Alt GİS kanamaları tanı ve tedavisi

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları (GİS); Treitz ligamanının altından kaynaklanan kanamalardır. Sıklık; yılda 20/100.000 dir ve yaşla artar. Alt GİS kanamalarının % 85’i kolondan, % 10’u Üst GİS’den, % 5’i ince barsaklardan kaynaklanır. Mortalitesi % 4-21 arasında değişir. Kanamalar hastaların % 25’inde tekrarlayabilir.

Alt GİS kanamalarında etyoloji:
1-Kolon (%85): Divertiküller %4-48. Kanser, polip %7-33. İBH %2-16. Hemoroidal hastalık %1-10. İskemik kolit %3-9. Radyasyon koliti %4-7. Anjiodisplazi %2-12.

2-İnce barsak (%5): Meckel divertikülü %30. Tümörler %5-15.

Bebek ve çocuklarda: En sık nedenler Meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir. Hemoroid ve anal fissürlerde görülür.

Adölesan çağında: En sık neden Meckel divertikülüdür. Sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir.

60 yaş altı erişkinde: En sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdir. En sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir.

60 yaş üstü erişkinde: En sık neden vasküler ektazilerdir. Sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir.

Semptom ve bulgular:
Hematoçezya % 90, melena % 19, abdominal ağrı % 12, senkop % 10, halsizlik % 14, ortostatik hipotansiyon % 30.

Alt GİS kanama nedenlerine kısa bakış:
1 – Kolonun divertiküler hastalığı: Alt GİS kanamalarının % 40’nı oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar. % 80-90 kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90’nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim.

2 – A-V malformasyonlar-anjodisplaziler: Kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Divertiküllü hastaların ancak %15’i kanar. Kanamaların % 80-90’nı kendiliğinden durur. Kanama, hastaların %85’inde tekrarlayabilir.

3 – Neoplaziler: Kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir.

4 – İnflamatuar barsak hastalığı: Crohn ve Ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı %1-6 dır. Crohn’da ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir. Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülmelidir.

Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım:
Ayrıntılı anamnez alınmalı, dikkatli fizik muayene yapılmalı. Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti hematoşezidir, 300 ml kan çekumda bekler ve sindirilirse melena da görülebilir. Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS kanamasını ekarte etmektir; NG takılır ve rektal muayene mutlaka yapılır. Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz önünde tutularak yapılır (kolonoskopi, anjiografi, sintigrafi gibi).

Alt GİS kanamalarının şiddeti: İlk 24 saat içerisinde belirlenmelidir. Üç gruba ayrılır. 1. Minör kontrollü kanama; transfüzyon gerektirmeyen kanama. 2. Majör kontrollü kanama; transfüzyonla hemodinamik stabilite sağlanan kanama. 3. Majör veya kontrol altına alınamayan masif kanama; 24 saatte 4-5 ünite kan transfüzyonuna rağmen durmayan kanama.

Kanama yerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler:
1 – Proktoskopi & Kolonoskopi: Hematoşezili hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1-6 dır.) Masif alt GİS kanamalarında (3.Grup) başarı oranı % 20-76 arasındadır. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar.

2 – Sintigrafi: Hızı 0,1 ml/dak. olan kanamaları gösterebilir. İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. Hassasiyeti % 80-98 dir. Yanlış pozitif oranı % 0-48 arasıdır. Noninvaziv bir yöntemdir.

3 – Anjiografi: Hızı 0,5 ml/dak.’dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; Klinik başarı % 86-91 dir. Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. Komplikasyon oranı % 2 dir.

4 – Kapsül endoskopi: Akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. Başarı oranı %55-66 dır. Kanayan odak belirlenince puch-endoskopi ile koterize edilebilir.

5 – Puch & Sonda enteroskopi: Puch Enteroskopi; proksimal jejunum transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir.Sonda Enteroskopi; ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler. İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolü yapılabilir.

Alt GİS kanamalarında acil cerrahi:
Endikasyonlar:1-İlk resüsitasyonda 1500 ml. den fazla kan transfüzyonuna rağmen kanamanın devam etmesi. 2-24 saat içinde 4-5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi. 3-72 saat boyunca durmayan kanama. 4-1 hafta içinde tekrarlayan belirgim kanama.

Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak reseksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir. Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57’ye çıkmaktadır.

Ameliyat öncesi ve/veya sırasında kanama yeri belli olan alt GİS kanamalarında cerrahi girişim: Öncelikle kanın olmadığı barsak anslarından faydalanılır. İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır. Transanal veya transoral intraoperatif endoskopiden faydalanılabilir ve başarı oranı % 70-100 dür. Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klampaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir. Kolonoskopi ile yeri belli olan kanama odağı durdurulamamışsa sınırlı ince barsak veya kolon rezeksiyonu yapılabilir. Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir.

Ameliyat sırasında kanama yeri belli olmayan alt GİS kanamalarında cerrahi yaklaşım: Alt GİS kanamalarında % 80-85 oranında kanama kolon kaynaklı olduğundan “Total veya Subtotal Kolektomi” yapılmalıdır. Barsak devamlılığı ileostomi + distal rektosigmoid müköz fistül veya ileoproktostomi ile sağlanır.

Sonuç: Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu “Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi” gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör