Akut böbrek hasarı tanı ve tedavisi

Akut böbrek hasarı, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur.
Akut böbrek hasarında (ABH) glomerüler filtrasyon saatlerce ya da günlerce azalarak asit-baz ve sıvı-sodyum dengesinin bozulmasına ve nitrojen metabolizmasının son ürünleri birikimine yol açar. Bu bozulma yüzünden serum kreatinin konsantrasyonu temel seviyeden % 150–200 artar ve idrar sekresyonu genellikle azalır. Tüm ağır hastalarda idrar çıkışı olası ABH’nın erken tanısı için izlenmelidir. İdrar akışı oranının 30 ml/s’den az olması (400 ml/24 s’ten az, oligüri) yaygındır, ama normal idrar çıkışı ABH’nı devre dışı bırakmaz.

ABH, idrar akış hızı serum kreatinin konsantrasyonunda önemli bir artış olmadan önce azalsa da bitse de tanınmalıdır. İdrar akışı tüm ağır hastalarda izlenmelidir.

Akut böbrek hasarı nedenleri 

• prerenal: azalan böbrek kan akımı
• renal: renal parankim bir nedenden dolayı hasar görmüştür.
• postrenal: üriner sistem obstrüksiyonu.
• Pre- ve postrenal nedenler tıbbi öykü incelemesi ve klinik muayene ile ayırt edilir.
• Hipovolemi, oligürinin en sık nedenidir ve sıvı idaresi ile düzeltilebilir. İleus, yani litrelerce sıvının bağırsakta birikmesi, sıvı replasmanı gerektiren yaygın bir rahatsızlıktır.
• Hipovolemi olmadan idrar üretiminin akut kesilmesi genellikle üriner sistem obstrüksiyonu ile oluşur.
• Hiç bir postrenal veya ön neden tespit edilmezse, renal bir neden üzerinde durulmalıdır.
• Mümkün olduğunda, böbrek fonksiyonun önceden normal olup olmadığını bulmaya çalışınız. Proteinüri geçmişi ihtimali var mı (örn, arka planda kronik bir böbrek hastalığı ihtimali var mı)?

Akut böbrek hasarı tanısal ipuçları

İdrar üretimi kesilmesiyle üretral obstrüksiyon, palpasyon ve perküsyon genellikle şişmiş bir mesane ortaya çıkarır. Prostat hipertrofisi veya malignite düşünülmelidir. Rektum yoluna dokunarak prostatı muayene etmeyi unutmayınız. Hipovoleminin neden olduğu anüride kan basıncı genellikle düşük, uzuvlar soğuk ve periferik damarlardaki dolgu zayıftır. Yüksek kan basıncı, içsel renal hastalığı akla getirebilir.

Makroskopik hematüri idrara koyu renk verir. Rabdomiyoliz 1koyu renkli idrar, kan için olumlu bir çubuk testi ve katı madde eritrositlerin yokluğu kombinasyonuyla akla gelir. Bu tanı, alkolikler ve bilinçleri tamamen açık olmayan (“genel sağlık durumu kötü haldeyken bulunan”) hastaları tedavi ederken akılda tutulmalıdır.

Ateş, enfeksiyonu (örn. sepsis, piyelonefrit, epidemik nefropati) düşündürmektedir.
Böbrek yetmezliğinin belirgin nedeni hipovolemi veya idrar yolu tıkanıklığı değilse, ilaç veya toksik ajanların katılımı her zaman dikkate alınmalıdır. Nefrotoksik ilaçların kullanımı oligürik olmayan akut böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilir.

Akut tübüler yaralanma veya interstisyel nefritin nedenleri:

• intravenöz kontrast madde (çok nadiren bu MRG kullanılır)
• nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAID)
• birçok antibiyotik (örn. penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, sülfonamidler)
• diüretikler
• etilen glikol.

Yaşlılarda, vasküler işlemler (anjiyoplasti, ameliyat) kolesterol embolisine neden olabilir.
Bu renal fonksiyonda azalma ve sistemik embolizasyon semptomlarıyla ortaya çıkar (livedo retikülaris, ekstremitelerin distal siyanozu)

Laboratuvar incelemeleri
İdrar örneği derhal analiz edilir.
İdrarda protein, kan ve parçalar böbrek hastalığı düşündürür.
Koyu idrar, kan gösteren bir çubuk testi ve katı madde eritrositlerin yokluğu miyoglobinüri veya rabdomiyolizi akla getirir.

Akut böbrek yetmezliği tanı ve tedavisi

Plazma elektrolitler (sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfat) ve kreatinin (ve mevcut olduğu zaman asit-baz dengesinin endeksleri) en kısa sürede tespit edilmelidir. Rabdomiyoliz şüphesi durumunda serum miyoglobin veya CK araştırılmalıdır. Hiperkalemi akut böbrek yetmezliğinin en ciddi komplikasyondur ve asidoz ile daha da kötüleşir. Eğer kreatinin konsantrasyonu beklenmedik bir şekilde artarsa derhal kontrol ediniz.

Üriner sistem ultrasonografisi
postrenal üriner sistem obstrüksiyonu nedeniyle hidronefroz
akut parankimal hastalığı ile ilişkili ödematöz böbrekler veya
altta yatan kronik böbrek yetmezliği varsa böbrekler (“kronik zeminde akut “) ortaya çıkarabilir.
EKG (hiperkalemi) ve göğüs röntgeni (tıkanıklık / ödem)
Böbrek biyopsisi genellikle şüpheli bir akut glomerulonefrit durumunda gereklidir (bol proteinüri, hematüri, alyuvar parçaları).

Böbrek tümörleri tanı ve tedavisi

Akut böbrek hasarı tedavisi

Kontrast madde kullanarak görüntüleme çalışmalarında profilaktik tedavi unutulmamalıdır. Azalmış böbrek fonksiyonu olan kişiler (glomerüler filtrasyon hızı < 60ml/min/1.73 m2, plazma kreatinin > 100 µmol/l) özellikle yaşlı ve diyabetik hastalar risk grubundadır. Yeterli sıvı tedavisi önemlidir: %0,9 veya %0,45 NaCl 1ml/kg/saat infüzyonu,muayeneden6-12 saat önce ve sonra. Acil durumlarda, muayene öncesi hızlı bir infüzyon olarak 500–1 000 ml % 0,9 NaCl ve sonrasında 12 saat için 1 ml/kg/saat uygulayınız. Sodyum bikarbonat ve asetilsistein uygulanması faydalı olabilir. Manyetik rezonans görüntülemede kullanılan kontrast ortamlar(genellikle) nefrotoksik değildir.

ADE inhibitörleri gibi nefrotoksik ilaçlar ve nonsteroid anti inflamatuar ilaçlardan renal fonksiyon akut şekilde başarısız olmaya başladığında kaçınılmalıdır. İdrara çıkması mümkün olan bir hastada kataeterize gerek yoktur. Şüphelenilen postrenal tıkanıklık durumunda kalıcı bir idrar sondası takılmış olmalıdır (veya eğer palpasyon şişmiş bir mesane ortaya koyar ya da kataeterizasyon başarısız olursa derhal perkütan sistostomi uygulanır). Bu şekilde, üretranın tıkanması teşhis ve tedavi edilir.
İdrar akışının saatlik ölçümüne başlanmalıdır.
Anüri durumunda kateter çıkarılmalıdır (enfeksiyon riski).

Eğer hastanın serin ekstremiteleri varsa, sistolik kan basıncı 90 mmHg altındaysa ve akciğer oskültasyonunda duyulabilir raller yoksa, izotonik (% 0,9) sodyum klorid 15 ml/kg/s ‘le infüzyona başlanmalıdır. Hipovolemi belirtileri rahatlayana ve idrar üretimi artana kadar infüzyona devam edilir. Olası hiperkalemiyi ve asidozu gözlemleyin ve 3gerekeni yapınız. Hasta gözlenmeli ve çok güçlü sıvı replasmanı ile pulmoner ödeme neden olmamaya dikkat edilmelidir.
Kolloid çözeltiler Bveya albumin önerilmez.

Böbrek hastalığı belirtileri nelerdir? İşte 10 temel işaret

Akut böbrek yetmezliği olan hastalar bir kural olarak hastanede tedavi edilmelidir.
Hasta sıvı infüzyonu başlatıldığında ve hastanın genel durumu taşınmasına izin verdiği takdirde hastaneye nakledilebilir. Akut böbrek yetmezliği tedavisinde ilaçların kullanılışlılığına dair ikna edici hiçbir kanıt yoktur. Intravenöz furosemidin artan dozları (2-10 mg / kg iv) hastanın hipovolemik olmadığı kontrol edildikten sonra test edilebilir. Büyük dozlar 15-20 dk süren bir infüzyon olarak verilmelidir. İdrar çıkışının artması durumunda, sabit infüzyon (10-40 mg / s) başlatılabilir. Furosemidin faydasına dair hiçbir kanıt yoktur Bve böbrek fonksiyonunu düzeltmez.

Şu durumlarda renal replasman tedavilerinin (diyaliz, sürekli filtrasyon) derhal başlatılmasını göz önünde bulundurunuz:

• ciddi aşırı hidrasyon
• hiperkalemi (plazmapotasyum > 6,5 mmol/l)
  metabolik asidoz (pH < 7,2; HCO3< 15 mmol/l)
• inatcı oligüri (12 saatte idrar çıkışı < 200 ml), veya serum üre tarafından
• elirlenen üremik toksinlerin belirgin tutulumu (> 35 mmol/l) ve kreatinin (> 500 mmol/l).

Kaynaklar: Solomon R, Werner C, Mann D, D’Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994 Nov 24;331(21):1416-20.
Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Bernstein SJ, Carlos RC. Meta-analysis: effectiveness of drugs for preventing contrast-induced nephropathy. Ann Intern Med 2008.

Böbrek yetmezliği nedir? Neden olur? Belirtileri ve tedavisi

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör