Anafilaksi nedir, tanı ve tedavisi nasıl yapılır?

Anafilaksi, ani başlangıçlı, hızlı seyirli, tüm doku ve organları etkileyebilen, ölüm ile sonuçlanabilen acil bir durumdur. Anafilaksi tanı ve tedavisinde ağır kalan, ya da ne yapacağını bilmeyen hekim durumun ölümle sonuçlanmasını engelleyemeyebilir. 500-1000 ölüm/yıl (US); tanısız kalmış olgular, bildirilmeyen olgular. Populasyon çalışmalarına göre genel insidans; 100.000 kişide 8.4 olgu/yıl (UK), 100.000 kişide 21 olgu/ yıl (US) Hastaneye yatırılan hastalarda; her 5100 yatan hastadan bir tanesinde anafilaksi görülür.

Literatürde bildirilen Anafilaksinin nadir nedenleri

hamster, rat ve kene, saç boyası, GM-CSF, lökosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG aşısı, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit, klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabancı tüm maddelerin anaflaksi oluşturma potansiyeli vardır.

Mediatörlerin temel etkileri:

Vasküler: vazodilatasyon, permeabilite artışı.

Hava yolları: düz kas spazmı, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde artış.

GIS: motilite artar, düz kas spazmı.

Bu temel etkilerin klinik yansımaları:

Deri: deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem.

Üst solunum yolları: burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, larinks ödemi.

Alt solunum yolları: öksürük, vizing (hışıltı), balgam çıkartma, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi. GİS: bulantı, kusma, diare, karın ağrısı.

Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarktüs, arrest.

Nörolojik: bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, idrar ve gaita inkontinansı.

Anafilaksi tanısı klinik olarak konur; semptomlar, semptomların ortaya çıkış şekli, tedaviye verilen cevap. Akut dönemde laboratuvar tetkiklerinin faydası yoktur.

Başlangıç semptomları:

Ciltte kaşıntı ve kızarıklık, iç sıkıntısı ve ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi, solunum sistemi bulguları. Ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur.

Deri semptomları: % 90 vardır. Deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, anjioödem, ürtiker görülebilir.

Solunum sistemi bulguları: % 40-60 vardır, öksürük, burun akıntısı, hapşırma, ses kısıklığı, boğazda dolgunluk, boğulma hissi, göğüste sıkışma hissi, solunum yetmezliği, hırıltılı solunum görülebilir.

GİS bulguları: % 25-30 vardır, kolik ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma görülebilir.

KVS semptomları: % 30-35 vardır, kariyak arrest, miyokard infarktüsü, koroner vazospazm, aritmi, taşikardi, hipotansiyon görülebilir. Kardiyovasküler sistem semptomları mortaliteden sorumludur.

Sinir sistemi semptomları: % 1-5 vardır, bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, şuur kaybı, idrar ve gaita inkontinansı görülebilir.

Anafilaksi ayırıcı tanı

Vazodepresör reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma, terleme. Farkları; bradikardi vardır, ürtiker, anjioödem ve “flushing” yoktur, yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile kısa sürede düzelir.

“Flush” sendromları: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol.

“Restaurant” sendromları: monosodyum glutamat, sülfitler, scrombroidosis.

Aşırı endojen histamin üretimi: sistemik mastositozis, bazofilik lösemi.

Organik olmayan hastalıklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord disfonksiyon sendromu.

Diğer: herediter anjioödem, feokromositoma, nörolojik durumlar (nöbet, inme), prokain reaksiyonu, “red man” sendromu (vankomisin), kapiller sızıntı sendromu.

Tedavi
Anafilaksi klinik şiddetini ve tedaviye cevabı etkileyen faktörler:

Astım, kardiyovasküler hastalıklar, beta blokör kullanımı, ace inhibitörü kullanımı.

Tedavi hedefleri:

Mediatörlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonları desteklemek, sonraki mediatör salınımını önlemek.

Esaslar: vital bulguların süratle değerlendirilmesi, ilaçların zamanında uygulanması, tedavinin hastaya özelleştirilmesi, öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması, tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması.

İlk değerlendirme ve pozisyon:

Solunum yolları, şuur durumu, kan basıncı ve nabız, modifiye trendelenburg.

Adrenalin:

İlk uygulanması gereken ilaçtır; vakit kaybetmeden, tereddüt etmeden, doğru dozda ve doğru uygulama yolu ile verilmelidir. Erişkin hastada: 0.3-0.5 mg, çocuk hastada: 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas içi (İM) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basıncı ve nabız kontrolü yapılır,10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrarlanır. Ciddi hipotansiyon ve şok var ise; damar içi (İV) yapılır, öncelikle dilüsyon yapılır, 1:10.000 ’lik adrenalin hazırlanır (10 kat sulandır), 1-3 ml çok yavaş İV 5 dk içinde yapılır. İV bolus uygulama yetersiz ise; İV sürekli infüzyon yapılır, kardiyak monitörizasyon ile yapılır, 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz – 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alınmış ise; enjeksiyon bölgesine, absorbsiyonun yavaşlatılması için yapılır; erişkin hastada 0.3-0.5 mg, çocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir.

Damar yolu açılamıyor ise: Sublingual; SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı, İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne yapılır. Endotrakeal tüp içine; karina bölgesinin hemen üzerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yapılır.

Oksijen: Solunum güçlüğü ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir.

Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yapılır, her 3-5 dakikada bir gevşetilir, 30 dakika süreyle yapılır.

H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik düzelme sağlarlar. İV uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erişkin hastada: 10 mg, çocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar.

H2 antihistaminikler: Ürtikerin yoğun olduğu olgularda verilebilir. Tedaviye katkısı konusunda görüş birliği yoktur. Ranitidin (H2); >14 yaştakilere 1 mg/kg, İV olarak 20 ml SF, en az 5 dk içinde verilir.

Anafilakside Volüm Kaybı:

IV sıvı replasmanı: Sistolik kan basıncı; Erişkin hastada: > 100 mmHg, çocuk hastada: > 50 mmHg olması amacıyla yapılır. Kısa sürede yüksek volümde, kolloid ya da kristalloid sıvı verilir. Önemli olan infüzyonun uygulanma hızıdır. Erişkin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml SF ya da RL, 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika içinde (AKB kontrolü ile) verilmelidir. Çocuk hastada: 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi, idame 1/3 miks mayi ile yapılmalıdır. 1/2 miks mayi: 1 kısım SF + 1 kısım %5 dekstroz. 1/3 miks mayi: 1 kısım SF + 2 kısım %5 dekstroz. Genellikle 3000 ml/m2/gün yeterlidir. Bazen günlük toplam mayi miktarı daha yüksektir; yoğun bakım şartlarında, kardiyovasküler monitörizasyonda.

Kortikosteroid:

Akut dönemde tedaviye katkısı yoktur. Ağır anafilaksilerde, kortikosteroid tedavisi altında olan hastalarda, geç faz reaksiyonları önlemede,bifazik yada multifazik anafilaktik atakları önlemede verilir. Metilprednizolon: erişkin hastada: 0.5-1 mg/kg İV, çocuk hastada:1 mg/kg verilir. Hafif olgularda oral prednizolon verilebilir. Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar edilmelidir.

Adrenalin uygulanmış olmasına rağmen bronkospazm devam ediyorsa:

Beta-2 agonist verilir. Salbutamol nebül 2.5 mg verilir. Sürekli nebülizasyon ya da 4 saatte bir 1 nebül verilir.

Adrenalin ve sıvı replasmanına rağmen kan basıncı yükselmiyorsa:

Vazopressör tedavi verilir. Dopamine ampul: 400 mg/500 mL %5 dekstroz, 2-20 μg kg/dk verilir. Refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomların nüksetmesi durumunda antikolinerjik verilir. Atropin ampul: 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg İM ya da SC, toplam doz 2 mg verilmelidir.

Pozitif inotropik ve kronotropik:

Glukagon: İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız (beta reseptörleri bypass ederek doğrudan adenil siklaz aktivasyonu). 1-5 mg İV bolus, 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) yapılabilir. Kardiyotonik etkisi; 1-5 dakika içinde başlar, 5-15 dakikada maksimum olur. Yan etkileri; bulantı ve kusmadır. Tüm tedavilere rağmen düzelmiyorsa yoğun bakım yapılmalıdır. Kardiyopulmoner resüssitasyon ve ileri destek tedaviler yapılır.

Takip süresi:

Hafif reaksiyonlarda; 2 saat gözlem yapılmalıdır. Ağır anafilaksilerde; hospitalizasyon, bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar, en az 24 saat yapılmalıdır. Hasta taburcu edilirken; 5-7 gün süreyle oral antihistamin, gerekiyorsa oral kortikosteroid verilmelidir.

Hastane dışı anafilaksilerde hastanın kendi kendini tedavisi:

Hastaların, yakınlarının ve öğretmenlerinin acil tedaviler hakkında bilgilendirilmeleridir. Acil tedavide kullanılacak ilaçları taşımaları söylenir.

Adrenalin otoenjektörü (EpiPen): solunum yetmezliği ve hipotansiyonla seyreden ağır ataklarda kullanılır. Erişkin hastada: Epi-Pen 0.3 ml, çocuk hastada: Epi-Pen Junior 0.15 ml kullanılır.

Genel önlemler: tanıtım kartları veya bilezikleri taşımalılardır.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör