sonra parlak kırmızı renkli kanama görülebilir. Fissürün salgısı anal bölgede ıslanma ve kaşıntıya yol açar. Nadiren dizürü, pollaküri, idrar retansiyonu gibi belirtiler ortaya çıkar.

Tanı: Hastanın yakınmalarıyla konur. Anal fissür triadının görülmesi tanıyı koydurur.

Tedavi: Anal fissürlü hastalarda iç sfinkter istirahat basıncı yüksektir. Bu basınç artışının fissürün nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu belli değildir. Ancak iç sfinkter basıncını azaltan her işlem fissürün iyileşmesini kolaylaştırır. Yeni başlayan olgular konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Bu tedavinin kuralları kabızlık ve ishalin düzeltilmesi, kısa süreli analjezik ve kortizonlu kremler, ılık oturma banyolarıyla sfinkter spazmının azaltılmasıdır.

Hastaların çoğunda bu tedavi yeterlidir. 15-30 gün içerisinde iyileşmeyen olguların kronikleştiği kabul edilir. Kronik anal fissürün tedavisinde uygulana gelen başlıca yöntemler anal dilatasyon, fissürektomi ve iç sfinkterotomidir. İç anal sfinkterotomi en etkili olanıdır. Sfinkter spazmı ortadan kalkınca fissür kendileğinden iyileşir. Bu yönten açık veya kapalı olarak yapılabilir. Yan iç sfinkterotomi vakaların % 95 ten fazlasında iyileşme sağlar. Minör kontinens bozuklukları (gaz kontinensinde zorluk,iç çamaşırın kirlenmesi) ilk haftalarda sık görülse de sıklığı 2-3 hafta sonunda %5 ın altına iner.

Diğer komplikasyonlar ( kanama, abse, fistül) oldukça seyrektir. Nüks oranı %1-2 dir. Yalnızca fissürün çıkarılması (fissürektomi) tedavi sağlamaz. Anal dilatasyon, anal kanala her iki elin işaret ve orta oarmakalrı sokularak genişletilmesidir. Aynı işlem dilatatör veya balonlada yapılabilir. Basit ve etkili bir yöntemdir. Anal fissür tedavisinde son yıllarda botilium toksini ve gliserin trihidrat denenmektedir. İç sfinktere zerk edilen botilium toksini haftalarca süren kas paralizisine yol açar. Bu süre içinde fissür iyileşir.

Glisrin trihidratlı pomadlar anal kanal istirahat basıncında 9-10 saat süreli azalma sağlar. Bu ilacın günde 2 kez topikal uygulanması ile 6-12 haftada %80 oranında iyileşme bildirilmiştir. Her iki yöntemde deneme aşamasındadır.

Anorektal Abseler:

Anal kanalda, linea dentatanın biraz aşagısında 9-10 adet anal bez bulunur. Anal bezlerinin kanallarının çoğu linea dentata düzeyinde anal kriptalara açılır. Olay anal kanaladaki kriptaların iltihaplanması ilşe başlar. İltihabın anal kanaldan glandlara ulaşması ile kriptoglandüler nitelik kazanır. Sfinkterler arası absenin bir yandan anal kanal yada rektum içerisine, ydiğer yandan da cilde açılması sonucu fistül ortaya çıkar. Absenin belirli anorektal bölgelerde birikmesi sonucuanorektal abseler, bu absenin özel anatomik yerlerden boşalması ile fistüller ortaya çıkar.

Abselerin sınıflaması: En sık yayılım intersfinkterik planda aşağıya doğru olur ve perianal abseler meydana gelir. Diğer bir sık görülme alanı rektum ile iskion arasında olur bu yerleşimdeki abse iskiorektal abse adını alır. Arka-orta yerleşimli bir absenin dış sfinkteri geçerek postanal alana ulaşması sonucu derin post anal abseler ortaya çıkar. Derin postanal abseler sağa sola yayılarak at nalı fistüllerin oluşmasına zamin hazırlar. Bazenda enfeksiyon levator kasın üzerine yayılırve pelvirektal veya supralevatör abseye neden olur. Submukazal ve cilt altı abseler nadir görülen diğer anoraktal abse türleridir.

Klinik: Bu abseler anal bölgede şiddetli ağrı, kızarıklık ve ateş ile kendini gösteririler. Rektasl tuşe ağrılıdır. Tuşe ile absenin varlığı birkaç gün geçince anlaşırlı. Supralevatör abselerin başlangıçta tek bulgusu yüksek ateştir; ağrı ve lokal bulgu geç ortaya çıkar. Bu hastalarda rektal ve vaginal tuşe ile ağrılı bir pelvik kitle palpe edilebilir.

Mikrobiyoloji: Bu abselerin %10-25’inde barsak kökenli olmayan St. Aureus ve deri organizmalarının sorumlu olduğu gösterilmiştir. Bu gözlem perianal abselere lokal patolojilerinde neden olabileceğini ortaya koymaktadır. Gerçektende cilt kökenli bakterilern izole edildiği abseleri,n hiçbirinde fistül oluşmazken barsak kökenli bakterilerin rediği hastaların en az %50’si fistül ile sonlanmaktadır. Anal bölgede şiddetli ağrı ve şişlik ile başvuran hastalarda FM’de iltihabın kardinal belirtileri çoğu kez tanıyı koydurur. Kuşkulu vakalarda görüntüleme yöntelerinden faydalanılabilir. Bunların içerisinde lümen içi US (ELUS) ve lümen içi MR’ın tanı değeri yüksektir.

Tedavi: Anorektal abselerin tedavisi erken drenajdır. Eliptik bir insizyonla pü boşaltılır. Basit insizyon yerine deri ve deri altı dokusundan bir parça çıkarılarak yapılan drenaj daha güvenlidir. Mukoza altı ve derin post anal abselerde drenaj rektum içerisinden yapılır.Supralevator abseler ise transrektal yada transkütan yolla drene edilirler.

Anorektal Fistüller:

Anorektal fistüller anal kanal yada rektum mukozası ile perine derisi arasında içi epitelle döşeli yollar olarak tanınır. Çoğu anorektal absenin spontan yada cerrahi drenajından sonra ortaya çıkar. Yani bu lezyonlar anorektal absenin kronik evresini oluştururlar. Erkeklerde daha sık görülür. Vakaların bir kısmında ise tbc, ülseratif kolit, crohn, aktinomikoz, cinsel yolla geçen hastalıklar, kanser ve RT ana nedendir. Fistüllerin seyrinin belirlenmesinde Goodsall kuralından yararlanılır. Anal glandların sıklıkla anal kanaklın arka duvarında bulunmaları nedeniyle fistülleri büyük çoğunluğu orta hattın arkasında yerleşirler.

Sınıflandırma: En sık fistül-anorektal halka ilişkisine dayandırılan Parks Sınıflaması kullanılmaktadır. Buna göre anorektal fistrüller intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve extra sfinkterik olmak üzere 4 grupta incelenir. Yüzeyel fistüller çoğu kez bir fissür yada ameliyat yarasıyla birlikte olup anorektal fistüllerin %3-4 ünü oluşturur. Anorektal fistüllerin %60-70 i intersfinkterik tiptedir.

Parks sınıflaması: Yüzeysel (submukozal-subkutan) %3-4. İntersfinkterik %60-70. Transsfinkterik %25. Suprasfinkterik %5. Ekstasfinkterik %2.

Klinik: Hasta anüs çevresinde cerahatli bir akıntıdan yakınır. Anamnezde spontan yada cerrahi yoldan açılmış bir abse saptanır. Perianal bölgede irritasyon sonucu kaşıntı ortaya çıkabilir. Cerahatin drene olmadığı durumlarda ağrı vardır. Bunun dışında ağrı olmaz.

Tanı: Dış ağızdan sokulan stile ile fistülün gidiş yönü araştırılır. Bu arada bir elin işaret parmağı ile rektal tuşe yapılarak yada anoskop yardımıyla fistülün iç ağzı tespit edilmeye çalışılır. Fistülografi tanı yanında ameliyat yönteminin seçilmesine de yardımcı olur. Ayırıcı tanı P.Sinüs ve hidradenitis süpirativa ile yapılmalıdır.

Tedavi: Anorektal fistüllerin tedavisi cerrahidir. Tedavide ana kural kontinens mekanizmasına en az zarar verilerek fistülün iyileştirilmesidir. En sık kullanulan yöntem fistülotomidir. Yüzeyel ve sfinkterler arası fistüllerde seçkin tedavi yöntemidir. Transsfinkterik fistüllerde de en sık fistülotomi uygulanır. Dış sfinkterin %50 yada daha fazla parçasının kesilmesini gerektirecek yüksek transsfinkterik fistüllerde fistülotomi yapılmamalıdır. Yüksek transsfinkterik, suprasfinkterik ve bazı nüx fistüllerde seton uygulanır. Seton ile ortalama 12 hafta içerisinde fistülotomi tamamlanır ve önemli bir sfinkter kusuru oluşmaz. Perianal fistül tedavisinde diğer bir yöntem flep kaydırmadır. Özellikle ekstra sfinkterik ve bazende supra ve yüksek transsfinkterik fistüllerde uygulanır. Uzun yıllar tedavi edilemeyen fistül zemininden nadiren squamoz hc li karsinom gelişir.

Pilonidal sinüs:

P.sinüs, sakrokoksigeal bölgede, içerisnden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur. Deriye anüsün 4-5 cm proksimalinden orta hat üzerinde bir ağız ile açılır. Bazen ağız birden fazla olabilir.

Etyopatogenez: Geçmişte hastaların konjenital kökenli olduğu sanılarak ‘’kist dermoid sakral’’ adı verilmiştir. Günümüzde ise edinsel bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Sakrokoksigeal bölgedeki kıl foliküllerinde dilatasyon ve enfeksiyon oluşmakta enfekte foliküllerin deri altı yağ dokusuna açılması P.sinüse neden olmaktadır. P.sinüse nadiren el parmakları arasında göbekte koltukaltında ve genital organlar üzerinde de rastlanılmaktadır.

Klinik belirtiler: En sık 20-25 yaş erkeklerde görülür. Kadınlarda nadirdir. Hekime başvuru nedeni sakral bölgede rahatsızlık duygusu, çamaşırların kirlenmesi, nadiren de ağrıdır. Akut enfeksiyon durumunda ise ağrı şiddetlenir. Anüsten 5-6 cm proksimalde orta hat üzerinde kıl ve veya akıntı gelebilen ostiumların görülmesyle tanı konur. Ayırıcı tanıda perianal fistül, hidradenitis süpirativa, sakrokoksigeal osteomyelite bağlı sinüs ağızları ve fronkül akla gelmelidir.

Tedavi: P.Sinüsün akut abseli döneminde lokal anestezi altında drenaj uygulanır. En sık kullanılan tedavi yöntemi geniş eksizyon ve primer kapamadır. Eliptik bir kesiyle p.sinüs sakral fasiaya kadar derinleşerek çıkarılır. Pirmer kapama 2-3 haftada iyileşme sağlar ancak %20 gibi oldukça yüksek nüx oranına sahiptir. Geniş eksizyon ve yarayı açık bırakma nüx açısından avantajlı bir yöntemdir.Nüx oranı %2 dir ancak eksizyon boşluğunun granülasyon dokusuyla dolup kapanması 2-3 ay sürer.

Bazen yara tümüyle iyileşmez ve yeni cerrahi girişim gerekebilir. Marsupiarizasyon (ön duvar çıkarıldıktan sonra cilt kenarının sinüs tabanına dikilmesi), intrafleksiyon (eksizyondan sonra cilt kenarlarının sakral fasiaya dikilmesi), insizyon ve küretaj, eksizyon ve fleplerle kapama diğer kullanılan yöntemlerdir. Diğer alternatif bir yöntem fenol enjeksiyonudur. Bu yöntemle %80 lik fenol 1-2 ml dışarıdaki sinüs ağzından zerk edilir. %60-80 iyi sonuş alındığı bildirilmiştir. Uzun süre tedavi edilmeyen P.sinüslerde seyrek olarak karsinom gelişebilir.

Perianal hidradenitis süpirativa:

Deri ve deri altı dokusunun kronik seyirli bir hastalığıdır. Hastalık apokrin ter bezlerinden başlar. Bu nedenle apokrin ter bezlerinin bol olduğu koltukaltında (en sık) ve perianal bölgede sık görülür.

Etyopatogenez: H.süpirativa apokrin bezlerin aktvasyonunun yoğun olduğu genç hastalarda ortaya çıkar. Erkeklerde daha sıktır. Kolaylaştırıcı nedenler, şişmanlık, DM, deri hijyen yetersizliği, aşırı terleme,sigara sayılabilir. Başlangıçta apokrin ter bezlerinin kanalı keratin ile tıkanır. Bez gidrek şişer ve içinde bakteri ürer. Bezin duvarı yırtılınca enfeksiyon derma içine yayılarak sellülite yol açar. Bunu abse olıuşumu, sinüs ve fistüller izler. Kronik dönemde fibrozis sonucu deri sertleşerek yapısını kaybader ve üzerinde çukurlar ve ülserler oluşur.

Klinik: Deri altında ağrılı şişlikler görülür. Bunlar giderek çıban şeklini alır. Kendileğinden yada cerrahi drenajla az miktarda, pis kokulu pürülan bir akıntı ortaya çıkar. Akıntıdan yapılan kültürlerde en sık stafilokok, sterptokok ve koliform bakteriler ürer. En sık crohn hast. Ve perianal fistülle karıştırılır.

Tedavi: Sıcak banyolar, cilt temizleyici ajanlar, kültür sonucuna göre tapikal yada sistemik antibiyotikler kullanılır. A vitamini yararlı olabilir. Steroid ve diğer hormanlar etkili değildir. Lokalize süpirasyonlarda insizyon ve drenaj uygulanır. Ancak hastalık yeterli tedavi olmaz ve kronikleşir. Kronik dönemde en sık yapılan tedavi derinin eksizyonudur. Eksizyondan sonra defekt açık bırakılabildiği gibi, primer kapama, deri greft leri ve pedilüllü fleplerle kapama yöntemlerinden biri uygulanabilir. Kronik hastalık zemininde nadiren yassı epitel hc. Li Ca gelişebilir.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör