Travma dışı nedenlerle ortaya çıkan, başlangıcı yeni olan, karın ağrısı yakınmasının ön planda olduğu, acil tedavi gerektirebilecek hastalık tablolarının genel adıdır. Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirti ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü “AKUT KARIN “ başlığı altında incelenmelidir. Akut karın tablosu meydana getiren cerrahi patolojiler, medikal patolojiler ve karın dışı patolojiler vardır. Akut karın terimi acil cerrahi girişimle aynı anlamda kullanılmaktadır. Diğer gruplara giren hastalıklar akut karını taklit eden hastalıklar olarak adlandırılır.
Travma dışı nedenlerle ortaya çıkan, başlangıcı yeni olan, karın ağrısı yakınmasının ön planda olduğu, acil tedavi gerektirebilecek hastalık tablolarının genel adıdır. Ani başlayan Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar:
Cerrahi patolojiler: Akut apandisit, kolesistit, PÜ perforasyonu, akut mekanik barsak tıkanıklığı, boğulmuş fıtıklar, ince-kalın barsak perforasyonu, meckel divertikülü, nekrotizan pankreatit, anevrizma rüptürleri, dış gebelik rüptürü, over kist ve tümör rüptürü, mezenter A.ve V.tıkanıklığı.
Karın ağrısının nedenleri ve türleri: Nasıl geçer, ne yapmalı?
Medikal Patolojiler: Akut gastrit, akut ülser hecmesi, gastroenterit, akut hepatit, Budd-Chiari sendromu, biliyer ve renal kolik, üriner enfeksiyonlar, ailevi akdeniz ateşi, primer peritoınit, TBC peritoniti, addison krizi, pelvik peritonit, üremi, dismenore, endometriozis, mittel schmerz, akut lösemi, kurşun zehirlenmesi, SLE.
Endokrin ve metabolik: Diabetik ketoasidoz, üremi, ailesel akdeniz ateşi. Kardiak; Mİ, perikardit. Pulmoner; pnömoni, AC infarktüsü. Hematoloji; orak hücreli anemi, lösemi. Gİ; hepatit, gastroenterit.
Karın dışı patolojiler: Bazal pnömoni, plörezi, spontan pnömotoraks, Mİ, ampiyem, perikardit, AC infarktüsü, testis torsiyonu, kaburga kırıkları.
Hekimin görevi: Hastalığın hangi gruba girdiğini belirlemektir. Cerahi patoloji tıbbi ya da karın dışı patoloji gibi ele alınırsa GEÇEN her AN hastada mortalite ve morbiditeyi artırır. Teknolojik gelişmelerdeki ilerlemelere rağmen hiçbir laboratuar ve görüntüleme yöntemi bu hastalarda hala iyi bir klinisyenin geniş anamnez ve detaylı fizik muayenesinin yerini alamamaktadır.
Anamnez
Anamnez alırken hekimin kulağı bir taraftan hastayı dinlerken diğer taraftan da gözleri ile hastayı büyük dikkatle takip etmelidir. Ustaca alınan bir anamnez hekimi yarı yarıya tanıya yaklaştırır. Hastaya sorulması gereken soruyu sorun. Anlayabileceği ve cevaplayabileciği soruları sorun. En sık görülen hastalıkları düşünün . Bunları elimine ettikten sonra ender hastalıkları düşünün. Geçirilmiş hastalıklar, kaza, ameliyat, gelmeden önce analjezik alıp almadığı.
Septomlar
Karın ağrısı, bulantı, kusma, gaz, gaita çıkaramama. Ağrının algılanması; visseral ağrı, somatik ağrı, vuran ağrı.
Visseral ağrı: Künt ve iyi lokalize edilemeyen ağrıdır.Hasta ağrıyı ağrıya neden olan organın bulunduğu bölgede değil, embiryoda köken aldığı organın bulunduğu dermatom seğmentinde hisseder. İnflamasyon,iskemi,ve distansiyon ,çekilme,basınç değişiklikleri tarafından başlatılır. İntra abdominal hastalığa işaret edersede cerrahi müdahale ihtiyacı zorunlu değildir. Ön barsaktan (foregut) gelişen organlardan kaynaklanan ağrı (mide, duodenum 1-2 kıtalar, biliyer sistem, pankreas, karaciğer) epigastriumda hissedilir. Orta barsaktan (midgut) gelişenler (duodenum 3. ve 4. kıtalar, ince barsaklar, çıkan kolon, apandix) göbek çevresinde hissedilir. Son barsaktan (hidgut) gelişenler (transvers, inen ve sigmoid, rektum) hipogastriumda hissedilir. Visseral ağrının yerleşimi karın orta hattadır. Çünkü visseral innervasyon iki taraflıdır. Visseral ağrılar talamusta yorumlanır.
Paryetal (somatik) ağrı: Keskin şiddetli ve iyi lokalize edilebilen ağrıdır. İnflamatuar olayın paryetal peritonun irritasyonuyla başlatılır (örn: perfore PÜ den kimyasal peritonit, akut apandisitten bakteriyel peritonit). Peritonitin fizik muayene bulguları ile birliktedir. Sıklıkla cerrahi müdahale gerekir. Kortekste yorumlandığı için çok iyi lokalize edilir. Altta yatan patolojiyi belirlemede son derece önemlidir.
Yansıyan ağrı: Yayılan ağrı derin organlardan kaynaklanır fakat tanımlanan bölgede yüzeyeldir. Spinal korddaki santral nöral yollarda somatik ve visseral sinirlerin müşterek bulunmasından ileri gelir. Örn; safra yolları sağ omuza, subfrenik apse gibi herhangi bir diyafragma irritasyon ağrısı o taraf omuza yayılır
Ağrının başlama zamanı ve süresi
Ağrının aniden başlaması perforasyon veya rüptür (peptik ülser delinmesi, abdominal aort anevrizma rüptürü).
Hızla başlayıp dakikalar içinde artan ağrı; kolik sendromlar (biliyer, üreter koliği, ince barsak tıkanıklığı), inflamatuar olaylar (akut apandisit, pankreatit, divertikülit), iskemik olaylar (miyokard iskemisi, strangüle barsak tıkanıklığı, volvulus).
Azar azar başlayıp saatler geçtikçe artan ağrı: inflamatuar olaylar (apandisit, kolesistit), tıkanma olayları (strangüle olmayan barsak tıkanması, idrar retansiyonu), diğer mekanik olaylar (ektopik gebelik, tümör penetrasyonu, perforasyonu).
Ağrının karakteri
Kolik ağrı; şiddetli ve kesin ağrı, mekanik tıkanmaya karşı oluşan düz kasların peristaltizm artışına sekonderdir (ince barsak tıkanması), istisnası biliyer koliktir ağrı devamlı olma eyilimindedir.
Kesin, şiddetli, kalıcı, zaman geçtikçe şiddeti artan ağrı; infeksiyöz ve inflamatuar olayları düşündürür (örn. akut apandisit).
Ağrının lokalizasyonu
Spesifik organların inflamasyonu sonucu oluşan ağrı; sağ üst kadran ağrısı akut kolesistit nedeniyledir.
Ağrının yayılma özelliği; örn. renal kolik ağrısı hastanın yan veya sırtından başlayabilir ve aynı taraf kasığa yayılabilir.
Ağrıya eşlik eden semptomlar
Bulantı ve kusma; ağrının başlangıcından sonra görülen kusma akut apandisiti, başlangıcından önce görülen kusma gastroenteriti düşündürür, sayısı ve karekteri de önemlidir.
Ateş; inflamatuar veya infeksiyöz olayı veya her ikisini düşündürür.
İştahsızlık; akut peritonitli hastaların büyük çoğunluğunda vardır.
Kadınlarda menstrual öykü
Pelvikinflamatuar hastalık; sıklıkla siklusun erken döneminde ve vaginal akıntıyla birlikta olabilir.
Ektopik gebelik; amenore ile birlikte alt karın ağrısı eşlik ediyorsa düşündürür.
Over kist rüptürü; adetin başlangıcında akut alt karın ağrısı sebebi olabilir. Ayda bir görülen karın ağrısı endometriozisi düşündürür.
Tıbbi öykü
Geçirilmiş karın ameliyatı; kolik şeklinde karın ağrısı olan bir hastada yapışıklıklara bağlı bir barsak tıkanmasını düşündürür. Periferik damar hastalığı veya koroner arter hastalığı öyküsü ve karın ağrısı oalan hastalarda mezenter iskemisini düşündürür. Kanser öyküsü olan hastalarda kanser rekürrenslerine bağlı barsak tıkanmasını düşündürür. Majör tıbbi problemleri acil cerrahi girişim gerekli hastalarda tanımlamak gerekir.
İlaçlar
NSAİİ; aspirin, ibuprofen gibi ilaçlar PÜ kanama ve perforasyon riski.
Kortikosteroidler; ateş ve peritoneal irritasyon gibi inflamasyonun klasik belirtilerini maskeleyebilir.
Antibiyotikler; peritonitli hastalarda azalmış ağrı, diare ve karın ağrısı olan hastalarda psödomembranöz enterokolit gelişebilir.
Organ sistemlerinin incelenmesi
Karın ağrısının çeşitli karın dışı sebeplerinin ekarte edilmesi için kesinlikle yapılmalıdır. Şüpheli epigastrik semptomları olan diabetik hastalarda myokard infarktüsü mutlaka ekarte edilmelidir.Sağ alt lob pnömonisi öksürük ve ateşle birlikte sağ üst kadran ağrısı olarak kendini gösterebilir.
Fizik muayene
Genel durum değerlendirmesi, distansiyon, rebound, defans, distansiyon, rektal ve vaginal muayene.
Genel durum değerlendirilmesi: Diffüz peritonitli hastalar ağır hasta görünümünde ve dizlerini göğüslerine çekmiş şekilde yanlarına yatma eğilimindedir. Aort anevrizma rüptür ağrısı olan hastalar huzursuzdur ve rahat pozisyon bulamaz. Uyuklama ve bitkinlik görülen hastalar septik olabilir. Üreter koliği olanlar acı içinde kıvranır,muayene sırasında sallanarak dolaşırlar.
Vital bulgular: Hastanın genel durumunun önemli bir göstergesidir. Ateş; inflamasyon veya infeksiyon varlığını düşündürür, 39 C üstü ateş apse, kolanjit veya pnömoniyi düşündürür. Hipotansiyon ve taşikardi hipovolemi veya sepsise işaret edebilir.
Karın muayenesi
İnspeksiyon; hastanın karnı, distansiyon, cerrahi skarlar, şişlikler, eritem alanları.
Oskültasyon; yüksek frekanslı, çınlayan barsak sesleri tıkanmayı, olmayışı diffüz peritonite bağlı ileusu açıklıyabilir.
Perküsyon; timpanik sesler barsak tıkanmasındaki genişlemiş barsakları, sıvının dalgalanması asidi açıklayabilir, periton irritasyonunun ve lokalize hassasiyetin tespitinde faydalıdır.
Palpasyon; yatar pozisyonda, dizler bükük olmalıdır (ağrı azalır). Muayeneye ağrılı bölgeden uzaktan başlanır. Defans gösteren ve hassas bölgelere önem verilir (geritepme hassaiyeti-rebound-tendernes) peritonitin çok güvenilir bir bulgusu değildir. İstemsiz defans varlığı lokalize veya yaygın peritonitin tespitinde daha faydalı bulgudur. Fizik muayene bulgularına orantılı uymayan ağrı mezenter iskemisini düşündürür. Fıtıkların tam araştırılması. Palpe edilen her kitleye önem verilir.
Rektal muayene
Karın ağrısı olan bütün hastalarda rutin olarak yapılmalıdır. Hassasiyet veya pelvis sağ yan duvarında kitle bazen apandisitte görülür. Rektumda kitle kanser tıkanmasını tanımlayabilir. Gaitada gizli kan peptik ülserden olan GİS kanamasını gösterebilir.
Pelvik muayene
Alt karın ağrısı olan doğurganlık çağındaki bütün kadınlarda mutlaka yapılmalıdır. Servikal akıntı ve serviksin durumuna özen gösterilmelidir. Bimanuel muayene; servikal hassasiyet, adneksiyel hassasiyet ve adneksiyal kitlelerin tespiti için yapılmalıdır.
Özel fizik muayene bulguları
Murphy bulgusu; sağ üst kadranın palpasyonunda inspirasyon durması.
Rovsing bulgusu; akut apandisitte. Sol alt kadranın derin palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı duyulması.
İleopsoas bulgusu; retroperitoneal appandisitte gözlenir. Diz fleksiyonda, uyluk hiper ekstansiyonda sol yana yatmalı) sağ yanında ağrı duyması.
Obturatuar bulgusu; internal obturatuar kasa komşu inflamasyon nedeni iledir. Sırt üstü yatan hastanın kalçası içe dışa rotasyonu (diz ve kalça fleksiyonda iken) suprapubik ağrı olması.
Laboratuvar
1. Basamak tetkikler: Tam kan sayımı, idrar tetkiki, direkt karın grafisi, akciğer grafisi, EKG.
Tam kan sayımı; WBC – Beyaz kan hücrelerinde yükselme infeksiyon varlığını gösterebilir, periferik yaymada immatür formlara doğru sola kayma inflamatuar kaynağının varlığını gösterebilir, HTC yükselme dehidratasyon nedeniyle volüm konsantrasyonuna bağlı olabilir, düşük HTC gizli kan kaybı nedeniyle olabilir.
Elektrolitler: Hastaların genel durumu hakkında bilgi verebilir. Hipokalemik, hipokloremik metabolik alkaloz uzun süre kusması olan ve şiddetli volüm kaybı olan hastalarda görülür. Kan üre ve nitrojen yüksekliği kan volümü kaybını gösterir.
2. Basamak tetkikler: KCFT, BFT, amilaz, HCG, kontraslı tetkikler, karın ultrasonografisi.
KCFT: Transaminazlar; normalin iki katından az, AF ve total BL hafif yükselmesi akut kolesistitte bazen görülür. Orta derece yükselmesi 3 kat dan fazla, koledok taşı nedeniyledir. Transaminazların yükselmesi AF ve BL yükselmesinden önce olur. Belirgin yükselmesi (1000 IÜ/dl fazla) hepatit düşündürmelidir.
Pankreas enzimleri (lipaz, amilaz): Pankreatit düşünülüyorsa istenmelidir. Orta derce hiper amilazemi barsak tıkanmasını gösterir. Lipaz ın yükselmesi pankreas harabiyetini gösterir.
İdrar: İdrarın mikroskopik incelenmesi karın ağrısının ürolojik nedenlerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Bakteriüri, piyüri ve pozitif lökoşit esteraz ÜSE düşündürür. Hematüri; idrar yollarında taş ve tm.
HCG: Doğurganlık çağındaki kadınlardan istenmelidir. 4000 iü den az dış gebelikte görülür. 4000 iü den fazla intra üterin gebeliğe işaret eder (USG ile bu gebelik görülmelidir).
3. Basamak tetkikler: BT, anjiografi, ERCP. Seçici olunmalıdır. Direkt batın grafileri; sırt üstü veya dik. Serbest hava. Dik duramıyorsa sol yan (organ perforasyonlarının %20 sinde serbest hava tespit edilmeyebilir). Barsak gazı; hava sıvı seviyeleri, dilatasyon. İnce barsak tıkanmaları; İB dilatasyonu, hava-sıvı seviyeleri, tıkanma distalinda ve kolonda gaz artar. Nöbetçi ans; tek, genişlemiş barsak parçası, inflame organa komşu barsak ansında görülebilir (akut pankreatitte).
Kalsifikasyonlar: ÜS taşlarının %90, SK taşlarının %15 i kalsifiyedir düz filimde görülür. Karın sağ alt kadranda fekalit bazen akut apandisiti düşündürebilir. Aort duvarında kalsifikasyon abdominal aort anevrizmasını düşündürebilir. Portal veya mezenterik sistemde gaz, GİS duvar içi gaz veya safra yollarında gaz kötü durumlara işarettir.
BT: tam bir anamnez alınamıyorsa, karın ağrısı, lökositoz ve muayene bulguları şüphe veren hastalarda (periton irritasyonu kesin olmayan), kronik bir hastalığı olan hastada akut karın ağrısı olursa (crohn gibi), retroperitoneal yapıların değerlendirilmesi :aort anevrizmasında sızıntı şüphesi, karın içi malignite öyküsü varsa yapılır.
Sintigrafi: Biliyer radyofarmasotikler; taşsız kolesistitte değerlidir. Radyoizotopla işaretlenmiş lökosit ve eritrosit sintigrafileri; kanama ve inflamasyon bölgelerini görüntülenmesinde yayarlıdır. Teknesyum 99m perteknetat; meckel divertikülünün tespitinde. Ektopik mide mukozasında konsantre edilir.
Sintigrafi nedir, ne işe yarar? Nasıl çekilir, zararları nelerdir?
İnvaziv radyolojik teknikler
Şüpheli mezenter arter tıkanmasının anjiografik tanısı için ve akut gastrointestinal kanamanın tanı ve tedavisi için kullanılır.
Akut karın ağrısının ayrıcı tanısı
Üst karın; PÜ perforasyonu, akut kolesistit, akut pankreatit.
Alt ve orta karın; akut apandisit, akut divertikülit, barsak tıkanması, mezenter iskemisi, abdominal aort anevrizması rüptürü.
Diğer sebepler; jinekolojik ve obstetrik (pelvik inflamatuar hastalıklar, ektopik gebelik, over kist rüptürü), ürolojik (nefrolithiasis, pyelonefrit veya sistit), cerrahi olmayan nedenler (MI, gastroenterit, pnömoni).
Akut karın olarak kendini gösteren spesifik hastalıklar
Peptik ülser perforasyonu: Duodenum ülserleri daha sıktır, NSAE ilaçların kronik kullanımı, PÜ hastalığı ile uyumlu anamnez verir, tipik semptom ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı, düz filmlerde intraperitoneal serbest hava. Tedavi; İV sıvı replasmanı, antibiyotik, acil cerrahi eksplorasyon.
Akut kolesistit: Biliyer kolik anamnezi (yağlı yemek sonrası epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı). Tipik semptomlar; epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı, yemekten 4-6 saat sonra kusma. Muayene; sağ üst kadran ağrısı, Murphy (+) ve ateş. Labr. Muayenesi; lökositoz (sola kayma), KCFT hafif yükselme. Radyolojik tetkikler; USG, sintigrafi.
Akut pankreatit: Nedenleri; alkol (en sık), safra taşı, ilaçlar, hipertrigliseridemi. Tipik olarak sırtına yayılan şiddetli epigastrik ağrı. Muayene, atağın şiddetine bağlı taşikardi, ateş, hipotansiyon, epigastrik hassasiyet. Şiddeti Ranson kriterlerine göre belirlenebilir. Labr. Muayenesi; amilaz, lipaz, serum transaminazları yükselmesi. Düz film; sentinel lup, pankreatik kalsifikasyonlar. İV kontraslı BT; pankreatik nekroz, sıvı koleksiyonunu gösteririr.
Akut apandisit: Klasik belirtisi 24-48 saatte sağ alt kadrana kayan periumblikal ağrı. Yandaş semptomlar; bulantı, iştahsızlık, düşük derecede ateş. Muayenede; fokal peritonit bulguları ile sağ alt kadran hassasiyeti, psoas, obturatuar veya rovsing bulgularının varlığı. Rektal hassasiyet veya kitle. Laboratuar bulguları; özellikle lökositoz ve sola kayma. Radyolojik tetkikler nadiren endikedir (çok genç ve yaşlı), USG ve BT.
İnce barsak tıkanması: En sık bridlerdir. Herni, kanser, invaginasyon ve volvulus diğer semptomlardır. Genellikle ağrısız dönemlerin oladuğu keskin kramp şeklinde peri umblikal ağrılardır. Bulantı ve kusma yandaş semptomlardır. Muayenede karında distansiyon, tiz ve çınlama şeklinde barsak sesi, karın hassassiyeti. Direkt karın grafisinde dilate barsak lupları, hava-sıvı seviyeleri, kolonda gaz artımı.
Kalın barsak tıkanması: Kanser, divertikülit, volvulus veya fekalit. Semptomlar; konstipasyon, distansiyon, karın ağrısı.Direkt grafide kolon distansiyonu. Perforsyon riski çekum çapı 12-13 cm’i aştığında artar.
Mezenter iskemisi: Etyoloji; SMA trombozisi veya emboliye bağlı tıkanması (atrial fibrilasyon). Belirtiler; bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ani başlayan şiddetli ve devamlı karın ağrısı. Muayenede fizik bulgularla orantılı olmayan karın bulgusu. Laboratuar; lökositoz ve asidoz (laktat birikmesine bağlı). Anjiografi tanıyı doğrulayabilir, peritonit varsa endike değildir.
Cerrahi seçenekler
Eksploratris laparotomi: şüpheli veya tanı konulmuş,cerrahi olarak tedavi edilebilir hastalığı olanlarda zorunludur, diffüz peritonit, barsak tıkanması (akut, yüksek seviyeli), iskemik veya nekrotik barsak.
Laparoskopi: hem tanı hem tedavi aracı olabilir, apandisit şüphesi, kritik hastalığı olan şüpheli hastalarda negatif laparotomiyi azaltmak için.
Sonuçlar
Akut karın bir çok hastalığı kapsayan geniş bir tablodur. Akut karın şüphesi olan hastalar cerrahla beraber izlenmelidir. Karar verilemeyen olgularda en iyi yöntemlerden biri hastanın yatırılması ve 4 aralıklarla FM nin tekrarlanmasıdır. Preoperatif değerlendirmeden amaçlanan ameliyat gerektiren bir hastalık olup olmadığının anlaşılmasıdır. Preoperatif değerlendirmelerde şüpheli olgularda BT kullanılabilir. Akut karın tanısında hikaye ve fizik muayene yeterlidir. Laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri şüpheli olgularda ve ayırıcı tanıda yardımcıdır. Akut karın ağrısının tanı ve tedavisinin hızla yapılmasının hayat kurtarıcı olabileceği ve tanı için anamnez ve fizik muayenenin önemi tartışılmaz.
YAZIYI PAYLAŞ
Yazar Hakkında
Dr. Enes Başak
Aile Hekimliği
Akut apandisit tanı ve tedavisi
Apandisit nedir? Apandis hangi taraftadır? Belirtileri ve tedavisi
Karın ağrısı neden olur? Ne iyi gelir? Doğal tedaviler
Karın ağrısının nedenleri ve türleri: Nasıl geçer, ne yapmalı?
YORUMUNUZ VAR MI?